《伤寒论》中五苓散所主小便不利发病机理及本症特征探析

★ 王伶改 刘东洋 黄利兴（.江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 0006；.南昌医学院 南昌 0004；.江西中医药大学中医学院 南昌 0004）

本症即某一单独症象自身的现症特点，不同症象具有不同的本症特征，通过对本症的分析有助于鉴别该症的病因、病位、病机等本质要素。反之，可根据病因、病位、病机等辨证要素的不同推导某一症象的本症特征［1］。《伤寒论》中提及“小便不利”有30 余处，但具体本症特征并未言明，影响后世学者对经典的学习与掌握，也直接影响临床辨证论治。《伤寒论》五苓散条文中提到“小便不利”的有两条，其中第71 条指出：“太阳病……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”第156 条指出：“本以下之……痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”可知，“小便不利”为五苓散证主症之一，后世医家根据临床经验也认为五苓散是治疗小便异常的主要方剂，但对此两条中“小便不利”的本症特征尚未形成统一认识，究其原因，是对条文中五苓散所主病机尚有争议，故而，有必要追本溯源，探讨《伤寒论》中五苓散所主小便不利的发病机理，继而探析其本症特征，明确“小便不利”的概念内涵，以期对理解经典乃至指导临床略有裨益。

1 小便不利本症特征相关研究

综合古今医家及现代医学对小便的论述，健康成人小便日间3~5 次，夜间0~1 次，单次尿量200~400 mL，一昼夜总量约1 000~2 000 mL，正常人的尿液因含尿色素可呈淡黄色，清净而不浑浊［2］，排出顺畅无不适，即小便症象包括量、色、质、气味、排便次数及排便感等6 个方面特征，即为小便“本症特征”。“小便不利”为小便诸多异常症象之一，同样包含6 个方面的“本症特征”，即为小便不利的“本症特征”。

不少医家对《伤寒论》中“小便不利”做了相关研究，但本症描述认识不一，一直未有定论。刘渡舟《伤寒论辞典》中指出：“小便不利是指小便量少、排出不畅。”［3］朴恩希［4］则更强调排便感的异常，指出凡是小便排出困难，不能如常通利，或为频数、或为尿少，皆属“小便不利”。刘春兰等［5］认为仲师所言“小便不利”是沿用了《黄帝内经》中的含义，“小便不利”即为癃闭，并认为“癃指小便困难，点滴而下；闭指小便不通”。亦有不少医家根据对五苓散证病机的理解而分析“小便不利”的本症特征，如郑寿全认为五苓散所主病机中除水湿内蓄外，尚兼热邪，小便不利本症当见“短赤频数”，正如其在《伤寒恒论》所述“小便短数而渴，方是五苓的候”。万全则认为五苓散病机为表寒循经入腑，导致水湿凝滞，因此小便不利本症特征以小便艰涩难出为主，如《伤寒摘锦》中所言：“若发汗后，脉浮，小便不利，消渴者，责以汗出不彻，其邪随经入腑而为溺涩之症也，故用五苓散以利之。”

由上可知，历代医家对五苓散所主病机及“小便不利”本症特征并未形成统一认识，值得反复推敲。

2 五苓散所主小便不利发病机理

结合条文分析及太阳经生理病理特点，认为五苓散所主小便不利病机为太阳风寒未罢，同时水湿内蓄膀胱，导致经腑之气不相顺接，膀胱所存津液不能蒸腾气化而寒化为水，水湿内蓄阻滞气机，或兼轻微郁热，但水热未成结势。其病因中必有表寒之邪，核心病机为太阳经腑之气不相顺接，津液寒化为水，故方中必用桂枝，一为外散风寒，开宣玄府；二为通阳，化气以布津。理由如下。

2.1 足太阳经腑生理特点

足太阳经脉循行于头背腰脊等阳位，统摄营卫，外应皮毛而主一身之表，正如《灵枢·本脏》中所言：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。”太阳经阳气通过足太阳膀胱经输布于体表皮毛，并统摄营卫，具有顾护体表、温阳肌肤、调节腠理开合、布散津液之功。而膀胱为水府，贮藏津液，为气化之所，其气化所出浊者为尿液排出体外，清者随太阳经气布散，上至脏腑，外至体表皮毛，停而为津液，而后又在营卫功能作用下布散以濡养周身，在体表代谢后化为汗液排出体外。如此，足太阳膀胱经、腑相连，经气周而复始。故太阳经气调和，则太阳腑气通畅；反之，若太阳经气受阻，致经腑之气不相顺接，继而影响膀胱气化，津液凝聚而为水，即为膀胱蓄水证来路之一。此种蓄水证即为表气影响里气，经气影响腑气，故需解表祛邪、化气行水以布津，治疗上以五苓散为代表，《伤寒杂病论》中亦有小青龙汤及桂枝加黄芪汤为此治法。

