开泄法和苦泄法在代谢病中的应用探讨

★ 张恒耀 纪少秀 党毓起（1.银川市中医医院 银川 750001；2.宁夏代谢性疾病（中西医结合）临床医学研究中心 银川 750001；3.成都中医药大学基础医学院 成都 610072）

清代叶天士在《温热论》中提出运用开泄法和苦泄法治疗痰湿内阻或湿热并重的温热病。在《临证指南医案》又云：“若内生湿邪，多因膏粱酒醴。”提倡运用开泄法和苦泄法治疗湿阻上焦、湿滞中焦以及湿邪化热等内生湿邪病证，结合张仲景泻心汤辛开苦泄理论，将开泄法和苦泄法广泛运用到以湿邪为主的内科杂病治疗中［1］。脾主运化功能是实现人体能量和物质代谢的枢纽，其中“脾主运”直观体现在对水谷的消化、吸收、传输和排泄上，而“脾主化”则指脾对精气生化的调控作用，以脾主散精功能为主要体现。因此，脾主运化失调导致水谷精微不化，酿生湿浊，是内生浊邪的根本原因，也是各种代谢性疾病发生的核心环节。开泄法和苦泄法的代表方剂如三仁汤、藿朴夏苓汤、泻心汤、葛根芩连汤等是常用于肥胖症、2 型糖尿病、脂代谢异常、高尿酸血症等代谢性疾病的治疗。笔者将结合文献评述和临床实践体会，探讨开泄法和苦泄法在代谢性疾病治疗中的应用。

1 开泄法与苦泄法概述

叶天士在《温热论》中首先系统论述苦泄与开泄。原文云：“再人之体，脘在腹上，其位居中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。若白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞以达归于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，轻苦微辛，具流动之品可耳。”［2］193后薛生白、吴坤安、王孟英等在论治湿滞中焦证亦遵从叶氏开泄法理念，同时扩大了开泄法的概念内涵，在用药上不局限于使用杏、蔻、橘、桔等轻宣流动之品，亦将苍术、厚朴、半夏苦燥宽中之法，茯苓、猪苓淡渗之法，薤白、枳实、黄连辛开苦降并用之法纳入开泄范畴［2-4］。故广义的开泄概念已从单纯的宣肺泄湿扩展到各种宣、通、利、导之法，诸如宣肺开泄、芳香开泄、淡渗开泄、行气开泄、温燥开泄、清利开泄等。周学海《周氏医学丛书·温热论》云：“苦泄直降，开泄横疏，分际最宜斟酌。”［5］认为苦泄为苦寒通降之法，主清泄火热，而开泄可苦燥行气宽中，又能疏泄气机，畅达三焦以导邪外出。概言之，两者均为泄法，主实证，开泄为横疏之法，重在宣通畅达气机，兼清化痰浊分消之能；苦泄为苦寒通降之法，可直折火热。因势利导是使用泄法的基本原则，临床中当注重病位和病性差异，合理选择。

2 从开泄和苦泄论治代谢病的理论依据

2.1 气机郁滞是代谢病的始动因素

《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也。”朱丹溪《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”［6］均指出气郁为六郁之首，是诸病的先机，更是促成血郁、痰郁、食郁、湿郁、火郁的内在因素。同样，气机郁滞也是多种代谢性疾病发生的始动因素［7］。仝小林等［8］提倡从“六郁”论治早期糖尿病，认为腹型肥胖和糖脂代谢异常属于中医学“膏人”和“血浊”范畴，由于肝脾气郁，中焦气滞，气机升降受阻，水液代谢失常，精微不布，化生痰湿，从而生成膏浊。肺主气，脾胃主升降，肝主疏泄，是维持人体正常气机的关键，而气机郁滞也会导致肺的宣肃、脾胃的纳化、肝的疏泄功能失常，从而影响正常的三焦气机和精气生化。

叶天士《临证指南医案》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”刘元素《三消论》云：“夫消渴者……或因耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。”［9］情志不遂、思虑过度、精神压力都是糖尿病、肥胖症等代谢性疾病的重要危险因素。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”所言六郁治法本质上皆为泄法，且以开泄为主。《临证指南医案》注曰：“因情志不遂，则郁而成病矣……案中治法，有清泄上焦郁火，或宣畅少阳，或开降肺气。”主张运用清泄上焦、开降肺气的开泄之法治疗因郁成病。

2.2 肺脾散精失调是湿浊内生的直接原因

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳。”即饮食入胃，经过胃的腐熟，所受纳的水谷精微上输于脾，脾气散精，将水谷精微输布分散到五脏六腑、肌腠表里，而水液上归于肺，经肺的宣肃，下输膀胱，因此而水精四布，五脏守常。

