基于行动研究的尿路造口周围刺激性皮炎护理方案的改进与实施

2023-05-18陈玉李娟胡英娜刘国俊刘万芳

中国护理管理 2023年4期

陈玉李娟胡英娜刘国俊刘万芳

近年来膀胱癌发病率呈逐年增高趋势[1]，膀胱癌患者行根治性膀胱全切术后需要通过尿流改道技术解决排尿问题[2]，尿流改道的重要方法包括回肠膀胱术、原位新膀胱术、输尿管皮肤造口术。尿路造口中由于尿液会持续流出，刺激造口周围皮肤，容易导致皮肤红肿、溃烂，增加患者痛苦[3]。尿路造口周围皮肤并发症包括刺激性皮炎、过敏性皮炎、皮肤增生、尿酸结晶等，发生率为16%～77%，其中刺激性皮炎是最常见的皮肤问题，占尿路造口周围皮肤并发症的69%～86%[4]。有研究认为，目前护理人员造口护理技能水平有待提高，科学评估及有效处理造口并发症能力较差[5-6]，且国内缺少系统、有效的尿路造口周围刺激性皮炎护理方案，漏尿、造口皮肤问题严重影响了患者的生活质量[7]。因此，开发一套积极有效的尿路造口周围刺激性皮炎护理方案，对于提高患者的生活质量至关重要。行动研究是改变实践者行为、促进实施者参与变革的一种方法，需要多轮实践，不断修正方案，才能促进干预方案有效且可持续性地实施[8]。行动研究的方法可详细描述当时研究情境及实施过程，为今后护理实践提供参考。我院泌尿外科医学部基于行动研究制定了尿路造口周围刺激性皮炎护理方案，通过实践取得了良好效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用连续入组方便抽样的方法，用两个率比较的样本量估算公式计算所需样本量。住院患者纳入标准：①病理学诊断为膀胱癌、接受全膀胱切除+回肠膀胱造口或输尿管皮肤造口术后；②无其他皮肤病；③年龄≥18 岁；④预计术后住院时间≥7 天。排除标准：①合并心、肝、肾、肺、脑等严重病变；②存在认知障碍或沟通障碍。选取2021 年1 月—5 月住院手术患者为对照组；干预组分为两个循环组，选取2021 年7月—11 月住院手术患者为第1 循环组，2022 年1 月—5月住院手术患者为第2 循环组。本研究已通过医院伦理委员会审查，伦理批号为伦审科研第（2022-030）号，患者均知情同意，自愿参与本研究。

1.2 研究方法

选取在我院泌尿外科从事护理工作≥6 个月的护理人员，排除休假及进修护士。共纳入病区护士46 人，其中男性2 人、女性44 人；年龄为（27.93±4.56）岁；泌尿外科工作年限中位数为1 年，且工作不满2 年的护士占比为58.7%。

对照组实施常规护理：对于未发生造口周围刺激性皮炎的患者，护士给予常规造口护理及更换造口袋，无统一照护流程；若患者已发生造口周围刺激性皮炎，在常规护理的基础上考虑使用造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏或伤口敷料，必要时请造口专项组会诊。

干预组以行动研究为理论框架，识别目前科室在尿路造口周围刺激性皮炎照护过程中的问题，通过“计划-行动-观察-反思”螺旋式循环，构建并逐渐完善尿路造口周围刺激性皮炎护理方案。共实施两轮循环，5 个月为1 个循环，及时收集方案实施过程中发现的问题，调整方案后进入下一循环，具体如下。

1.2.1 第1 循环

1.2.1.1 发现问题

临床观察发现，2021 年1 月—5 月我院泌尿外科医学部行全膀胱切除+回肠膀胱造口或输尿管皮肤造口术患者30 例，发生造口周围刺激性皮炎14 例，发生率为46.67%，发生时间为（2.64±0.74）天，其中，7 例（50%）在住院期间愈合，愈合时间为（8.57±0.53）天，对12 名护士进行半结构化访谈，将影响尿路造口周围刺激性皮炎照护能力的因素进行归纳总结，并提炼主题：①欠缺理论知识及操作技能；②缺乏系统性护理评估及规范化护理流程；③护理意识欠缺，更换造口袋不及时；④皮肤护理用品供应不足。护士普遍认为尿路造口周围刺激性皮炎问题应该引起重视，但在如何评估及具体处理措施上不够了解，希望接受多种形式的培训，制定简洁明了的护理流程图，形成贴近临床的护理方案，进而改变现状。

