晋献春基于培土疏肝理论治疗原发性肝癌临床经验

★ 崔烨 王静（.陆军军医大学第二附属医院中医科 重庆 400037；.重庆市中医院肿瘤科 重庆 4000）

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）简称肝癌，据统计，全球每年新发病例数及死亡人数均居恶性肿瘤前列［1］。该病在我国尤其高发，是第4位的常见恶性肿瘤和第2 位的肿瘤致死病因。肝癌的预后很差，发病率与死亡率之比达到1∶0.9，严重地威胁我国人民的生命和健康［2］。在肝癌治疗中，中医药可改善患者症状、提高其生活质量、延长生存期，对于防治肝癌术后复发、提高局部治疗效果、减轻化疗不良反应等方面具有明显优势。晋献春教授为陆军军医大学第二附属医院主任医师，重庆市名中医、全国青年名中医，临床经验丰富，对癌症尤其是肝癌的辨治有独特的见解。笔者就晋献春教授在肝癌方面的证治经验作一介绍，以求共勉。

1 病因病机

中医学无肝癌专门论述，相关内容散见于“肝积”“黄疸”“癥瘕”“积聚”“臌胀”“痞气”等病中。《难经·五十六难》曰：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈。脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”《诸病源候论》载：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下，足胫寒，胁下痛引少腹……身无膏泽，喜转筋，爪甲枯黑。”诸多医籍描述的“胁痛、黄疸、纳差、腹部肿块”等均与现代医学中肝癌表现相类似。

晋献春教授认为治病必求于本，治病求本的过程就是辨证论治的过程。肝癌病属本虚标实，虚实夹杂之证。病因有两方面，一是感受湿热或邪毒、饮食不洁、湿热内阻等。《灵枢·五邪》云：“邪在肝，则两胁中痛。”西医学也认为原发性肝癌高危人群主要有乙肝病毒和／或丙肝病毒感染、长期酗酒（酒精性肝病）、非酒精脂肪性肝炎、食用黄曲霉毒素污染的食物、血吸虫病等多种原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群［3］。七情内伤，正气亏损，导致气滞血瘀痰停而形成积聚。《诸病源候论》指出：“癥者，由寒温失节，致脏腑之气弱，而饮食不消，聚结在内，染渐生长块段，盘牢不移动者，是也，言其形状可征验也。若积引岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死。”饮食不节或不洁、情志失畅、外感淫邪，均能使人体正气亏损，阴阳失调，气血运行失司，最终气滞、血瘀、痰湿、湿热、热毒、虫积等多因素胶合，内生癌毒袭人，凝滞气血津液，恶肉生成于肝。

肝在五行属木，主动，主升；为“将军之官，谋虑出焉”，为“罢极之本，魂之居也”；主疏泄，调畅气机。肝失疏泄，气机不畅，气机郁结而见胸胁、少腹等胀痛不适。升发太过，肝气上逆，血随气逆，可见头胀、易怒，甚则吐血等。气机郁结，血行障碍，形成血瘀，或为癥积、肿块；气机不畅，津液输布代谢障碍，聚水成痰，或痰阻经络而成痰核，或水停而成膨胀。肝主疏泄，有协助脾的运化功能，脾主运化，气机通畅，有助于肝气的疏泄。若肝失疏泄，气机不利，则致脾运失健，成为木横侮土。反之，脾失健运，气滞于中，湿阻于内，亦能影响肝气的疏泄，而脾病及肝，成为土壅侮木。

晋献春教授总结多年治疗经验认为肝郁脾虚，气滞血瘀是形成肝癌的重要病机。或情志不畅，肝气郁结，克伐脾土，或感受外邪，气机不畅。正气亏虚，邪之所凑，脏腑阴阳失调，气机郁结，久病成瘀，渐结为肿块，留积于肝，成为肝癌。

2 治疗方法

《金匮要略》开篇云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”强调在治肝的同时，要注重调补脾。张锡纯认为“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理。即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品”。

晋献春教授强调，对于肝癌的治疗，要注重疏肝与健脾，脾土为后天之本，亦为运化之本，脾虚则痰浊内生，久之可化为瘀毒，培土可养木，扶正亦可祛邪。“肝气宜升，胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”，同时应更多地考虑如何改善机体精神症状，最大限度地改善患者的生存质量，以实现“带瘤生存”。时刻从患者出发，以人为本，做到祛邪不伤正，扶正以祛邪。

