乳腺癌伤口置管患者居家照护方案的构建

贾辛婕 何欣 王晴 徐晓玮

目前，手术仍是乳腺癌首选的治疗方式。随着快速康复外科的发展，患者平均住院日普遍缩短，术后伤口置管率可高达90%，带管时长为3 天至3 个月不等，居家期间皮下积液发生率为41.8%～49%，皮瓣坏死率为10.08%～12%[1-2]。然而，患者及其家属缺乏伤口置管居家管理实践经验[3-4]，影响患者预后和疗效。O2O（Online to Offline）是基于互联网的线上、线下联合推动方式，使患者居家期间的“无缝隙护理”成为可能，可提升患者对治疗的依从性，减少并发症发生[3-4]。目前国内外将O2O 模式用于慢性病的长期管理研究较多，但缺乏针对乳腺癌患者居家伤口置管照护的研究。共管照护模式在北美和欧洲国家得到了发展，其中以护士为核心的联合共管模式是最复杂、最高水平的照护模式[5-6]。但在国内尚未成为主要诊疗模式。因此，探索我国目前医疗环境下本土化乳腺癌伤口置管患者居家照护方案十分必要，可促进乳腺癌置管患者的全方位、多学科照护。

1 方法

1.1 成立研究小组

研究小组由8 名成员组成，包括肿瘤专科副主任护师2 名、肿瘤专科主管护师2 名、乳腺肿瘤专科副主任医师1 名、护理管理者1 名、营养师1 名、心理咨询师1 名，均从事研究工作10 年以上，专业与本研究主题相关。

1.2 构建照护方案初稿

1.2.1 检索并分析文献

根据研究方向与内容，检索Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、CINAHL、JBI 等英文数据库和中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普网等中文数据库，搜集有关乳腺癌患者居家期间“O2O+联合共管”照护模式的文献。英文检索词包括“breast”“neoplasm”“cancer”“tumor”“oncology”“cacinoma”“malignant”“home care”“nursing”“wound catheterization”“wound care”“wound drainage”“catheter drainage”“seroma”“practice guideline”“recommendation”“standard”“consensus”“treatment”“management”“strategy”“web/online to offline”等；中文检索词包括“乳腺肿瘤”“照护”“护理”“伤口置管”“伤口护理”“置管引流”“皮下水肿”“互联网+”“线下”“线上”“治疗管理策略”等。对纳入的指南、专家共识、系统评价等进行质量评价[7-8]，重点评价21 篇文献[9-29]。

1.2.2 初步拟定专家函询问卷

在深入分析以护士为核心的“O2O+联合共管”照护模式框架的基础上，结合相关循证证据，并经过反复讨论、修改，最终形成以护士为核心的“O2O+联合共管”照护模式初稿。第一轮专家函询问卷具体内容包括以下3 个部分。①前言：本研究的目的、意义及函询内容等的说明。②主体内容：将以护士为核心的“O2O+联合共管”照护模式初稿的各部分及其条目分层次、分组列出，包括一级指标4 个、二级指标15 个、三级指标48 个。请函询专家对每个指标进行评分，并提出修改建议及需要增减的项目内容。条目评价采用5 级评分法，即非常重要、比较重要、一般重要、不太重要、不重要，分别计5、4、3、2、1 分。③专家的基本情况调查表：包括专家的基本资料情况、专家对本研究问题的熟悉程度及判断依据调查表。

1.3 开展专家函询

1.3.1 遴选函询专家

根据本项目研究目的，于2021 年10 月—12 月邀请来自天津市3 所三级甲等医院并在本领域较权威的15 位乳腺癌临床专家、护理骨干、临床管理者、护理研究专家参加本课题函询。纳入标准：本科及以上学历且副高级及以上职称，或中级职称且硕士及以上学历；权威系数较高，具有乳腺癌治疗领域相关工作经验10 年以上，熟悉本研究领域相关知识；知情同意，积极自愿参加。

1.3.2 实施专家函询

采用邮件的形式发放函询问卷，并通过面对面或者电话沟通的方式对专家的意见进行问询以进一步了解。研究者对专家发表的见解与建议进行认真的反思，检测本模式内容是否全面，是否涵盖有待解决的患者最关切问题，是否需要增添和删减，以及评估照护模式的科学性、可行性及临床实用性，照护方案达成一致后，修订为“O2O+联合共管”照护模式修订版。函询问卷若未填写条目超过总条目数的10%，将函询问卷返回专家进行补充。采用条目选择率进行筛选，将选择4 分及以上的人数占80%以上的条目确定为照护模式的内容。最终进行了两轮函询，两轮之间的间隔时间为4 周。问卷采用双人核对，以保证录入数据的准确性。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0 软件对函询问卷进行数据录入与分析。用频数、率对计数资料进行统计描述；用均数、标准差、变异系数对计量资料进行统计描述；专家的关心程度和积极程度用问卷的回复率和专家提出建议的人数占比表示；专家意见的协调程度用肯德尔和谐系数及变异系数表示。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究两轮函询的专家共计15 名，来自天津市3 所三级甲等医院，年龄为35～53 岁，8 名（53.3%）为35～45 岁，7 名（46.7%）＞46 岁；工作年限为12～33 年，10 名（66.7%）为12～20 年，5 名（33.3%）≥21 年；学历：本科3 名（20.0%），硕士5 名（33.3%），博 士7 名（46.7%）；职称：中级2 名（13.3%），副高级8 名（53.3%），正高级5 名（33.3%）；专科领域：肿瘤临床护理专家6 名（40.0%），乳腺专科医生4 名（26.7%），肿瘤专科骨干护师1 名（6.7%），临床护理管理者2 名（13.3%），心理咨询师1 名（6.7%），营养师1 名（6.7%）。

