肱骨肿瘤反肩关节置换术后患者早期功能锻炼方案的构建

姚玉红 曾洁 高倩 姚招浓 周晓维

反肩关节置换术[1]（Reverse Total Shoulder Arthroplasty，RTSA）是用于治疗肱骨近端肿瘤、复杂骨折、肩骨关节炎等疾病的关节重建技术，是重建肩关节功能的终末手段。该术式将肩关节假体的球形关节面安装在肩胛骨关节盂侧，盂杯安装在肱骨近端，并利用三角肌来取代肩袖的功能[2]。相较于传统重建方式，RTSA更适合于肱骨近端肿瘤MalawerⅠ型切除后肩袖附着困难的患者，因此术后患者无需依赖肩袖的完整性，只要借助三角肌的力量就可以使肩关节获得更完善的前屈、外展及上举功能[3]。因此，强化三角肌功能是维持RTSA 术后患者肩关节功能的最重要康复措施。目前对RTSA 的研究主要集中于假体改进及手术技术的改良，对RTSA 术后患者功能锻炼的研究较少，且各研究中RTSA 术后患者早期功能锻炼的时机、频率、方式、强度等方面各不相同，缺乏规范的早期功能锻炼方案，进而影响了RTSA 患者早期功能恢复的程度及生活质量[4]。因此，本研究基于循证研究方法，结合临床经验，采用德尔菲专家函询法构建肱骨肿瘤RTSA 患者的早期功能锻炼方案，以期为临床医务人员指导患者术后早期进行功能锻炼，从而提高肩关节功能恢复提供参考。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

研究小组包括了6 名从事RTSA术后患者治疗、康复、护理方面临床经验丰富的专家及2 名研究人员，6 名专家成员中博士2 名、硕士2 名、本科2 名；正高级职称1 名、副高级职称2 名、中级职称3 名。专家成员负责指导RTSA 术后患者早期系统锻炼计划初稿的构建，并确定函询专家名单，2 名研究人员均为硕士研究生，主要承担文献检索并汇总分析、编写专家函询问卷、发放问卷并收集、分析、研究函询结果。

1.2 制订肱骨肿瘤RTSA 术后患者早期功能锻炼方案初稿

通过检索万方、维普、中国知网、中国生物医学文献数据库、医脉通、Cochrane Library、PubMed、Embase、UpToDate、国际指南协作网、澳大利亚乔安娜布里斯研究所循证卫生保健中心数据库等数据库及相关网站，检索时限为建库至2020 年3月1日，检索国内外有关肱骨肿瘤RTSA 术后患者早期功能锻炼研究。根据质量评价工具[5-6]对文献进行质量评价，最终纳入专家共识1 篇[7]，系统评价4 篇[8-11]，随机对照试验2 篇[12-13]，类实验研究1篇[14]。2 名研究小组成员独立评价检索文献，提取早期功能锻炼内容、时机、频率、注意事项等关键证据，确定方案提纲。研究小组成员结合临床经验，讨论方案提纲，并整理形成早期功能锻炼方案初稿。形成的方案包括2 个一级条目、9 个二级条目、20 个三级条目。一级条目为术后开始功能锻炼的时间，二级条目为项目的类型，三级条目为详细的项目内容。

1.3 编写专家函询问卷

根据方案初稿制定第1 轮专家函询表。专家函询表分为指导语、专家基本信息、方案函询3 个部分。指导语包括本研究的目的、意义、填表方法和注意事项；专家基本信息包括专家一般人口学资料、对评价项目的判断依据、对评价内容的掌握情况等。方案专家函询内容包括一级条目、二级条目、三级条目，专家按照其观点对每个条目的重要性加以评价，各个条目均采用Likert 5级评分法，由“很不合理”到“很合理”分别赋分1～5 分，每个条目下方或后方均设有意见栏，专家可在此处填写修改意见。

