从手法的质量控制探讨岭南林氏正骨推拿流派的传承与发展

★ 范志勇 吴震南（.广东省中医院推拿科 广州 500；.广州中医药大学华南针灸研究中心 广州 50006）

中医伤科学术流派的可持续发展除了需要稳定的传承体系，建立完善的手法诊疗体系亦是其关键。伤科手法由于操作技巧及施力特点等特殊性，不易精准掌握，其中关键一环在于手法传承过程中的可重复性、规范性、有效性等手法质量控制尺度很难把握，因此手法的质量控制在伤科手法流派传承中占据核心地位。目前临床中从事正骨推拿的流派众多，不同流派有不同手法，多数以个人临床经验为主，缺乏规范化及标准化操作，许多不规范、不正确的手法操作，可能导致医疗事故，对患者造成意外伤害［1］。因此，推拿质量控制的核心在于通过明确的诊断和评估流程，选择合适的治疗体位及规范化的操作手法，才能保证疗效的持久稳定、减少手法可能造成的损伤、有利于正骨推拿流派的不断发展［2］。

1 手法质量控制的重要性

1.1 古代文献对手法质量控制的认识

完善手法质量控制体系有助于提高中医推拿相关诊疗水平，降低医疗事故和医患纠纷发生率。清代名著《医宗金鉴·正骨心法要旨》有不少有关手法质量控制的阐述：（1）“是则手法者，诚正骨之首务哉”，确立了手法在正骨推拿科的地位；（2）“故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，表明作为一名从事手法的医生需要对患者全面了解，临床操作才可做到得心应手；（3）“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也”，其实也可反映患者对医生手法治疗后的满意情况。

1.2 常见的手法意外研究

推拿学教材指出推拿意外的发生主要集中在以下三点［3］：一是诊断不明确，如伴有严重骨质疏松的腰椎间盘突出症患者不建议采用手法治疗，如果将其当成普通腰椎间盘突出症患者进行斜扳等治疗可能导致其骨折，因此须明确诊断方可动手治疗。二是手法操作不当可能引起脑干及脊髓的损伤，熊冠宇［4］曾报道因为手法用力过度，在治疗1 例颈椎病（寰枢关节紊乱）患者时，导致其脑梗塞灶形成；蔡庆康［5］报道重手法推拿治疗肩周炎导致肱骨近端骨折；常彦海等［6］报道推拿手法致颈髓损伤l 例，胸、腰、骶髓损伤各1 例。三是未注意推拿的适应症、禁忌症，如伴有马尾神经损伤的中央型腰椎间盘突出症患者，应该告知患者马上进行手术治疗，不能进行手法操作。因此，为减少推拿过程中意外事故的发生，我们应加强手法的质量控制。

1.3 手法质量控制的关键要素

1.3.1 明确诊断，把握好适应症和禁忌症 《医宗金鉴》曰：“盖正骨者。须心明手巧，既知其病情，复善用夫手法，然后治之多效。”表明只有明确诊断方可动手。手法施术前首先把握好适应症和禁忌症，《黄帝内经》中列举的适应症有痉厥寒热、肿痛、寒气客于肠胃而痛、寒气客于背俞之脉而痛、寒湿中人而痛等病证，并提出若干种可按摩与不可按摩的情况［8］。病程短者可按、病证轻者可按；对于邪入于肾反传心肺、寒气客于夹脊之脉、寒气客于脉中与炅气相搏而病等情况则认为不可按；对于伏梁等病则认为按摩可能致死。如临床时运用冲击手法治疗胸椎小关节紊乱患者，需排查患者是否存在主动脉夹层病史，误诊误治可能造成动脉夹层破裂引发医疗事故；如运用腰椎冲击手法治疗腰痛患者，需排查患者是否存在腹主动脉瘤，误诊误治可能造成动脉瘤破裂以致死亡意外发生。

1.3.2 明确手法的作用机制 古代文献认为手法作用机制包括活血止痛、散寒止痛、发汗、消肿散结、理筋正骨等［7-8］。临床应根据不同病情选择具有不同作用机制的手法，如腰椎关节紊乱应用正骨手法整复才能快速起效，而单纯采用理筋放松手法往往疗效欠佳，正如《素问·调经论》曰：“病在筋，调之筋；病在骨，调之骨。”

1.3.3 手法运用技巧 手法临床操作强调刚柔并济，部分学员不精通经络、穴位、解剖、推拿基本要求，跟师不久即用粗暴手法为他人施术，易造成患者损伤。正如张介宾在《类经》中指出：“今见按摩之流，不知利害，专用刚强手法，极力困人，开人关节，走人元气，莫此为甚。”