分别来看，脾气散精，水谷精微输布于五脏，转化为脏腑之精，这是一个正常的精气生化过程，其熵值是减小的。反之，如果脾气散精的功能失调，水谷精微（包括葡萄糖、脂肪酸、甘油、胆固醇、氨基酸、嘌呤等）不能通过正常的脾气散精转化为脏腑之精，使得葡萄糖、脂类、尿酸等蓄留营血，同时病理性的糖异生增加，脂肪、糖原等输出，脏腑之精分解转化，这两种病理的精气生化过程均伴有熵值增加，导致精气的浊化，产生内浊，故血脂、血糖、尿酸等精微蓄积成浊，遂成“血浊”之证［10］。肺主气，主通调水道，水液上归于肺，行其宣肃之能，可上承津液于口，外宣为汗，下输膀胱，主水液输布。若肺之宣肃失能，气机升降异常，水液代谢失调，则积聚成湿。因此，精气浊化和湿滞中焦是多种代谢病湿浊内生的基本途径，运用开泄法开宣上焦肺气和燥化中焦湿浊与病机契合。

2.3 “以兰除陈”是内生湿浊的基本治则

《素问·奇病论》云：“此五气之溢也，名曰脾瘅，夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”文中所述水谷精气运化过程同前文《素问·经脉别论》所讲，五气即五味所化之精气，若人嗜食肥甘致气机壅滞，肺脾的散精和津液输布功能失常，水谷五味滞藏于脾，五气上溢而发脾瘅，壅滞蓄积化热，则令人中满，可发为消渴。陈气者，久壅而未化之水谷湿热之邪，湿重于热，以兰之芳香，除中焦之湿浊，湿去则热自散。《临证指南医案》注云：“兰草汤，其味辛足以散结，其气清足以化浊，除陈解郁。”指出“以兰除陈”既能清化陈腐湿浊，又可畅达气机郁滞，为开泄法运用之祖。综上所述，湿热中阻，气机壅滞，而发为脾瘅消渴，法当开泄，以佩兰等芳香之品燥化湿浊，宣畅气机为治，而热盛于湿者，可与辛开苦泄之法。

3 临床实践

3.1 注重调畅气机，以开宣肺气为先

叶天士云“气分上焦廓清则愈”，畅达气机是开泄法运用的核心所在，开宣肺气尤为重要。临床中，经常见到血糖控制达标的糖尿病或代谢综合征患者有明显的口干口渴症状。薛生白《湿热病篇》云：“此湿邪极盛之候，口渴乃液不上升，非有热也，辛泄太过，即可变，而为热，而此时湿邪尚未蕴热，故重用辛开，使上焦得通，津液得下也。”［2］219由此可知，口干口渴者，非皆为燥热津亏之候，但有湿浊中阻者，三焦气机不畅，上焦不通，津液不能上承故也，治以辛泄，即辛香开泄之法，其法必以开宣肺气为先，药用杏仁、桔梗、桑叶、枇杷叶等轻宣之品；若舌苔厚腻甚者，可兼辛苦温燥之味，如厚朴、苍术、藿香、陈皮、豆蔻、半夏等。实践中运用提壶揭盖法，以三仁汤治疗痰湿型代谢综合征可以显著改善患者临床证候和胰岛素抵抗，有效调节糖脂代谢水平，减轻体重［11］。

3.2 开泄为本，热盛者可苦泄直折

从前文《素问·奇病论》有关脾瘅和消渴的论述中可以得出其基本病理表现为“中满内热”，原文中“肥者令人内热，甘者令人中满”的表述应用了互文的写法，即肥甘者皆令人中满内热，中满者以气机壅滞而言，内热所言为湿浊内蕴化热。隋代杨上善《太素·卷第十五》释：“瘅，热也，内热消瘦，故曰消瘅。”［12］壮火食气，热邪在脾瘅、消瘅、消渴的发生和转化过程中具有重要作用，金代张从正明确提出“三消当从火断”，认为火热内盛是三消的主要原因［13］。当代医家仝小林主张从“郁、热、虚、损”论治不同阶段的糖尿病，提出火热是推动疾病进展的重要因素，临床中提倡开郁除满、苦寒泻火的治法来截断和延缓病情发展，用药以槟榔、枳实、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、荷叶开郁畅中，行气燥湿；以黄连、黄柏、黄芩、栀子、知母、石膏等苦寒清泻，直折火热［14］。针对气郁痰阻、湿滞热蕴、肺胃郁热等证型的消渴病常选用小陷胸汤、葛根芩连汤、大黄黄连泻心汤、黄连解毒汤等以辛开苦泄之法。除了治疗消渴病，临床实践中运用辛开苦泄法，以半夏泻心汤加味治疗湿热内蕴型高尿酸血症可以有效降低患者血尿酸、血脂、炎症因子水平，改善肾功能和临床证候表现［15］。