1.4 遴选函询专家

根据研究目的遴选17 名专家并进行了函询，专家的纳入标准包括：①所在医院是三级甲等医院，在骨科领域具有较强影响力；②临床肿瘤、骨科护理、骨科康复3 个领域的专家；③具备本科及以上学历，副高级及以上职称，并从事相关工作10 年以上；④骨科护理学会或全国骨科医师学会委员、康复委员会委员；⑤曾主持或参加过科研课题。

1.5 实施专家函询

2020 年3 月10 日—30 日，研究人员通过当面递送纸质版问卷或邮箱发送电子版问卷的方式征询专家意见。第1 轮问卷调查回收后，课题组成员集体评议并结合专家意见对早期功能锻炼方案初稿进行增删、调整，形成第2 轮函询问卷。当专家在同意的程度上达到一致时，结束函询，课题小组经讨论商议对早期功能锻炼方案进行修改完善，形成终稿。条目筛选标准为：重要性赋值均数≥4、变异系数＜0.25[15]，满足该标准的条目予以保留。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0 进行数据录入和数据分析。专家积极性采用有效问卷回收率表示。专家权威程度（Cr）[15]由专家对调查内容的了解程度（Cs）和判断依据（Ca）两个因素决定，Cr=（Ca ＋Cs）/2，Cr越大，表示专家对咨询内容的权威程度越高。专家意见协调程度[15]指专家对各条目评价是否存在较大分歧，可用变异系数和肯德尔和谐系数表示。变异系数代表专家对某条目重要性意见的波动程度，根据条目重要性赋值≥4且变异系数≤0.25 保留条目；肯德尔和谐系数表示专家对总体条目评价意见的协调程度，指专家对所有条目给出的评价是否存在较大分歧，其值在0～1 之间，越接近1 代表协调程度越好。专家意见集中程度[15]指专家对各条目重要性意见的集中程度，可用满分比表示。满分比是每个条目中评满分专家占所有专家的比例，分值越大表示此条目越重要，专家的意见集中程度越高，满分比≥50%说明这些条目的重要性较高，当满分比＜30.00%时可删除该条目。

2 结果

2.1 专家一般资料

本研究最终纳入从事肩关节置换领域的专家15 名，其中博士5人，硕士4 人，本科6 人；临床医学专家5 人，护理专家5 人，康复专家5人；工作年限在10～15 年者10人，15～20 年者5 人；正高级职称者2 人，副高级职称者8人，中级职称者5人。其中来自浙江省6人，上海市2 人，江苏省4 人，安徽省2 人，新疆维吾尔自治区1 人。所有专家均为三级甲等医院在职人员。

2.2 专家积极性和权威程度

本研究开展了两轮专家函询后，专家意见达成一致。第1 轮函询发出问卷17 份，收回有效问卷15 份，有效问卷回收率高达88.2%；第2 轮专家函询发出问卷15 份，收回有效问卷15 份，有效回收率已达100.0%。两轮函询中先后有9 名、4 名专家提出修改意见，表明专家的参与积极性较高。两轮函询中，Cs 值分别为0.900、0.880，Ca 值分别为0.883、0.913，Cr 值分别为0.892、0.897，均大于0.70，表明本研究函询的专家权威程度较高。

2.3 专家意见协调程度

第1 轮专家函询中，各级条目变异系数为0.061～0.286，肯德尔和谐系数为0.104，P=0.034，差异具有统计学意义；第2 轮专家函询各级条目变异系数为0～0.128，均小于0.250，肯德尔和谐系数为0.112，P=0.026，差异具有统计学意义，表明本课题研究函询专家意见的协调程度较高，结果可信。

2.4 专家意见的集中程度

在第1 轮专家函询的2 项一级条目、9 项二级条目、20 项三级条目中，三级条目“0～4 周”的“按摩或使用微波照射对肩关节周围软组织进行放松”满分比为26.67%，“5～8 周”的“肩关节旋后内收”满分比为20%。其余所有条目的满分比均≥50%，予以保留。

