DIP 支付方式改革对病案首页主要诊断及主要手术编码质量的影响

徐少博，张新静，丁晓飞，张 勇

（1.宿迁市第一人民医院质量管理处，江苏 宿迁 223800；2.河海大学公共管理学院，江苏 南京 210098）

为解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，要大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革[1]。按病种分值付费（DIP）作为按病种付费的一种，是利用大数据的优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分析，在一定区域范围内的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式的组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。2020 年11 月4 日国家医疗保障局发布文件《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49 号），S 市被确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市之一[2]。2020 年11 月20 日国家医疗保障局办公室发布《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP 病种目录库（1.0 版）的通知》（医保办发〔2020〕50 号），规定从2021 年3 月开始，根据试点地区的技术准备和支持性政策的规定，可以在具备条件的地区备案后先行启动实际付费，在2021 年底之前，所有试点地区都将进入实际付费阶段[3]。S 市从2021 年1 月起试运行DIP，2021 年6 月启动正式支付。某院是S 市唯一一所大型三级甲等综合性医院，本文以该院为例，分析DIP 支付方式改革对病案首页主要诊断及主要手术编码质量的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集DIP 支付方式改革前1 年（2020 年1 月-12 月）及后1 年（2021 年1 月-12 月）某院全部出院患者病案首页，其中DIP 支付方式改革前病案首页共41 545 份，有手术操作的首页共20 739 份，DIP 支付方式改革后病案首页共47 771 份，有手术操作的首页共27 486 份。检查其主要诊断及主要手术编码质量，检查病案涉及全院所有临床科室。

1.2 研究方法 按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（2016 年版）及《医院管理学：病案管理分册（第2 版）》第十一章的编码规则及ICD-10和ICD-9-CM-3 中类目下的说明等相关要求，对病案首页中主要诊断及主要手术编码质量进行质控，质控结果汇总后采用χ2检验，数据传入SPSS 23.0软件进行统计分析，若P＜0.05 说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 编码员基本情况 本研究中编码组共有4 名固定组员，均具备编码资质证书；其中1 名编码员工作年限为2 年，1 名编码员工作年限为4 年，2 名编码员工作年限至少为5 年。每月平均出院人数为1800～5200 人次，人均日编码量约25～70 册。

2.2 缺陷分析

2.2.1 主要诊断编码正确率比较 DIP 支付方式改革前与DIP 支付方式改革后出院病案首页中主要诊断编码正确率比较，差异有统计学意义（χ2=2173.800，P=0.000），见表1。

表1 DIP 支付改革前后主要诊断编码正确率的比较（n，%）

2.2.2 主要诊断编码错误类型 DIP 支付方式改革前后主要诊断编码的错误类型相同，DIP 支付方式改革前后同一错误类型出现情况比较，差异有统计学意义（χ2=66.361，P=0.000），见表2。

表2 主要诊断编码错误类型（n）

2.2.3 主要手术编码 DIP 支付方式改革前与DIP 支付方式改革后主要手术编码正确率比较，差异有统计学意义（P=0.000），见表3。

表3 DIP 支付方式改革前后主要手术编码正确率的比较（n，%）

2.2.4 主要手术编码错误类型 DIP 支付方式改革前后主要手术编码的错误类型相同，DIP 支付方式改革前后同一错误类型出现情况比较，且差异有统计学意义（χ2=81.235，P=0.000），见表4。

表4 主要手术编码错误类型（n）

3 缺陷分析及建议

3.1 缺陷分析 相较于DIP 支付方式改革前，DIP 支付方式改革后主要诊断及主要手术编码选择正确率明显上升。分析由于某市确定为DIP 试点城市后，某院医保、质控等部门定期不定期组织DIP 和病案首页填写院级培训及科室巡讲，提高临床医师对DIP 和病案首页填写知识的掌握程度，提升临床医师正确填写病案首页、正确选择主要诊断及主要手术编码的能力。但是，本研究统计发现，主要诊断及主要手术编码选择依然存在诸多问题，具体分析如下。

3.1.1 主要诊断及主要手术选择错误 主要诊断及主要手术选择错误，主要原因是主要诊断及主要手术选择原则掌握不熟练。主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断。主要手术一般是选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行[4]。实际应用中，例如患者因肺大疱住院行胸腔镜下肺大疱切除术，手术前因气胸做了胸腔穿刺（34.9102），医生在填写病案首页时，误选胸腔穿刺为主要手术（操作），选胸腔镜下肺大疱切除术作为其他手术。经过调查发现，随着DIP 的实行，个别临床医师为了得到更高的DIP 分值，选择分值更高但不符合编码规则的诊断作为主要诊断。例如，基底节出血患者，医生选择DIP 分值更高的颅内出血（非创伤性）（I62.900）作为主要诊断。