此外，“太阳之上，寒气主之”，太阳经腑受邪，易从寒化。太阳经表受寒，邪气循经入腑，郁阻腑之阳气，内藏之津液无以气化则易寒化为水，水性为寒且郁阻于内，气化不出，因此可见小便量少难出、小腹胀满等症。

2.2 五苓散所主小便不利病机解析

《伤寒论》中，五苓散治疗小便异常见于第71 条及第156 条。通过对诸家注释研究发现，大多数医家认为此两条五苓散证病机包含水湿内蓄膀胱，但争议在于病因是否含有表证、是否兼有热邪，核心病机是否是水湿内蓄。结合文献及临床研究，文章认为此两条条文中五苓散所主小便不利病因中必有表寒，核心病机为太阳经腑之气不相顺接，水湿内停并非核心病机。

首先，《伤寒论》原文第71 条明确指出太阳经外受寒邪，经发汗后，若表邪解者，脉不当浮，今脉浮者为表邪减而未解，且见“小便不利，微热消渴者”，当与“五苓散主之”，可知此有表证，且根据太阳经生理特点，太阳经受寒，多从寒化，少有化热者，因此，此处表邪为表寒之邪。

此外，以方测证，原方用五苓散而非四苓汤治疗，可知五苓散成方之意并非下利膀胱，且方中以四苓汤加桂枝，而非薄荷、连翘、石膏、黄芩等清热，也非附子、乌药、仙灵脾、巴戟天等温肾助阳，可知五苓散证中当有表证，桂枝有解表散寒之功，因此病因中当有表寒未解。正如姚荷生所述：“此为太阳主证表里同病，水蓄膀胱表不解，若脉浮（汗出不彻或饮水过多）小便（却）不利，微热消渴（渴喜热饮或水入即吐）者，与五苓散主之。”且本方除用桂枝外，方后注“多饮暖水，汗出愈”，强调通过喝热水、发汗来宣透卫阳，机理与麻黄、桂枝、大小青龙发汗解表、宣通表里的机理一致，可知核心病机并非水湿内阻，而是外寒闭阻，表里之气不通，非解表无以散寒，非通阳无以布津，正如柯琴在《伤寒来苏集》中所说：“必藉桂枝之辛温，入心而化液；更仗暖水之多服，推陈而致新。斯水精四布而烦渴解，输精皮毛而汗自出，一汗而表里顿除，又大变乎，麻黄、桂枝、葛根、青龙等法也……五苓因水气不舒而设，是小发汗，不是生津液，是逐水气，不是利水道。”

2.3 病机或兼郁热，但水热未结

《伤寒论》原文第71 条及第156 条除小便不利外，都提到“口渴、微热、口燥”等症状，因此不少医家据此认为五苓散病机中兼有热邪，热邪灼津或水热互结，小便也应当是短少涩痛、灼热异常等特征，如《伤寒直指》即认为此证有热“（里热是也）微热消渴，热未成实，上焦燥也，与五苓散”，《伤寒贯珠集》认为病机为水热互结，五苓散利水则热结自解，“脉浮，小便不利，微热消渴者，病去标而之本，为膀胱腑热证也……在膀胱者，水与热结，利水即所以去热”。

结合理论及临床，认为病机中或兼郁热，但水热未结。首先，由《伤寒论》第73 条“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之”及第74 条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”可知，五苓散所主口渴当伴见“渴欲饮水，水入则吐”等症状，口渴多因津液亏损或津液不能上布于口，结合“水逆”及五苓散病机中含水湿内蓄可知，五苓散所主口渴的原因为水邪内蓄下焦膀胱，津液不得上布于口，当渴喜热饮，与白虎汤热盛灼津所致渴喜冷饮，饮不解渴当有明显区别。

