伤口造口专科护士居家护理胜任力评价指标体系的构建

陈丽君 赵锐祎 兰美娟 孙红玲 包营晓 夏金萍 湛扬

伤口造口居家护理服务是指依托互联网等信息技术，通过“线上申请、线下服务”为患者提供伤口造口相关的居家护理服务[1-3]。自2019 年国家卫生健康委员会发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[4]以来，通过各地积极探索，我国“互联网+护理服务”初见成效[5-8]，伤口造口居家护理是“互联网+护理服务”的重要组成部分[5，9]。《全国护理事业发展规划（2021—2025 年）》[10]提出，建立以岗位需求为导向、以岗位胜任力为核心的护士培训制度。胜任力是指在组织中担任某一特定角色所必备的胜任特征的总和，不是单纯的某项能力，而是指承担该工作任务所必需的知识、技术、特质等各方面能力的总和[11]。回顾文献发现，目前在伤口造口专科护士居家护理领域鲜有基于胜任力的研究。目前，常用的胜任力模型有美国著名心理学家McClelland于1973 年提出的冰山模型，该模型把能力分成海平面以上的显性能力和海平面以下的隐性能力[12]。本研究以该模型为理论基础，通过德尔菲法构建伤口造口专科护士居家护理胜任力评价指标体系（简称指标体系），以期为伤口造口专科护士居家护理胜任力考核、评价提供可靠的测量工具，为贯彻落实党中央、国务院积极应对人口老龄化，实施健康中国战略部署，进一步推进“互联网+护理服务”试点工作助力。

1 方法

1.1 成立研究小组

研究小组共7人，主任护师2 名（1 名护理部主任、1 名科护士长，均是硕士学历、研究生导师）、副主任护师1 名（护士长，本科学历）、主管护师3 名（2 名在职研究生在读、1 名本科）、护士1 名（全日制研究生在读）。小组成员均有一定的伤口造口居家护理经验、科研经验，负责查阅文献、开展半结构式访谈、拟定指标体系初稿，制作函询问卷并发放，对回收数据进行统计分析。

1.2 拟定指标体系初稿

研究小组对“互联网+护理服务”相关政策进行深度解读[3-4，13]，以“居家护士/网约护士/伤口护士/造口护士/上门护士”“胜任力/能力/核心能力/胜任素质”等为中文检索词，以“home nurse*/online nurse*/wound nurse*/ostomy nurse*”“competency/competence”等为英文检索词，在中国知网、中国生物医学文献数据库、万方、PubMed 等数据库中进行检索，提取伤口造口专科护士居家护理胜任力要素。邀请伤口造口居家护理专家共同讨论，并将冰山模型的胜任力要素与我国伤口造口专科护士居家护理特点相结合，初步确定一级指标3 个（知识和技术、综合能力、个人特质）、二级指标10 个、三级指标43 个。

采用目的抽样法，通过与3 名“互联网+护理服务”管理者、3 名从事伤口造口居家护理的护士、3 名伤口造口患者及3 名家属进行半结构式访谈，进一步完善指标，增加了二级指标2 个、三级指标11 个，形成指标体系初稿。

1.3 选择函询专家

研究小组使用目的抽样法，在确保函询专家具有权威性、代表性的前提下，选择伤口造口专科护理领域和“互联网+护理”领域的专家。专家纳入标准：①本科及以上学历；②中级及以上职称；③具有10 年及以上的伤口造口专科护理工作经验及研究背景；④具有“互联网+护理服务”工作经验及研究背景。

1.4 设计函询问卷

本问卷共分为3 部分：①问卷说明及课题背景；②问卷主体，要求专家对评价指标的重要性进行评分并提出修改意见，采用Likert 5 级评分法打分，很重要为5 分、不重要为1 分，并设有意见修改栏和项目增加栏，供专家填写修改、增加的内容；③专家基本信息、专家对条目的熟悉程度及判断依据。

1.5 实施专家函询

2021 年12 月将函询问卷通过微信发放给20 位专家。第1 轮函询结束后，研究小组修改、删除、补充了指标内涵，制作了第2 轮专家函询问卷并于2022 年1 月发放，在问卷第2 部分增加了第1 轮函询专家的修改意见及研究小组采纳情况，并增加了第1 轮函询指标的均数、标准差、变异系数、满分率等统计数据。指标纳入标准：①变异系数＜0.30；②重要性赋值均数＞3.5；③满分率＞20%[14-15]。

