不同手术方式治疗剖宫产瘢痕憩室的疗效研究

陈晶晶 黄凌霄 钟铭晨 胡雪艳 陈聪

[摘要] 目的 探讨不同手术方式治疗剖宫产瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）的疗效。方法 选取2015年6月至2020年6月在温州市人民医院住院并行手术治疗的剖宫产瘢痕憩室患者共78例进行回顾性分析，按手术方式不同分为宫腔镜组（宫腔镜下子宫瘢痕憩室电切术，n=13）、阴式组（经阴道子宫瘢痕憩室修补手术，n=35）和宫腹腔镜组（宫腹腔镜联合子宫瘢痕憩室修补手术，n=30），对3组术中出血量、住院时间、住院费用、治疗效果等进行比较。结果 宫腔镜组的住院时间最短，术中出血量、住院费用均最少，差异有统计学意义（P<0.05）。3组的好转率、治愈率、有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 3种手术方式治疗CSD均具有良好的有效性，宫腔镜手术在术中出血量、住院时间以及住院费用等方面更具优势。

[关键词] 剖宫产瘢痕憩室；剖宫产瘢痕憩室分级；手术治疗；疗效比较

[中图分类号] R711.74      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.010

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of different surgical methods in the treatment of cesarean scar diverticulum （CSD）. Methods A total of 78 patients diagnosed with cesarean scar diverticulum and treated with surgery in Wenzhou People's Hospital from June 2015 to June 2020 were selected for retrospective analysis. According to different surgical methods， they were divided into the hysteroscopic group （hysteroscopic electrocutting of uterine scar diverticulum， n=13）， the transvaginal group （transvaginal repair of uterine scar diverticulum， n=35）， and the hysterolaparoscopic group （laparoscopic repair of uterine scar diverticulum， n=30）， compared intraoperative bleeding， hospital days， hospital costs and therapeutic outcomes in the three groups. Results The intraoperative bleeding， hospitalization cost and hospital stay were the least in the hysteroscopic group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the improvement rate， cure rate， and efficiency rate of the three groups （P>0.05）. Conclusion All the three surgical methods have good effectiveness in the treatment of CSD. Hysteroscopic surgery has more advantages in intraoperative blood loss， hospitalization time and hospitalization cost.

[Key words] Previous cesarean scar defect; Cesarean scar diverticulum grading; Surgery; Comparative effectiveness

剖宫产子宫瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD），是行子宫下段剖宫产手术后子宫下段切口愈合不良造成肌层缺损而形成的一个与宫腔相通的憩室[1]。CSD患者常伴有不规则阴道流血、经期延长、经间期出血等，同时可能出现盆腔炎、慢性盆腔痛、痛经、不孕等并发症，需及时治疗[2]。CSD主要是子宫下段肌层解剖学变化，目前的药物治疗也只能够暂时改善临床症状，无法从根源上解决问题，所以临床上只有通过手术方式来恢复子宫正常结构，才有可能彻底改善症状。目前临床手术方式以微创为主，包括宫腔镜手术、宫腹腔镜手术、阴式手术等，临床上对于术式的选择尚存在争议。本文旨在分析3種手术方式的利弊，为临床术式选择提供参考。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析2015年6月至2020年6月在温州市人民医院住院并行手术治疗的剖宫产瘢痕憩室患者共78例，按手术方式不同分为宫腔镜组（宫腔镜下子宫瘢痕憩室电切术，n=13）、阴式组（经阴道子宫瘢痕憩室修补手术，n=35）和宫腹腔镜组（宫腹腔镜联合子宫瘢痕憩室修补手术，n=30）。纳入标准[3]：①既往曾行子宫下段剖宫产手术，剖宫产术前月经周期、月经期、月经量均正常，术后才出现经期延长或者月经血淋漓不尽等症状；②经阴道三维超声显示子宫下段既往剖宫产术瘢痕处存在液性暗区并与宫腔相通，此处子宫肌层厚度减少。③患者均已签署知情同意书。排除标准：①其他子宫器质性病变引起的不规则阴道流血者；②其他系统疾病对手术不耐受者；③术中探查未发现剖宫产瘢痕憩室者。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经温州市人民医院医学伦理委员会研究批准（伦理审批号：KY-2022-284）。

