肝细胞癌射频消融术后导致迟发性膈疝1例及文献复习

王璐娜 李建栋 余建华 鲁葆春

[摘要] 射频消融术因创伤小、疗效好而被推荐作为临床Ⅰ期肝细胞癌的一线治疗方法。然而随着射频消融技术的发展，与热消融相关的并发症也越来越多。本文报告了1例射频消融术后导致迟发性膈疝的病例，并分析了16例肝细胞癌患者在射频消融治疗后发生膈疝的情况。

[关键词] 膈疝；射频消融；肝细胞癌；病例报告

[中图分类号] R656      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.035

膈疝是由先天性、外伤性或医源性损伤引起，使腹腔内脏器通过破损的膈肌异位至胸腔内[1]。肝细胞癌患者应用射频消融治疗后，由于局部热损伤引起炎症而导致膈肌增厚，随着膈肌纤维组织的瘢痕修复和腹压增加等因素，最终导致膈肌缺损，严重者可危及生命。

1  病例资料

患者男性，42岁，3年前于外院诊断为肝细胞癌并接受了两次射频消融治疗（肿瘤的确切位置不详）。1年前发现肝细胞癌复发，在超声引导下对S8新病灶（1.5cm×1.0cm）进行了射频消融治疗，对S4新病灶行腹腔镜下肿瘤切除术，并于同年接受经动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization，TACE）。随访期间无任何不适。2个月前复查，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示S5可疑恶性结节（1.9cm×1.5cm），后又接受针对S5新病灶的射频消融治疗。本次因甲胎蛋白水平升高及磁共振提示肝脏结节再次入院。

入院时，除血清中甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平升高和乙型肝炎表面抗（hepatitis B surface antigen，HBsAg）阳性外，余实验室检查无异常，蔡尔德–皮尤改良评分为5分（A级）。胸部X线片显示右侧肋膈角圆钝（图1A），腹部增强CT显示肝硬化和右侧膈疝（图1B），MRI显示S5和S6交界处结节。而在此前的检查中，影像学从未提示右侧膈疝。膈疝内容物的嵌顿可能导致胃肠道缺血、绞窄性疝或肠穿孔，经讨论并征得患者同意后进行手术。术中发现腹腔内严重粘连，右侧膈肌缺损约2cm，嵌入胸腔的网膜长度约16cm，在嵌入的网膜血管中未见明显的充血现象。因此，使用PROLINE缝合线对膈肌疝孔进行简单缝合，随后切除位于S5/S6交界处结节，术中快速冰冻病理提示肝细胞癌。患者术后出现双侧胸腔积液，无明显胸闷等症状，考虑术中刺激膈肌所致。术后复查胸部X線片，见右侧肋膈角锐利（图1C），腹部CT提示右侧膈肌连续（图1D）。患者12d后顺利出院。

同时，通过搜索相关文献，共分析了16例肝细胞癌患者（包括本例，为病例13）在射频消融治疗后发生膈疝的情况，见表1。

通过16例资料分析可见，膈疝发生时间约为射频消融后9～96个月，提示其为消融术后的一种迟发性并发症。

2  讨论

2.1  病因

膈疝是由先天性、外伤性或医源性损伤引起，使腹腔内脏器通过破损的膈肌异位至胸腔内[1]。随着医学治疗的进程，迟发性膈疝的报道逐渐增多，多见于肝细胞癌患者应用射频消融治疗后，由于局部热损伤引起炎症而导致膈肌增厚，随着膈肌纤维组织的瘢痕修复，加之腹压增加等因素，最终形成膈肌缺损[6]。但迟发性膈疝较为隐匿，一旦发生可能危及生命，总体死亡率较高[17]。

通过16例文献复习可以看到，膈疝患者肝脏肿瘤大部分位于膈肌附近，如S4、S7、S8，其中病例11表明，膈肌损伤也可以位于消融针路径而不一定是消融部位[12]。结合本研究中的患者，S8段肿瘤消融治疗时有消融部位膈肌损伤可能，而S5段消融治疗时有消融针路径致膈肌损伤可能。除肿瘤的解剖位置外，膈肌损伤与消融针的类型和引导方式也密切相关，超声引导下使用多极针进行消融时，同时显示所有电极针尖相对困难，因此在识不到的情况下，膈肌损伤的可能性非常大。相比之下，单极针凭借强大的可视性和简单的操作得到了广泛的认可。

2.2  临床表现及治疗

消融术后发生膈疝的临床表现无特征性。部分患者可毫无症状，在常规术后复查中发现，部分患者可出现剧烈腹痛以及呼吸困难，多由于腹腔内脏器异位以及胸腔内脏器受压导致的呼吸循环障碍。

消融术后发生无症状膈疝的患者，可暂不处理，定期随访观察，文献复习中，有2例患者接受了保守治疗[5，8]，并且获得了良好预后。但多数膈疝患者会发生剧烈腹痛以及呼吸困难，因此对于有症状的膈疝，应积极干预，手术治疗是治愈有症状膈疝的最佳方法[18-19]，对于开放手术以及腔镜手术的选择，开放手术能够直视下修补膈肌缺损，但对身体创伤较大，恢复较慢，而对于基础情况不佳的患者，微创手术更有利于恢复。资料分析中，有5例接受腔镜治疗的患者，由于存在严重肝硬化选择了微创治疗，事实证明，腔镜修补治疗也是安全的。本研究中的患者在发现膈疝时无任何不适症状，但根据既往保守患者的随访CT影像提示膈缺损会逐渐增大，考虑到患者并存的肝硬化会加重膈肌的损伤，未来出现绞窄性疝是必然的，因此对患者采取了开放手术治疗，术后虽有胸腔积液，但经对症治疗后顺利出院。