1.6 统计学方法

应用Excel 2016 统计相关数据，进行构成比、均数、标准差和变异系数等项目的计算。应用SPSS 23.0对函询数据进行协调程度检验。用层次分析法将专家评分转换成Saaty 9 级标度，应用yaahp V12.8 绘制层次模型，生成判断矩阵并计算排序权重。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究共选取20 位专家，分别来自浙江、天津、台湾、上海、陕西、山东、湖北、江西、广东、四川、江苏11 个省份的三级甲等医院及社区卫生院。年龄为37～58（48.90±6.39）岁；工作年限：10～19 年3 名、20～29 年8 名、≥30 年9 名；学历：本科14 名、硕士5 名、博士1 名；职称：中级4 名、副高级9 名、正高级7 名；职务：科主任4 名、护理部主任2 名、护士长6 名，其余无职务；护理管理专家13 名、临床护理专家7 名。

2.2 专家积极系数和权威程度

2 轮专家函询的问卷回收率均为100.0%，表明专家积极系数为100.0%。第1 轮函询共有10 位专家提出了修改意见，占专家总数的50.0%；第2 轮函询共有4 位专家提出修改意见，占专家总数的25.0%，专家合作程度高。本研究中专家的判断依据为0.97，熟悉程度为0.94，权威系数为0.95，专家具有较高的权威性。

2.3 专家意见协调程度

2 轮专家函询时，各级指标的肯德尔和谐系数均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.4 专家意见集中程度

专家意见的集中程度通过重要性均值呈现，体现了函询专家对指标意见的一致性。变异系数反映专家对某一项指标意见的一致性。本研究指标变异系数区间为0～0.256，指标重要性均值区间为4.00～5.00，专家意见的集中程度较好。

2.5 专家函询结果

第1 轮专家函询后，研究小组参照专家意见对指标进行修改、增减。共修改三级指标8 项：“伤口的分类、愈合与评估”改为“伤口的评估、分类及所处的愈合阶段”，“伤口敷料的特点与应用”改为“伤口敷料的特点与应用原则”，“伤口造口护理风险评估与应急处理”改为“伤口造口护理风险评估与应急处置预案”，“‘互联网+护理服务’平台软件应用”改为“‘互联网+护理服务’平台软件正确使用”，“敷料的正确使用”改为“敷料的正确选择与使用”，“造口及周围皮肤并发症恰当地处理”改为“正确地预防与处理造口及周围皮肤并发症”，“造口护理产品的正确使用”改为“造口护理产品的正确选择与使用”，“清楚陈述患者存在的问题、居家护理解决方案、获益和风险”改为“清楚陈述患者存在的问题、居家护理计划、解决方案、获益和风险”；增加三级指标3 项：“‘互联网+护理服务’相关政策与制度”“‘互联网+护理服务’平台软件的功能及操作流程”“及时、有效解决患者的疑问”；删除三级指标7 项：“失禁的分类与评估”“患者及家属造口护理知识、技能的指导与评价”“失禁患者皮肤护理及防护敷料、装置的恰当使用”“准确评估患者心理状态并提供恰当的护理”“对患者心理问题进行有效干预”“落实自我日常照护与安全指导”“有效利用资源，控制成本”。专家对一、二级指标意见较少。

第2 轮专家函询后，研究小组修改三级指标2 项：“各类伤口处理原则”改为“伤口处理原则”，“做出有依据和经过良好判断的临床决策”改为“做出有依据且正确的临床决策”；删除三级指标3 项：“责任心”“慎独精神”“平等博爱”。最终确立的指标体系见表2。

3 讨论

3.1 评价指标体系具有科学性和可靠性

本研究通过政策研读、文献分析、半结构式访谈，提炼指标要素。其中质性访谈人群包括护理管理者、护士、患者及家属，搜集了多方观点，使指标要素更加全面、科学。德尔菲法所选取专家的代表性、积极性、权威性是保证指标科学性的重要前提[16]。本研究的专家人数为20 名，分别来自11 个省份，且具有“互联网+护理服务”及伤口造口研究背景，兼具代表性和针对性。2 轮函询的专家积极系数均为100.0%，分别有10名和4 名专家提出修改意见，专家的积极性与关注度都较高。函询专家权威程度为0.95，说明专家具有较高权威性。2 轮函询专家意见肯德尔和谐系数经一致性检验，P均＜0.05，变异系数＜0.3，表明专家意见比较一致，函询结果较为可靠。另外，本研究通过德尔菲法和层次分析法相结合的方法将专家意见进行量化，确定了一级、二级、三级指标的权重并通过一致性检验，既保证了研究方法的科学性，又保证了研究结果的可靠性。