1.2  方法

1.2.1  宫腔镜手术[4]  宫腔镜下电切环将剖宫产瘢痕憩室周边组织环形切除，同时电凝憩室内增生的血管和憩室周边出血点。

1.2.2  阴式手术[5]  分离膀胱宫颈间隙，探及子宫峡部凹陷处，探针从子宫颈探入子宫峡部后定位憩室上届、下界，切除憩室瘢痕组织后进行缝合，第1层横行间断缝合肌层，第2层内翻褥式缝合外1/3肌层。探针再次探查剖宫产瘢痕薄弱处是否消失，并确认缝线未穿过子宫后壁。

1.2.3  宫腹腔镜手术  进腹后打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露剖宫产瘢痕，置入宫腔镜，宫腔镜下定位瘢痕憩室上下界，退出宫腔镜，完全切除憩室部位瘢痕组织，第1层横行间断缝合肌层，第2层内翻褥式缝合外1/3肌层，再次置入宫腔镜检查，未见子宫峡部憩室。

1.2.4  剖宫产瘢痕憩室分级  国内外最新的研究将CSD根据临床症状及其憩室大小，将CSD分为3个级别：综合评分为2～3分为轻度，4～6分为中度，7～9分为重度[6]。其中，根据残存子宫肌层的厚度及百分比，阴道超声检查残存子宫肌层的厚度>2.5mm、残存子宫肌层百分比>50%均评1分；残存子宫肌层百分比20%～50%评2分；超声检查残存子宫肌层的厚度≤2.5mm、残存子宫肌层百分比<20%均评3分。根据子宫其他瘢痕个数，≤1个评0分，>1个评1分。根据剖宫产次数，≤1个评0分，>1个评1分。根据月经情况，正常评0分，异常评1分。

1.3  观察指标

比较术中出血量、住院天数、住院费用、术后并发症等；分别于患者术后3个月、6个月、12个月、24个月进行复查随访，了解症状改善情况；经阴道超声检查子宫下段恢复情况，以及再生育情况。治愈：CSD的临床症状消失；好转：CSD的临床症状较术前明显改善；无效：CSD的临床症状无改变[6]。治愈率=治愈例数/总例数×100%；好转率=好转人数/总人数×100%；有效率=治愈率+好转率[7]。

1.4  统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理分析。首先用Kolmogorov-Smirnov Z方法作正态性检验。正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，3组间差异比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料，采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用非参数独立样本t检验。计数资料采用例数（百分数）[n（%）]表示，组间比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床资料比较

3组患者年龄、体质量指数、剖宫产瘢痕憩室分级分数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术中出血量宫腔镜组最少，住院时间宫腔镜组<宫腹腔镜组<阴式组，住院费用宫腔镜组<阴式组<宫腹腔镜组；差异有统计学意义（P<0.05）；术中均无大出血、子宫穿孔、膀胱或肠道损伤等并发症发生，见表1。

2.2  术后疗效及再生育情况比较

术后随访1个月、3个月、6个月、12个月、24个月时，3组患者好转率、治愈率及有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。阴式组有5例患者术后再妊娠，其中1例行人工流产，4例患者妊娠至足月行剖宫产分娩，过程顺利，均未发生子宫破裂情况，见表2。