至于“微热”一症，症状本身有争议，可以理解为低热，因表寒未解，寒郁卫阳轻证引起，汗欲出不出，因此微发热伴见躁烦，微热在全身，不在局部，因此排便时无灼热疼痛等异常。“微热”也可以理解为局部郁热，体温不高但排便时略有灼热感，为水液久蕴化热所致，因此排便时会略伴灼热疼痛感。水蓄膀胱，除小便异常外可伴见少腹胀满，但未成“结”势，小腹多不急结疼痛，而水热互结症状以少腹急结疼痛为主，病势急，伴见小腹灼热、烦躁如狂、舌红脉数等症，《伤寒论》中明确指出方选桃核承气汤破结清热为宜。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，白术健脾燥湿，桂枝通阳散寒，化气布津，方性偏温，并无破结清热之药，可知，此两条条文中所主病机中并无水热互结。

综上所述，认为五苓散病因中必有表寒，病机中或有水邪郁热，但郁热必不重，且并未形成水热互结之势。

3 五苓散所主小便不利本症特征探析

病机已明，则小便本症特征可根据病机推知，因经腑之气不相顺接，膀胱气化所出减少，小便总量较少；水湿内迫膀胱，小便可见频急但短少难出，解之不畅；水湿为阴邪，夜间外寒加重，导致内外相引，小便异常症状夜间加重；表寒、水湿未有郁热之时，小便当色质纯清，异味不显，若兼郁热，则排便时初有色微黄而兼灼热感，但程度必不重，且随着排便次数增多，热随便减，可较迅速消失从而转为前症。综上可知，《伤寒论》中五苓散所主小便不利本症特征为：（1）小便总量减少；（2）次数增多，夜间明显，但单次量减少；（3）小便频急但解之不畅，甚至点滴难出，伴小腹胀满；（4）小便排出时或有灼热感，但程度不重。

4 案例举隅

患者谭某，女，60 岁，2013 年5 月21 日初诊。小便频伴背部恶寒已3 年，加重3 个月。患者诉3 年前突发尿频、尿痛、尿血，服用消炎药后缓解，而后出现小便频、夜间明显，可达7~8 次，小便短少，热水泡脚后可缓解，伴恶寒，背部尤甚，受凉易喷嚏。近3 个月来反复易感，受凉后恶寒及小便频均加重；腰部无明显不适。舌平，脉左沉弦右细涩。临床辨证为水饮内蓄，兼有太阳表证，经腑之气不相顺接。治以解表散寒、通阳化气行水。方选五苓散加减：桂枝10 g，茯苓15 g，猪苓15 g，白术10 g，泽泻10 g，菊花10 g。10 剂，水煎服。服药后小便增多，夜尿转2~3 次，背部可见少量汗出，恶寒减轻。原方加生姜10 g、细辛3 g、黄芪15 g，继服10 剂，症状几消。

按：本例患者初见尿频、尿痛、尿血，服用消炎药后出现小便异常同时背部恶寒，可知热去而水湿内停，里证缓解但表证凸显，考虑太阳经腑之气顺接不利；寒为阴邪，日久可伤阳气，太阳经气不利且日渐不足，卫外不固，又易外受寒邪，因此近3 月反复易感，受凉后诸症加重。根据综合辨证，方选五苓散外散风寒，内利水湿，重在通阳化气。服药后汗出不多，症状缓解而未消除，因此加生姜、细辛助桂枝辛散温通，加黄芪助卫气布散津液。表寒得散，水湿得布，经腑之气调和，则诸症缓解。

5 小结

综上所述，《伤寒论》中五苓散所主“小便不利”的发病机理为太阳风寒未罢且水湿内蓄膀胱，导致太阳经腑之气不相顺接，水湿不化，气化难行；“小便不利”的本症特征为小便频急，夜间加重，但单次量少，总体量亦少，解之不畅，小便排出时或有灼热感，伴小腹胀满。

尚需指出的是，五苓散经拓展研究，现今广泛用于肾病综合征、急慢性肾炎、泌尿系结石、心力衰竭、外伤性尿潴留、尿崩症、胃肠炎等多种疾病［6］。五苓散方也有多种加减变化：原方方内含四苓汤，外用桂枝，可用于外感风寒、水湿内蓄的表里同病证；若单有水湿内蓄而无表寒，可去桂枝，直接以四苓汤行水；若兼肾阳亏虚，小便可见清长量多，或膏脂如油，治疗上除五苓散外尚需温补肾阳，轻者加补骨脂、益智仁，重者加附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾等；若兼水饮郁热，小便可见短少频急难出，但颜色多黄赤且灼热涩痛，当用五苓散加滑石、石膏、寒水石等泄热逐水；若水热互结势成，小便除淋漓涩痛外甚可见尿血、小腹急结等症，当以桃核承气汤破水散结。