3.1.2 该合并编码未合并、肿瘤部位编码与病理结果不符合 未合并主要是由于临床医师和编码员不清楚合并规则，肿瘤部位编码与病理结果不符合可能是由于术前疾病的判断和术后病理证实存在一定的差异[5]。究其主要原因是对ICD 编码规则掌握不熟练。合并编码临床医师对ICD 编码规则了解较少。该院4 名编码员的编码能力有待提高，因其所学专业均为信息管理，工作以后才接触ICD 编码，且工作中同时兼职病案管理和数据统计工作，不能专职研究ICD 编码，影响编码质量[6]。编码年限低于5 年的占50%，工作经验相对不足，但所承担的编目工作强度较大，影响编码质量[6]，仅靠平时积累和不定期参加院外培训，提高编码能力有限，难以在短时间内明显提高编码质量。

3.1.3 编码与诊断/手术名称不匹配 编码与诊断/手术不匹配的主要原因是临床医师对ICD 编码的重要性认识有待提高。一直以来，临床医师对病案首页填写重视程度不足。虽然随着医疗大数据时代的来临，等级医院评审、DRGs、DIP、三级公立医院绩效考核和江苏省医疗服务监管平台等对病案首页数据要求严格，但是可能受固有思想和培训不到位等因素影响，临床医师对准确选择主要诊断、主要手术和ICD 编码的重要性认识仍有待提高。依然存在诊断填好以后，随意选个相似编码的情况。例如患者因急性阑尾炎伴局限性腹膜炎住院行腹腔镜下阑尾切除术，医生填写病案首页主要手术时，手术名称填写腹腔镜下阑尾切除术，其对应编码只选择47.0901（阑尾切除术），而不是47.0100（腹腔镜下阑尾切除术）。在DIP 中，“急性阑尾炎伴局限性腹膜炎-腹腔镜下阑尾切除术”的分值是154.16，而“急性阑尾炎伴局限性腹膜炎-阑尾切除术”的分值只有97.79。

3.2 对策建议 虽然DIP 在控制医疗费用方面卓有成效，可以在一定程度上提高医保基金使用效率[7]，有效规范医疗行为，促进病案首页主要诊断及主要手术编码正确率的提高；但是实施过程中发现，病案首页主要诊断及主要手术编码填写依然存在诸多问题。建议采取以下措施提高病案首页主要诊断及主要手术编码选择正确率。

一是定期组织主要诊断及主要手术选择原则和ICD 编码知识培训，提高临床医师对按规则选择主要诊断、主要手术和ICD 编码重要性的认识[8]，提高提高临床专业知识水平，方便编码员编码[9]。针对各个临床专科的个性问题，编码员到临床科室与医师面对面交流主要诊断及主要手术选择原则和ICD编码规则，有针对性的提高专科知识掌握程度。在日常编码工作中，编码员利用电话、微信和QQ 等现代化工具，与临床医师一对一沟通主要诊断及主要手术选择原则和ICD 编码规则，提升临床医师正确选择主要诊断及主要手术和ICD 编码的能力，避免因单方面操作失误引起的编码质量问题[10]。病案室每周进行ICD 编码业务培训，提高编码员自身业务技能[11]，并定期组织考试，考核编码员的编码掌握情况。不定期安排编码员外出进修、学习，开拓眼界，提升编码总体水平。

二是利用戴明环（PDCA）等现代化管理工具提高主要诊断及主要手术选择正确率和ICD 编码填写质量。运用PDCA 循环，认识到主要诊断及主要手术编码的重要性及某院主要诊断及主要手术编码现状，通过对存在编码问题的病案进行分析，找出错误的原因，根据原因制定有针对性的实施方案以提高主要诊断及主要手术编码正确率。严格依照PDCA循环管理的4 个步骤进行方案的实施、研究和总结，质量监督小组进行全程监督，使PDCA 循环管理能够实现预期目标[12]。实施PDCA 循环管理，结合持续质量改进措施，以周而复始的螺旋上升模式进行精细化质量管理，提高主要诊断及主要手术编码质量，减少错误率[13]。

三是加强医院信息化建设水平，在电子病历系统和病案管理系统增加编码逻辑审核[14]，降低在人工操作中因个人疏漏而出现的主要诊断及主要手术编码填写错误发生率，通过系统审核的提高主要诊断及主要手术编码选择正确率[15]。减少编码员纠错环节，提高工作效率，可以使主要诊断及主要手术编码质量得到一定程度的提高。

DIP 是统筹区确定医保总额预算指标后，运用穷举法和聚类法对疾病进行分组，确定各病种分值，按照各定点医疗机构实际分值付费[16]。按病种分值付费总额预付的特征决定其最显著的优点是增强医疗机构合理控费的动力[17]。在DIP 的实施过程中，应该转变固有的传统管理模式，从以前的结果管理转变为全流程监管[18]。同时，由于DIP 是基于历史病案数据进行分组计算，历史病案中存在的质量问题最终难免会导致DIP 组别分值设定不合理，建议相关部门加大医疗质量监管监察力度，在DIP 执行过程中充分考虑当地实际情况及政策变化进行适时调整。