综上所述，射频消融治疗膈肌附近肝肿瘤时，可考虑采用人工腹水或气腹，以便更充分地暴露手术空间。建议在CT引导下实时跟踪单极消融针尖，以降低膈肌热损伤和机械损伤的发生率。术中应密切关注患者是否有不适，如肩、背疼痛等。术后常规随访CT，观察膈疝易发期膈肌厚度。一旦发现膈疝，为避免绞窄疝进一步发展，无论是否存在不适，应在患者同意的情况下尽快行手术，具体术式可根据膈疝的严重程度和患者的全身情况来确定。

[参考文献]

[1] ELLIS JR F H. Diaphragmatic hiatal hernias. Recognizing and treating the major types [J]. Postgrad Med， 1990， 88（1）： 113114， 117120， 123114.

[2] KODA M， UEKI M， MAEDA N， et al. Diaphragmatic perforation and hernia after hepatic radiofrequency ablation [J]. AJR Am J Roentgenol， 2003， 180（6）： 15611562.

[3] SHIBUYA A， NAKAZAWA T， SAIGENJI K， et al. Diaphragmatic hernia after radiofrequency ablation therapy for hepatocellular carcinoma [J]. AJR Am J Roentgenol， 2006， 186（5 Suppl）： S241S243.

[4] DI FRANCESCO F， DI SANDRO S， DORIA C， et al. Diaphragmatic hernia occurring 15 months after percutaneous radiofrequency ablation of a hepatocellular cancer [J]. Am Surg， 2008， 74（2）： 129132.

[5] YAMAGAMI T， YOSHIMATSU R， MATSUSHIMA S， et al. Diaphragmatic hernia after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma [J]. Cardiovasc Inter Rad， 2011， 34 （Suppl 2）： S175S177.

[6] SINGH M， SINGH G， PANDEY A， et al. Laparoscopic repair of iatrogenic diaphragmatic hernia following radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma [J]. Hepatol Res， 2011， 41（11）： 11321136.

[7] BOISSIER F， LABBE V， MARCHETTI G， et al. Acute respiratory distress and shock secondary to complicated diaphragmatic hernia [J]. Intensive Care Med， 2011， 37（4）： 725726.

[8] KIM J S， KIM H S， MYUNG D S， et al. A case of diaphragmatic hernia induced by radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma [J]. Korean J Gastroenterol， 2013， 62（3）： 174178.

[9] ZHOU M， HE H， CAI H， et al. Diaphragmatic perforation with colonic herniation due to hepatic radiofrequency ablation： a case report and review of the literature [J]. Oncol Lett， 2013， 6（6）： 17191722.

[10] NOMURA R， TOKUMURA H， FURIHATA M. Laparoscopic repair of a diaphragmatic hernia associated with radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma： lessons from a case and the review of the literature [J]. Int Surg， 2014， 99（4）： 384390.

[11] NAKAMURA T， MASUDA K， THETHI R S， et al. Successful surgical rescue of delayed onset diaphragmatic hernia following radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma [J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg， 2014， 20（4）： 295299.

[12] SAITO T， CHIBA T， OGASAWARA S， et al. Fatal diaphragmatic hernia following radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma： a case report and literature review [J]. Case Rep Oncol， 2015， 8（2）： 238245.

[13] ABE T， AMANO H， TAKECHI H， et al. Late-onset diaphragmatic hernia after percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma： a case study [J]. Surg Case Rep， 2016， 2（1）： 25.

[14] USHIJIMA H， HIDA J I， YANE Y， et al. Laparoscopic repair of diaphragmatic hernia after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma： case report [J]. Int J Surg Case Rep， 2021， 81： 105728.

[15] MORITO A， NAKAGAWA S， IMAI K， et al. Successful surgical rescue of delayed onset diaphragmatic hernia following radiofrequency ablation using a thoracoscopic approach for hepatocellular carcinoma： a case report [J]. Surg Case Rep， 2021， 7（1）： 130.

[16] KIMURA Y， ISHIOKA D， KAMIYAMA H， et al. Laparoscopic surgery for strangulated diaphragmatic hernia after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma： a case report [J]. Surg Case Rep， 2021， 7（1）： 206.

[17] KOH H， SIVARAJAH S， ANDERSON D， et al. Incarcerated diaphragmatic hernia as a cause of acute abdomen [J]. J Surg Case Rep， 2012， 2012（10）： 4.

[18] TANG Z， FANG H， KANG M， et al. Percutaneous radiofrequency ablation for liver tumors： is it safer and more effective in low-risk areas than in high-risk areas？ [J]. Hepatol Res， 2011， 41（7）： 635640.

[19] RHIM H. Complications of radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma [J]. Abdom Imaging， 2005， 30（4）： 409418.

（收稿日期：20220816）

（修回日期：20221201）