3  讨论

CSD治疗分为药物及手术治疗，但是药物治疗普遍效果不理想，容易复发且长期用药难以坚持，同时药物的不良反应多。手术治疗是CSD治疗不容忽视的内容，特别是对于年轻且有生育要求的患者。CSD病因尚不明确，有研究认为任何能够影响剖宫产切口愈合的因素，如贫血、手术时机、术中缝合方法、感染等均可能造成剖宫产瘢痕不同程度的缺陷[7]。故而再次手术治疗CSD的时候也需考虑术后疗效的问题。手术治疗包括宫腔镜手术、开腹手术、腹腔镜手术、经阴道手术等。开腹手术治疗创伤大、恢复慢，患者难以接受，目前不作为首选治疗方法[4]，而宫腔镜手术、腹腔镜手术、经阴道手术这3种微创手术创伤小、恢复快，逐渐被推广。本研究对3种CSD微创手术治疗进行对比，以进一步研究哪种微创手术更优，为临床上手术方式的选择提供了参考。

宫腔镜手术是将憩室边缘四周组织环形电切除，从而易于积蓄的经血流出，同时电凝出血点及憩室内增生血管，减少不规则出血情况，所以对于瘢痕憩室的症状改善效果不错，但宫腔镜手术并不能修复子宫肌层，甚至有可能使之更加菲薄，再次妊娠的时候需要警惕子宫瘢痕处破裂的风险[3]。而腹腔镜手术和阴式手术不仅能够切除剖宫产瘢痕憩室的瘢痕组织，还能缝合修复子宫瘢痕肌层。张宁宁等[8]对52例剖宫产瘢痕憩室行宫腔镜及腹腔镜手术，发現宫腔镜手术出血量、住院时间及费用均较低，差异有统计学意义，而有效率两者差异无统计学意义。胡佩等[9]对宫腔镜组、腹腔镜手术和阴式手术3组患者进行术后随访12个月治疗有效率比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。本研究收集了78例行3种不同手术方式患者的临床资料并进行24个月的随访，宫腔镜手术术中出血量、住院时间、住院费用均最低，差异有统计学意义，而3种手术方式有效率比较差异无统计学意义。说明宫腔镜电切术出血少、术后住院时间短、费用低，且有效率与其他2种手术相比差异不大。本研究中也发现宫腔镜手术组中贫血患者较多，可能是因为经期延长至贫血的CSD患者虽然没有生育要求，但CSD的症状严重影响其生活质量，经药物治疗后效果不佳，所以更愿意选择宫腔镜手术治疗。对于无生育要求的CSD患者，手术治疗的目的主要是改善子宫下段切口愈合不良而造成的不规则阴道流血、经期延长、经间期出血等症状。宫腔镜手术相比腹腔镜及阴式手术，创伤小、术后住院时间短、费用低、恢复快[10]，在无生育要求的CSD患者中接受度更高。

腹腔镜手术除了能够修补子宫下段肌层，同时也能够比较全面探查患者盆腹腔情况，分离盆腔粘连等。经阴道手术修复憩室也是治疗CSD的有效方法，更微创，更直观，且无限特殊器械缝合，对于有生育要求患者而言，腹腔镜手术及阴式手术等修补性的手术可能更适合[11]。而腹腔镜或者阴式手术哪个有效率更高，仍存在争议。胡佩等[9]的研究发现对宫腔镜组、腹腔镜手术和阴式手术有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Van等[12]对经腹腔镜、阴式和宫腔镜手术治疗CSD进行分析发现，腹腔镜手术的有效率高于阴式手术和宫腔镜手术。二者研究结果不同，可能是因为二者的研究均未考虑纳入研究的患者的剖宫产瘢痕憩室大小及分级分数组成的不同可能导致总体有效率的不同。而本研究将纳入的腹腔镜手术及经阴道手术患者的剖宫产瘢痕憩室分级分数进行比较，差异无统计学意义，并对CSD患者进行了24个月随访，发现阴式手术住院费用明显低于宫腹腔镜手术，差异有统计学意义，但3组的好转率、治愈率、有效率比较，治疗效果相当，差异无统计学意义，这或为经济相对不宽裕的患者选择手术方式的时候提供参考。腹腔镜手术中组织缝合较困难，需由有经验丰富的医师进行[13]，陰式手术也有局限性，如手术视野暴露较困难，二者均需待子宫下段缝合创面愈合后才能再次妊娠；创面愈合也有不确定性，仍有形成憩室的可能。本研究中阴式手术CSD患者中有5位患者术后再妊娠，其中1位行人工流产，另4位患者均行足月剖宫分娩，过程顺利，均未发生子宫破裂情况，而腹腔镜组暂时未有再妊娠情况，但差异无统计学意义。目前再妊娠患者数量不多，需进一步延长随访时间。