晋献春教授遵循中医辨证思想，结合原发性肝癌的病因病机，借鉴经典及前人经验，自拟“加味柴芍六君汤”（柴胡，白芍，党参，白术，茯苓，炙甘草，制半夏，广陈皮，仙鹤草，白花蛇舌草，垂盆草），此方以柴芍六君汤为主方，特点在于疏肝健脾、化痰散结。方中柴胡苦辛微寒，疏肝解郁散结，宣畅气血，和解退热；白芍苦酸微寒，养血敛阴，柔肝和血，缓急止痛，清解虚热以补脾阴。二者伍用，刚柔相济，动静结合，互制其短，而展其长。四君子汤，补气之鼻祖，主脏腑虚弱，脾胃气虚，人参、甘草，甘温之品，甘者土之味，温者土之气，以益阳明；白术、茯苓，燥渗之品，燥之则土不濡，渗之则土不湿，故以益脾胃，君子之方，不偏不倚。半夏燥湿化痰，消痞散结，健脾止呕；陈皮理气健脾，和胃化痰。两药合参，脾可健，湿可去，痰自化，气机通畅。白花蛇舌草可清热解毒、利尿消肿、活血止痛。白花蛇舌草相关提取物可以诱导肝癌细胞的凋亡，从而起到抗肿瘤作用［4］。仙鹤草性平，味苦，可收敛止血解毒，用于治疗咯血、吐血、脱力劳伤。现代研究表明仙鹤草水提液可以抑制肝癌细胞增殖，诱导细胞凋亡［5］。垂盆草性凉味甘淡，有清利湿热、解毒作用，多用于湿热黄疸、小便不利、痈肿疮疡；现代药理表明垂盆草具有免疫抑制、保护肝细胞、降低血清谷丙转氨酶、抗肿瘤等作用［6-8］。诸药合用，共奏疏肝健脾、化痰散结之功。

晋献春教授在肝癌的遣方用药上，多选用药性平和之品。晋师认为，中药四气五味，各不相同。对于一些大寒、大热、大辛、大苦、有毒滋腻之品，多动阳伤阳，作用峻猛，只可暂用，不可久服。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，所以使用时尤其慎重，并同时注意对于肝癌诊治过程中一些并发症或者兼夹证的治疗。如胁肋疼痛者，加香附、延胡索以行气止痛；纳差者，加麦芽、苏梗、焦楂曲健脾开胃；眠差者，配甘麦大枣汤、百合、酸枣仁以养心调神；出现肝功能损伤或黄疸者，以垂盆草、虎杖、茵陈利湿退黄。肝癌晚期患者，逐渐出现癌症恶病质，饮食减少，气血生化乏源，气机运行不畅，水液代谢受阻，从而形成腹水，治疗可在主方的基础上重用茯苓，或加车前草、益母草、猪苓、泽泻等以利水消肿，随证治之。

3 病案举例

患者蒋某，女，47 岁，农民，慢性乙肝病史20 余年，8 年前体检时腹部B 超报告“脾大，肝脏实质回声增强”，3 个月前自觉精神较差，右侧腹胀隐痛，遂就诊当地医院查腹部CT 提示“肝多发占位，大小约38 mm×33 mm×26 mm，考虑肝癌可能”，完善相关检查后诊断：原发性肝癌，并行肝脏射频消融治疗。就诊时诉神倦疲乏，饮食较前减少，食后腹胀，时有胁痛，大便偏稀。查舌淡红苔白腻，脉弦细。中医辨证为肝郁脾虚、痰瘀结聚。拟疏肝健脾、软坚散结，方用柴芍六君子汤加味。柴胡12 g，白芍15 g，党参15 g，炒白术12 g，茯苓12 g，炙甘草4 g，制半夏12 g，陈皮9 g，仙鹤草24 g，白花蛇舌草30 g，垂盆草18 g，橘核9 g，山药24 g，苡仁24 g，生麦芽12 g，延胡索9 g。14 剂，水煎服，日1 剂。二诊患者服药后体力改善，饮食较前好转，仍时有胁痛、腹胀，舌脉象同前，原方加减。三诊胁肋胀痛有所缓解，精神状态明显改善，食后时有腹胀，前方去垂盆草，加益智仁5 g、连翘6 g。

按：原发性肝癌起病隐匿，病死率高，中医药在原发性肝癌的治疗中具有重要作用。慢性肝炎病程较长时出现肝脾肿大，后转为肝癌，该病治疗困难，用药中消癥化积、软坚散结法用之较多。晋献春教授认为肝为阴中之阳，主疏泄，性喜畅达而恶抑郁，若肝失疏泄，易致脾胃升降失司。久之中焦不运，脏器渐衰，进而造成阴阳气血失调，使郁结、湿热、血瘀等相继而生，所以肝脾瘀滞，久则成积。治当以正气为本，扶土抑木，调和肝脾，补益气血，使其正气得复，辅以活血化瘀、软坚散结，使邪去而正安。本案用药制方及其用法谨遵圣人训。