2.5 专家函询结果

第1 轮专家函询中，各级条目的重要性赋值均数为4.08～4.92，变异系数为0.061～0.286，15名专家提出8 条修改意见：“在外展枕前补充10°”“钟摆运动中补充屈肘画圈”“术后0～4 周的锻炼内容应去掉肩关节内收”“肩关节旋后内收应在8 周以后”“健侧肢体辅助肩关节进行前屈、外展活动应补充运动的角度范围”“肩关节外旋内收应在8 周后进行”“建议补充9～12 周的功能锻炼内容”“锻炼时间过长”等。经研究小组讨论后修改条目如下：在一级条目中，增加“9～12 周”；在三级条目中，删除“0～4 周”的“按摩或使用微波照射对肩关节周围软组织进行放松”1 项，修改4 项；删除“5～8 周”的“肩关节旋后内收”1项，修改2 项；在“9～12 周”中增加条目4 项，形成第2 轮函询问卷。

第2 轮专家函询中，各级条目的重要性赋值均数为4.67～5.00，变异系数为0～0.128，15 位专家提出了4 条改进意见，经小组讨论后一致采纳。进行了两轮专家函询，每个条目评分的变异系数均小于0.25，两轮函询的肯德尔和谐系数均＜0.05，且第2 轮函询的肯德尔和谐系数都大于第1 轮专家函询，表明专家意见的一致性程度较高，可以不再进行专家函询。最终构建的肱骨肿瘤RTSA 术后早期功能锻炼方案共分为3 个一级条目，9 个二级条目，22 个三级条目，具体内容见表1。

3 讨论

3.1 肱骨肿瘤RTSA 术后患者早期功能锻炼方案具有重要的临床价值

相较于其他肩关节重建方式，RTSA 在减轻疼痛、增强肩关节功能、提高患者满意度方面效果更佳，其适应证不断扩大，目前已被用于肱骨肿瘤切除后的肩关节重建中[16]。由于RTSA 手术量不断攀升[17]，构建其早期功能锻炼方案具有较强的临床价值。由于RTSA 手术和常规的肩关节置换及肩关节旷置手术不同，其功能锻炼强调早期、大范围[2]。在研究者进行康复锻炼方案设计、完成专家问询之后的2021 年，《中国人工肩关节置换术加速康复围手术期管理策略专家共识》[18]（以下简称专家共识）提出建议，RTSA 患者于术后3～6 周开始进行被动肩关节锻炼，在术后7～12 周逐步过渡至有辅助的主动活动锻炼，术后13～16 周开始进行轻柔的前屈上举抗阻运动练习。然而该专家共识缺乏对具体锻炼内容、锻炼频率及时长、注意事项的指导与建议，对功能锻炼的启动时间也较为宽泛，临床护士难以据此对肱骨肿瘤RTSA 术后患者的早期功能锻炼做出指导。本研究构建了易于实践的系统化、规范化肱骨肿瘤RTSA 术后患者的早期功能锻炼方案，以促进患者肩关节功能逐渐恢复，并加快其康复进度。

3.2 肱骨肿瘤RTSA 术后患者早期功能锻炼方案具有科学性与可靠性

本研究基于循证研究方法，系统检索国内外相关文献，了解国内外RTSA 术后患者早期功能锻炼现状，提取早期功能锻炼内容及时机，并结合临床经验制定了早期功能锻炼方案初稿，初稿制定过程严谨、科学，结果可靠。RTSA 术后患者康复锻炼的时机和详细内容参考美国宾夕法尼亚大学附属医院肩肘外科Kirsch 的临床综述及美国加州大学附属医院Hagen 的随机对照研究进行制订，并根据函询专家意见进行调整[19-20]。同时，本研究严格遵循德尔菲法的流程与原则从医疗、护理、康复三个方面分别对专家进行遴选，被纳入专家在该领域的工作时间均在10 年及以上，对肱骨肿瘤与反肩关节置换术有较深入的理解，专家代表性较好；两轮函询问卷的回收率分别为88.2%、100.0%，并分别有9 名、4 名专家提出改进意见，表明专家积极性较高；本研究中两轮专家函询所对应的专家权威系数分别为0.892、0.897 ≥0.70，说明函询专家的权威性较强，结果可信；第2 轮函询中各级条目的变异系数在0～0.128，均小于0.25，且两轮函询的肯德尔和谐系数分别为0.104、0.112，P值均小于0.05，差异具有统计学意义，表明各专家意见较为一致，差异较小，本研究所构建的早期功能锻炼方案具有较好的科学性与可靠性。