1.2.1.2 计划

成立行动研究小组，小组的成员包括4 名伤口造口失禁专科护士、研究者和泌尿外科护理人员。根据情境分析、文献整合、小组讨论、专家咨询等方法开发策略，确定干预方案，分为如下4 个单元。①尿路造口周围刺激性皮炎护理大讲堂。重点内容为提高知识水平和操作技能，增强护士造口护理意识，确定授课内容及授课形式，涵盖造口周围刺激性皮炎的识别、评估、护理用物选择及分级护理，并配合造口模具沉浸式演示练习。②统一尿路造口周围刺激性皮炎护理用物。重点内容为保证皮炎护理用物的一致性及供给充足。与护理部、卫勤部、采购办等沟通，整理出可获得的用于造口周围刺激性皮炎护理的一致性用物，如造口袋、造口底盘、造口附件产品、伤口敷料等。③造口周围刺激性皮炎评估介入及护理数据库支持。重点内容为建立患者护理数据库，便于随访和学习，增加DET 评分。DET 评分是由12 名伤口造口失禁专科护士组成的国际专家组共同开发的造口周围皮肤评估工具[9]，对造口周围皮肤变色（Discoloration)、侵蚀（Erosion)、组织增生（Tissue overgrowth)三个方面进行评分，同时增加造口周围皮肤风险因素模型（Risk Factor Model，RFM)，以利于对不同分级皮炎患者进行相应处理。④制定尿路造口周围刺激性皮炎护理流程图并指导反馈。重点内容为皮炎日常护理的正确指引。制定并引入尿路造口周围刺激性皮炎护理流程图，流程以评估、处理、再次评估、记录交班为主轴。此外，添加皮炎具体图片以利于识别评估。尿路造口周围刺激性皮炎护理流程见图1。

1.2.1.3 行动

分为以下4 步。①研究小组整理针对尿路造口周围刺激性皮炎护理用品的类别明细，科室按需申报各种造口用品及伤口敷料，同时与医生做好沟通，获得医生的支持。②建立尿路造口周围刺激性皮炎患者数据库，并由伤口造口失禁专科护士负责维护与录入。③推行尿路造口周围刺激性皮炎护理流程，自2021 年6月1日起，科室全面执行护理流程。④对上述项目分3 批次培训护士，每批培训课时为60 min，同一内容授课3 次，培训时段为16：00—17：00，线下面对面培训结束后由伤口造口失禁专科护士按识别、评估、护理用物选择、分级护理等制作成相关微课，上传至科室微信群及医院OA 网，供护士下载学习。

1.2.1.4 观察反思

研究者深入临床，利用床头交接班检查造口袋的粘贴和固定情况，与4 名伤口造口失禁专科护士每日全程跟班观察护士造口护理操作，检查每名患者的护理文书中对造口护理记录的准确性，并积极与护士沟通，了解流程的使用状况，记录出现的问题，并对更换造口袋过程中清洗、测量、裁剪、粘贴及剥离造口袋等经验技巧进行现场指导，收集患者及家属对造口护理过程的反馈。与行动小组成员定期进行讨论和反思。将实践中仍然存在及新出现的问题归纳如下：①流程中虽有针对造口周围刺激性皮炎的评估培训，但通过临床观察和访谈发现，护士对皮炎评估的实际掌握度不佳。②护理文书记录有漏记、错记现象。

1.2.2 第2 循环

1.2.2.1 计划与行动

再次召开行动小组成员讨论会，针对第1 循环后存在的问题进行头脑风暴，提出针对性改进措施。①组织尿路造口周围刺激性皮炎评估工作坊，尤其是对RFM 工具的灵活使用，提高护士对风险评估的能力。②以情景模拟的方式，引入标准化病人，使教学更加形象生动，增强护士实际照护能力。③建立科室护理文书检查本及结构化护理记录模板，使护理记录书写更加快捷、准确，同时登记护理文书检查中发现的问题并提示护士及时查看。

1.2.2.2 观察与反思

于2022 年1月—5月实施第2 循环，研究者对护士造口护理过程进行追踪观察，发现个别护士对造口袋的更换流程欠熟练，裁剪造口底盘不够规范，分析原因主要是护士更换造口袋次数较少，经个别指导及多次练习后，问题得以解决，未发现有其他明显问题。

1.3 评价指标及方法

评价指标及方法如下。①尿路造口周围刺激性皮炎的发生率、发生时间、愈合率及愈合时间：参照美国造口伤口失禁护士协会发布的造口周围皮肤问题[10]的标准，判断是否发生尿路造口周围刺激性皮炎；②造口袋的有效更换率：规定时间内更换造口底盘为有效更换，发生渗漏而提前更换的为无效更换。采用自设的尿路造口患者资料调查表进行调查，包括患者的一般资料、疾病相关资料、造口及周围皮肤状况等资料，由研究者收集。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行数据分析。计数资料用频数、率表示，计量资料用均数±标准差表示。采用卡方检验、秩和检验进行统计学分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 患者的一般资料