3.2 评价指标体系的权重分配合理

冰山模型理论认为，预测个人工作能力不仅包括知识、技术等显性胜任力，还包括职业道德、人格素养、团队合作、个人特质等隐性胜任力[11]。本研究在2 轮专家函询之后构建的伤口造口专科护士居家护理胜任力评价指标体系包含一级指标3 个，即知识和技术、综合能力和个人特质，二级指标12 个，三级指标47 个，显性胜任力和隐性胜任力均是伤口造口专科护士进行居家护理时需要具备的能力，这与冰山模型理论的内涵相一致。

知识和技术包含2 个二级指标，按权重排序分别是操作技术、理论知识，在3 个维度中所占权重最高，达0.528。操作技术和理论知识皆是显性胜任力，是海平面上面的冰山，通过培训的方法较容易提高。目前，进行伤口造口居家护理的护士大多是在医院环境下培养而来，习惯团队合作与标准化病房的工作环境，而上门进行居家护理工作时面对复杂多样的居家环境、患者病情不确定性等诸多挑战，需要其具有更充足的专业理论知识和更优秀的操作技术，才能在实际工作中快速做出正确的决策，进行标准的伤口造口护理。

综合能力包含7 个二级指标，按权重排序分别是安全执业能力、沟通协调能力、评判性思维能力、指导咨询能力、组织管理能力、专业发展能力和科研创新能力，权重值为0.333。其中安全执业能力和沟通协调能力占权重最高（0.085），说明在居家环境中如何保证安全和良好的沟通能力非常重要；护士还需要在紧急情况时能快速应对，适时启动应急处置预案；当自身遇到危险时，知道如何自救和求救；能清楚陈述患者存在的问题、居家护理计划、解决方案、获益和风险。综合能力是相对于知识和技术更看重护士内在能力的维度，是海平面以下的冰山，虽短时间内较难获得提高，但综合能力是护士进行伤口造口居家护理时所必须具备的，管理者需要加强对其综合能力的长期培养和考核。

个人特质作为隐性胜任力的一项内容，按权重排序分别是职业素养、身体素质和心理素质3 个二级指标，在3 个一级指标中所占权重最低，为0.140，是海平面以下的能力，其具有强大的潜能。护士在上门服务时，受到的约束与监督较少，更需要具备高尚的职业素养，具有敬业精神、能保护患者隐私、注意礼仪规范等。又因为常是单独面对各类特殊情况，因此，出色的身体素质和心理素质也是护士在进行伤口造口居家护理过程中所必须具备的，个人特质是伤口造口专科护士居家护理胜任力的基石，管理者应该注重其医德医风建设和护士个人职业素养的长期培养。

3.3 评价指标体系具有临床应用价值

《“健康中国2030”规划纲要》[17]中明确指出，要促进健康老龄化，为老年人提供康复期护理。相关政策[10]指出应创新护理服务模式，扩大“互联网+护理服务”试点覆盖面。在老龄化社会的需求下，政府政策的引导下，“互联网+护理服务”发展迅速，其评价体系有待进一步完善。目前，相关研究已构建了网约护士核心能力评价指标体系，但未聚焦于胜任力[18]。胜任力是基于岗位而言，是指个体胜任岗位所需具备的能力，相对核心能力而言，更突出应用能力这一行为[19]。本研究构建的指标体系是“互联网+护理服务”的发展所需。从护士层面来看，使其对照胜任力清单，明确自己的长处与短板，有助于建立正确的职业规划、提高胜任力、调动工作的积极性；从管理者层面看，后期可以以该指标体系为基础构建评价考核表、培训手册，为相关专业人才的培养、绩效考核、评奖评优、质量改进提供客观依据；从患者层面看，指标体系的构建能提高护士的服务质量，有助于疾病的康复。总之，指标体系具有较高的应用价值，可为健康老龄化助力，为健康中国助力。

4 小结

本研究小组成员和函询专家均具有丰富的伤口造口居家护理经验和管理经验，且指标构建通过半结构式访谈、德尔菲函询等多种科学方法，使指标具有较强的科学性和可靠性。但本研究存在一定局限性，访谈对象局限于本市，未考虑省内其他地区和省外的观点偏差，结果可能存在偏移。另外，本研究构建的指标体系尚处于理论阶段，其应用性有待进一步研究，需要在实践中不断完善，以提高我国伤口造口专科护士居家护理胜任力，促进“互联网+护理服务”的健康发展。