正骨推拿不仅讲究手法的操作形式，更讲究手法的具体发力，仝小林院士认识中医精髓不仅仅在于理法方药，还在于量，临床上不少辨证正确，但因关键药物的量不够无法见效，即没有把握好治疗的量效关系［9］。自古就有“中医不传之秘在量上，中医治病的巧处在量上”的说法，中药量效关系对正骨推拿也具有很好的指导意义。临床面对身体强壮的腰痛患者，手法力度不够，不能松解患者痉挛的深部肌群，导致疗效欠佳，如果手法力度太大则可能导致肋间神经痛或者腹痛，正如张介宾在《类经》中指出：“盖以治病之法，药不及病，则无济于事，药过于病，则反伤其正而生他患矣，故当知约制，而进止有度也。”同时，手法的合理运用应综合考虑到患者体质、性别、病情轻重、病程长短等因素，有助于制定正确的手法操作方案。

1.3.4 正确选择治疗体位 患者恰当的治疗体位有助于手法快速起效，如颈椎扳法中适度的前屈位，可扩大椎管，较后伸时安全；旋转手法对颈椎椎管矢状径、神经根袖等具有较明显的调整作用，建议颈部行旋转手法应该采取适当的前屈位［10］。如腰椎间盘突出症中央型突出患者应选择的治疗体位是垫枕背伸体位，L5/S1 侧后方突出患者应选择提拉旋转体位，骶髂关节后错位患者应选择下肢后伸体位。如果体位选择错误将导致手法起到反作用，甚至加重病情。

2 林氏正骨推拿流派传承中存在的问题

2.1 可意会不可言传是传承乏力的一大表现

临床上不少医师有很好的手法技能，但要他具体说清楚手法是怎样起效的，往往说不清、道不明，造成传承教学中存在“可意会不可言传”的现象，不仅导致许多中医优秀技能失传，并导致医疗事故的发生，这已成为当下伤科手法流派亟待解决的重要问题。不少学生学习过程中只看到老师操作中的动作形态，无法有效把握手法操作部位、步骤、参数等要素。因此，通过质量控制，对正骨推拿操作的部位、步骤、参数等反复验证，进而将手法操作标准化，是传承、发展、推广推拿的关键环节，也可解决推拿质量控制的核心问题［11］。

如林氏正骨推拿操作方面，什么是爆发力、什么是快扳、什么是慢扳、什么时候运用爆发力、什么时候运用下沉力、什么时候运用快扳、什么时候运用慢扳，具体的治疗靶点、发力原则及诊疗方案等都是流派亟待明确的问题。上述问题没有明确就无法做到手法规范化、标准化操作，质量控制就无从谈起，没有一种重复性强、效果显著的规范手法就无法取得令人信服的科学依据。

2.2 早期未完善流派手法诊疗体系

早期岭南林氏正骨推拿流派的发展主要是收集流派常用手法，手法治疗以筋伤疾病经验总结为主，缺少明确的治疗靶点和诊断要素、缺少手法适应症及禁忌症的阐述、缺少手法的发力原则和矫正技巧等详尽的诊疗规范，未形成完善的学术思想，关键是未形成完善的流派手法诊疗体系。手法诊疗体系的建立有助于流派手法质量控制。正如流派传承人吴山教授所说：“和企业一样，要实现流派的可持续发展，应形成自身的核心文化，这个核心文化包括了独特的地域特色、文化内涵、代表性传承人、诊疗体系、价值指向来呈现流派的独特气质等，其中完善的手法诊疗体系是核心文化的重要一环，如果缺乏这一要素，这个流派一定传承不久远，只有明确核心文化的流派才可以做到代代传承。”

3 林氏正骨推拿传承发展中的核心因素

吴山教授根据流派传承发展过程中遇到的问题，认为应把握好两大要素：一是把握手法传承的形神兼备，重视关键手法的量化研究；二是明确精准推拿为流派手法质量控制的诊疗核心要素。做好这两点有助于提高推拿的质量控制，保证流派的可持续发展。