3.3 泄法当取势而用，三焦分消

《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之，其下者，引而竭之，中满者，泻之于内，其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之，其彪悍者，按而收之，其实者，散而泻之。”开泄法和苦泄法均为消散逐邪之法，依势用药，方能因势利导。吴鞠通在《温病条辨》中说：“治上焦如羽非轻不举，治中焦如衡非平不安，治下焦如权非重不沉。”［2］279指出邪在上焦当轻清宣散，因其药性轻薄如羽，能以轻去实；中焦为升降出入之枢，邪在中焦者，用药当权衡轻重，可分消之；邪在下焦，当以厚重趋下之品，导邪外出。吴鞠通三焦辨证的论述是临床使用泄法的基本原则，尤其对内生湿浊的治疗极具指导意义。《临证指南医案·湿》中华岫云总结道：“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也；若脾阳不运，湿滞中焦者，用术、朴、姜、半之属以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之。”指出湿阻上焦以开宣肺气为治，湿滞中焦以温运燥化为治，但都可以佐淡渗以导湿下行，即文中所言“开沟渠以泄之耳”。临床常见的湿浊（热）内蕴型代谢综合征，以及单纯的肥胖症、糖脂代谢异常、高尿酸血症，均可因势利导，施以泄法。先辨三焦病位，取势用药以泄之，兼佐宣上、通下、横疏之品以分消湿浊，常用的四妙散、胃苓汤、大黄黄连泻心汤、藿朴夏苓汤、三仁汤等均为分消代表方剂。

4 病案举隅

4.1 高尿酸血症

患者冯某，男，52 岁，2020 年8 月2 日初诊。症见：腹型肥胖，口干不欲饮，口中黏腻，肢体困重，纳眠可，小便偏黄，异味重，大便不畅。舌红，白腻，脉沉滑。肾功能检查：尿酸558 μmol/L，尿酸排泄分数7.96%（混合型）。予痛风清利方加减：桑叶8 g，炒杏仁8 g，生薏苡仁30 g，炒苍术10 g，厚朴10 g，法半夏9 g，黄柏12 g，虎杖15 g，土茯苓20 g，赤芍10 g，滑石30 g，生甘草5 g。服7 剂后诸症大减，10 日复查尿酸448 μmol/L，后续服院内制剂痛风清利合剂2 周，23 日复查尿酸407 μmol/L。

按：患者三焦气化不利，肺气不宣，脾虚湿滞，肾失开阖，浊毒内蕴，法当宣上运中利下，方中以桑叶、杏仁开郁宣肺，薏苡仁、苍术、厚朴、半夏运脾燥湿行气，黄柏、虎杖、土茯苓、滑石清热利湿降浊，佐赤芍清热通络，从而疏利三焦，分消湿浊。

4.2 初发2 型糖尿病

患者王某，男，58 岁，2021 年5 月8 日初诊。症见：乏力易疲，口干口苦，胸腹满闷，腰膝酸软，肢体困重，纳旺，眠可，二便调，舌红略暗，苔黄腻，脉弦滑。FPG 8.2 mmol/L，2 h PG12.6 mmol/L，HbA1c 7.5%，BMI 27.68 kg/m2。予口服院内制剂甘松降糖颗粒（甘松、黄连、山药、生地、肉苁蓉、黄精、牛蒡子、三七），1 袋/次，3 次/日。2021 年8 月2 日复查FDG 6.8 mmo/L，2 h PG 8.8 mmol/L，HbAlc 6.4%，BMI 26.8 kg/m2，口干乏力等症状基本消失，后调整为甘松降糖颗粒2 次/日治疗。

按：患者新诊断2 型糖尿病，无明显“三多一少”症状，属于中医“脾瘅”范畴，以中满内热为标，脾肾不足为本，故治以开郁醒脾、化痰清热，兼益肾固本、活血通络，脾气散精功能得复则水谷精微生化有常。甘松降糖颗粒方中甘松辛香开郁，黄连苦泄痰热，共为君药，以消中满内热，山药、黄精、肉苁蓉、地黄健脾益肾固本为臣药，佐三七祛瘀通络，牛蒡子辛散泄热。

5 小结

代谢性疾病的病理本质是机体的精气生化异常，导致精气浊化，浊邪蕴滞而产生的标实之证，故当施以泄法。运用泄法的精髓在于“治气”，其治法的核心内涵可以概括为“调气泄浊”开泄法和苦泄法的临床实践也揭示了气机郁滞在代谢病发病环节中的重要作用。