3.3 早期功能锻炼方案的内容实用性强

由于肩关节稳定性不足，相较于其他肩关节重建术，RTSA 术后患者假体脱位的风险更高[21]，因此对术后早期活动限制更为严格。长期控制肩关节活动可导致关节僵硬、肌肉萎缩，影响患者的肩关节功能康复。因此，如何在不增加假体脱位、感染等术后并发症风险的前提下，促使患者的肩关节功能恢复，确定早期功能锻炼的最佳时机尤为重要。目前，国内外对RTSA 术后患者的功能锻炼多主张早期限制关节活动、实施肩关节保护，逐渐进展至轻度被动和（或）主动关节活动，然而对各阶段的启动时机及具体锻炼内容尚未达成一致。Macinnes 等[9]对RTSA术后患者的活动水平进行了系统综述，共纳入11 篇相关文献。结果表明，大多数患者RTSA 术后6 个月内可恢复体育活动，但纳入文献中患者术后功能锻炼的时机各不一致；限制关节活动的肩部固定装置使用时长从“仅在夜间使用4 周”[22]至“全时间使用6 周”[23]各不相同，部分研究[24]随后立即停用肩部固定装置，部分研究[25-26]选择在12 周内逐渐脱离装置；各研究中，被动关节活动的启动时机从“术后立即开始”[21]至“术后6 周内开始”[25-26]也各不相同；各研究主动关节活动时机在4～12 周波动[25-26]，且上述研究对术后功能锻炼的内容并未进行具体描述。Lee 等[27]将357 名RTSA 术后患者随机分为3 组，分别实施术后立即活动、限制活动3 周、限制活动6 周，结果表明，术后立即活动组、限制活动3 周组并发症的发生率显著低于限制活动6 周组，且能加快患者的康复进程，提早恢复日常生活能力。

从上述研究可看出，目前国内外关于RTSA 术后早期功能锻炼的时机、方式，仍缺乏相关指南及高质量随机对照研究。本研究以循证为基础，结合临床经验和肱骨肿瘤的特点，经两轮德尔菲专家函询后，最终将肩部外展枕固定时间确定为6 周，同时明确了肩关节的被动活动应从术后即开始进行，并逐步扩大被动活动的角度与范围，即4 周后可开始进行肩关节的自主活动，8 周后可开始进行肩关节旋后内收，同时应继续进行肩关节上举运动，进一步强化三角肌力量。整个功能锻炼过程中均应注意：若肩关节有明显弹响声，可能发生了假体脱位，应立即停止运动并进行复查。

4 小结

本研究基于循证理念，采用德尔菲专家咨询法构建了肱骨肿瘤RTSA 术后早期功能锻炼方案，该方案包括0～4 周、5～8 周、9～12 周3 个阶段，从锻炼内容、锻炼频率、注意事项3 个方面介绍了各阶段患者应如何进行功能锻炼，具有较强的可行性与实用性，为护理人员指导肱骨肿瘤RTSA 术后患者如何进行早期功能锻炼、促使患者肩关节功能恢复提供了参考。下一步的研究重点是将该方案应用于肱骨肿瘤RTSA 术后患者，记录并比较该方案与常规锻炼方案对患者肩关节功能恢复情况的影响，进一步验证其安全性及有效性。