3.1 手法传承讲究形神兼备，重视关键手法的量化研究

有专家指出推拿手法包括“形”和“神”两方面，“形”是指手法的外在动作形式；“神”是指手法的内涵，包括手法力的大小、方向、运动幅度与速度、频率等力学参数的有效组合［12］。好的手法应该是形神俱备。流派创始人林应强教授曾指出目前手法传承过程中最常见的问题就是形似神不似，很多学员只是单纯掌握了手法的外在动作形式，但是具体如何发力，发力的大小、速度、频率及时间无法有效掌握，导致临床操作形似神不似，达不到治疗效果。因此，随着研究水平的不断提高，流派在关键手法的量化方面进行一系列探索：研究发现手法运用过程中的“下沉力”通过预加载力来体现，“爆发力”通过最大冲击力体现，“快扳”通过扳动时间及速度来体现。如提拉旋转斜扳手法的具体操作参数：平均预加载力为（147.25±26.04）N，最大冲击力为（706.26±56.21）N，扳动时间为（0.44±0.09）s，扳动速度为（1 666.33±411.91）N/s［13］；下肢后伸定点按压手法的具体操作参数：预加载力基本保持在90~160 N，最大冲击力多分布在500 N 左右，扳动时间为（35.07±7.13）s［14］；下肢后伸定点踩跷法的操作参数：预加载力基本保持在200~350 N，最大冲击力在500~700 N 之间，扳动时间为（0.34±0.03）s，扳动速度为（1 857.48±226.52）N/s［15］，这些均为手法的神似提供可靠依据，也为流派手法的质量控制提供可靠实验数据支撑。

3.2 精准推拿为流派手法质量控制的诊疗核心要素

流派早期教学传承以临床经验总结为主，教学时存在只可意会不可言传，无法详细分析手法的爆发力等力学要素的情况。历经第二代吴山教授的传承发展，逐步认识到手法规范化教学传承，如运用影像学、脊柱模型压力测试等去分析手法的力学特点与疗效的相关性；经过第三代范志勇、赖淑华、郭如松、田强的创新及第四代吴震南、黄帆等人不断总结，通过大量的科研如功能磁共振、有限元、生物力学等全面评估手法的力学参数、发力原则、作用靶点、诊疗要素，逐步制定手法操作规范化指南［16-17］。历经四代正骨推拿人的不断努力，在诊治急慢性筋伤疾患取得满意成果，在岭南这片地域逐渐形成流派独特的以“看得准、摸得准、治疗准、评估准”为主的精准推拿文化，成为流派手法的诊疗核心要素，有利于手法质量控制的不断向前推进和发展。

以精准推拿为核心的诊疗要素：（1）确立手法治疗的关键靶点为筋骨紊乱复合体［18］。（2）确立林氏正骨推拿的整体发力原则：“气沉丹田，蓄力下沉，手足相随，脊柱为轴，力透足底，贯于掌指、爆发力出。”［19］（3）确立手法诊疗四要素：“看得准、摸得准、治疗准、评估准”［18］。看得准是通过望诊三要素（望脊柱关节的伸屈旋转等状态、影像学检查、舌象变化等三方面）来实现；摸得准是通过触诊五要素（触摸是否出现“突、陷、板、软、痛”等表现、神经系统检查、相关肌肉的神经支配、专科检查及切脉等五方面）来明确推拿治疗的关键靶点；治疗准是通过治疗六要素（合理摆放治疗体位、明确治疗节段、确定手法组合进行施治、明确所调目标节段的关节运动解剖界限、明确手法力学特征、治疗前后疗效验证）来实现；评估准是通过治疗前后评估患者疼痛、功能障碍等有没有改善，流派尤其讲究“气至而有效”，常见表现有：①疼痛缓解，如《素问·举痛论》云：“按之则血气散，故按之痛止。”②微微发热，如《素问·举痛论》云：“按至则热气至，热气至则痛止矣。”③微微汗出，如张从正在《儒门事亲》提到汗吐下三法，推拿属于汗法。④肌肉放松，如《素问·举痛论》云：“按之经络以通郁闭之气，摩其壅聚，以散郁结之肿。”林氏正骨推拿流派将疼痛缓解、微微发热、微微汗出、肌肉放松等气至的表现作为治疗的评估要素，通过确立望诊、触诊、治疗、评估等核心诊疗要素作为完善手法质量控制的关键。

4 小结

为了流派更好地传承发展、提高疗效、减少医疗事故，笔者认为需要进行以下措施：一是成立广州中医药大学岭南林氏推拿研究所，着力于手法的基础研究；二是成立广东省中医推拿质量控制中心，着力点在手法的临床研究；三是制定林氏正骨推拿治疗筋伤病的操作指南和诊疗规范，保证医疗质量安全，为推拿质量控制提供有力的技术保障，也为流派的可持续发展奠定基础。