本研究将治疗CSD的3种手术方式进行比较，为临床手术方式的选择提供了参考。但本研究存在一定的局限性，首先本研究为单中心回顾性真实世界临床数据的研究，选择患者时可能存在入院偏倚，人群代表性不足，需要增加其他地区或其他医院的患者。同时需延长随访时间，从而对3种手术术后再妊娠情况，及妊娠后的并发症等做进一步的临床验证。

综上所述，宫腔镜手术、阴式手术宫及宫腹腔镜手术治疗CSD均有效，宫腔镜手术在术中出血量、住院时间以及住院费用等方面更具优势，可作为无生育要求CSD患者的首选治疗。阴式手术较宫腹腔镜手术费用更低，可作为有生育要求、经济不富裕的CSD患者首选。

[参考文献]

[1]BIJ de VAATE A J， van der VOET L F， NAJI O， et al. Prevalence， potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following cesarean section： systematic review[J]. Ultrasound Obst Gyn， 2014， 43（4）： 372382.

[2]TOWER A M， FRISHMAN G N. Cesarean scar defects： an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding other gynecologic complications[J]. J Minim Ivas Gyn， 2013， 20（5）： 562572.

[3]陈思蕾， 王丹丹， 杨清. 剖宫产子宫瘢痕憩室的修复与妊娠安全[J]. 实用妇产科杂志， 2018， 34（1）： 811.

[4]SIPAHI S， SASAKI K， MILLER C E. The minimally invasive approach to the symptomatic isthmocele-what does the literature say？ a step-by-step primer on laparoscopic isthmocele-excision and repair[J]. Curr Opin Obst Gyn， 2017， 29（4）： 257265.

[5]陈玉清， 常亚杰， 姚书忠. 阴式手术在子宫切口瘢痕憩室治疗中的应用[J]. 中华妇产科杂志， 2012（8）： 626628.

[6]陶峰， 周颖， 胡卫平， 等. 子宫切口瘢痕憩室的研究进展[J]. 中华妇产科杂志， 2014， 49（1）： 6466.

[7]张多多， 郎景和， 朱兰. 剖宫产瘢痕缺陷诊治进展[J]. 协和医学杂志， 2020， 11（2）： 191195.

[8]张宁宁， 王光伟， 杨清. 剖宫产子宫瘢痕憩室52例的临床诊治分析[J]. 生殖医学杂志， 2017， 26（4）： 331 335.

[9]胡佩， 朱海斌. 三种手术方式治疗剖宫产瘢痕憩室的疗效对比[J/CD]. 中华临床医师杂志（电子版）， 2019， 13（3）： 161164.

[10]ABACJEW-CHMYLKO A， WYDRA D G， OLSZEWSKA H. Hysteroscopy in the treatment of uterine cesarean section scar diverticulum： a systematic review[J]. Adv Med Sci， 2017， 62（2）： 230239.

[11]陈思蕾， 王丹丹， 杨清. 剖宫产子宫瘢痕憩室的修复与妊娠安全[J]. 实用妇产科杂志， 2018， 34（1）： 811.

[12]VAN DER VOET L F， BIJ DE VAATE A M， VEERSEMA S， etal. Long-term complications of cesarean section. The niche in the scar： a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding[J]. BJOG， 2014， 121（2）： 236244.

[13]李琳， 王金娟. 两种不同缝合方式修补剖宫产切口憩室的疗效分析[J]. 中华医学杂志， 2020， 47： 37843787.

（收稿日期：2022–08–24）

（修回日期：2022–12–23）