共纳入患者105 例，中途退出研究3 例，其中第1 循环退出2 例，第2 循环退出1 例。最终共102 例患者完成研究，年龄为（64.76±9.36）岁。三组患者的性别、年龄、造口种类、术后住院时间、文化程度、社会支持、医疗费用支付方式等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。

2.2 三组患者尿路造口周围刺激性皮炎的发生情况比较（表1）

2.3 三组患者尿路造口周围刺激性皮炎的愈合情况比较（表2）

2.4 三组患者造口底盘的有效更换率比较（表3）

3 讨论

3.1 干预方案能有效改善患者尿路造口周围刺激性皮炎的发生发展状况

尿路造口由于尿液持续排放不受控制，容易渗漏，再加上个人护理的不规范、造口用品的使用不合理等原因，容易出现刺激性皮炎[11]。而我国针对尿路造口周围刺激性皮炎的研究较少，缺乏权威的指南或规范指导实践，该并发症仍然困扰着患者[12]。有研究认为，临床专业实践能力是伤口造口失禁专科护士核心能力评价指标中最重要的，直接关系护理质量和医院工作效率[13]，但目前我科伤口造口失禁专科护士少，新护士较多，造口专科实践经验欠缺，皮炎照护能力普遍较弱。

行动研究在解决问题的同时不断寻求方法、检验效果，具有很强的实用性[14]，能够促使研究者和参与者共同查找护理流程中存在的问题，并且对问题进行评判性分析后给予解决，从而获得有效的、流畅的护理工作流程[15]，能够帮助解决目前方法不足，问题成因包含多方面、相互关联，无法简单、快速找到答案的护理问题[16]。本研究结合我科工作情境实际，分析引起尿路造口周围刺激性皮炎的原因，发现护士欠缺理论知识及操作技能，护理意识较弱，通过护理大讲堂，可以扩充护士的造口护理知识，通过学习皮炎的形成原因及危害，进一步强化造口护理意识，明确及时更换造口袋的重要性，同时《国际造口指南（第2 版）》中也新增了造口相关知识培训的重要性，指出要使用各种方法以保持知识、技能水平，包括预防和早期识别及管理造口周围并发症[17]，与本研究观点一致；在风险因素评估环节增加造口周围皮肤风险因素模型，可以帮助护士为患者提供个体化、结构化、有效的风险评估；而尿路造口周围刺激性皮炎护理流程图的构建与实施，能够将护理流程结构化，对造口周围刺激性皮炎护理有很好的指引作用。同时行动研究有螺旋上升、逐步推进的特点，在过程中不断摸索修正方案，如第1 循环后发现护士对评估的实际掌握度不佳，因此，经反思，在第2 循环中组织尿路造口周围刺激性皮炎评估工作坊，以情景模拟的方式，引入标准化病人，在正确评估及更换造口袋的培训中发挥重要作用，有效降低皮炎的发生率，发生时间明显延迟，且愈合率明显提高，愈合时间明显缩短，有效改善了患者尿路造口周围刺激性皮炎的发生发展状况。

3.2 干预方案能提高患者造口底盘的有效更换率

本研究结果显示，实施干预后，患者造口底盘的有效更换率由83.76%上升到96.03%，可见基于行动研究的干预方案能指导护士进行造口底盘的有效更换。本研究将理论与实践有机结合，在造口护理培训的同时，研究者深入临床，对更换造口袋过程中清洗、测量、裁剪、粘贴及剥离造口袋等经验技巧进行现场指导，采用线上与线下多种授课形式，护士在学习的时间和空间上更加灵活，确保培训质量，护士掌握了正确的造口袋更换方法，减少了因渗漏更换造口底盘的频次，使造口底盘佩戴时间延长。此外，行动研究法通过反思可以使参与者变被动的“必须这样”为主动的“应该这样”，加强护理人员的职业责任感，从而促进流程的规范执行[18]。本方案中护士能够主动与研究者共同查找更换造口底盘过程中的不足，并不断完善，强化了正确更换造口底盘的意识，在知识、技能、观念等整体水平上均发生了积极变化，有效减少了皮炎的发生，也因此减少了无效更换造口底盘的次数。有研究者应用行动研究，对ICU 失禁性皮炎护理方案进行改进，有效提高了ICU 护士失禁性皮炎的照护能力，降低了失禁性皮炎发生率[19]。郭雅萍等[20]应用行动研究提高了普外科护士对肠造口患者的护理能力，与本研究的结果颇为一致，由此可见，行动研究能够有效解决临床问题。