2.2 专家积极性、权威程度和协调程度

本研究第1 轮发放问卷15 份，收回15 份，有效问卷15 份，有效回收率为100.0%；其中5 名（33.3%）专家建议删除2 个条目，修改3 个条目，增加7 个条目；第2 轮发放问卷15 份，收回15 份，有效回收率为100.0%，有2 名专家（13.3%）提出了2 条修改意见。两轮专家的权威系数均为0.84，最终确定各条目的变异系数均＜0.10。第1 轮专家意见协调程度，变异系数为0～0.20，肯德尔和谐系数为0.184～0.319，差异具有统计学意义（P＜0.001）；第2轮变异系数为0～0.10，肯德尔和谐系数为0.498～0.611，差异具有统计学意义（P＜0.001），满分率为73.3%～100.0%，表明专家协调程度较高，结果可信。

2.3 “O2O+联合共管”居家照护方案的确立

在第1 轮专家函询中，5 名专家提出如下修改意见。①专家建议在肿瘤专科护士主导的协调联动照护中，增加紧急情况处理的照护环节。经小组研究决定开设绿色通道，保障带管患者出现紧急情况时，优先就诊，并制定异地患者伤口置管应急预案，推荐居住地就诊医院。②专家建议健康教育培训的对象应修改为全员。经小组研究予以采纳，使共管照护中每一位参与人都熟知自己的职责和作用，明确伤口置管居家照护的具体分工、流程和内容。③专家建议在伤口置管日常维护中，增加影响伤口愈合的相关照护内容。经小组研究决定，增加伤口置管相关照护内容，并将此内容纳入常规居家照护服务中。④专家建议在引流液异常识别与应对中，将不同引流液异常情况进行具体管理。经小组研究决定，增加各种引流液异常情况处置流程图，细化照护管理。⑤专家建议删除针对疑难病例组织多学科线上会诊，针对特殊情况由肿瘤专科护士联系相关专业人员，认为此内容重复，予以删除。小组研究决定同意专家建议。⑥专家建议增加志愿者角色功能。小组认为护士应组织好志愿者服务，因此，予以采纳。经过两轮专家函询，全部条目评分变异系数均＜0.10，且第2 轮各级条目肯德尔和谐系数均高于第1 轮，说明专家意见一致性较高，不再进行专家函询。最终形成的“O2O+联合共管”居家照护方案包括4 个一级指标、17 个二级指标、56 个三级指标，所有指标4 分及以上专家选择率均为100.0%，见表1。

3 讨论

3.1 以护士为核心“O2O+联合共管”伤口置管患者居家照护方案具有科学性和可靠性

本研究基于前期研究结果并结合循证证据，采用德尔菲函询法修订该模式，形成具备科学性及可行性的实践方案。本研究所邀请的德尔菲函询专家为本领域的专家、骨干和临床护理管理者，具有乳腺癌治疗领域相关工作经验和相关知识，保证了德尔菲函询技术的质量。参与的15 位专家中有6人提出建议，占40%，说明函询专家的积极性很高；两轮函询专家的权威系数均在0.8以上，表明专家具有较高的权威性。

3.2 以护士为核心“O2O+联合共管”伤口置管患者居家照护方案具有必要性和实用性

本研究构建的以肿瘤专科护士为核心的闭环管理模式，解决了患者居家期间不能完整获取健康信息的盲区和弱点。肿瘤专科护士是实施整个照护服务的核心枢纽，连接各学科专业人士及患者和家属照顾者，促进有效沟通，起到“导航”和“协调”的作用。兼有乳腺专科医生、康复师、营养师及心理咨询师的多学科团队，使各专业技能、知识及经验得到相互补充[30-31]，整合医疗、护理、心理、康复、营养、运动等各学科资源[5]，是实施居家照护服务的动力来源和实际保障。在志愿者的支持下，患者和家属照顾者共同参与，可以保证居家照护服务的科学性、长期性、多维度及系统完整性[32]。“O2O+”照护服务整合和优化医疗资源配置，将移动医疗、护理与居家照护相结合，在患者需求与居家照护之间找到了结合点和服务延伸点，帮助患者获得最为适宜的、持续高效的医疗资源，这对患者实现自我健康管理起着重要作用[7]。

实施持续的居家护理服务可满足患者及家属照顾者照护需求。微信公众号健康知识推送、短视频科普教育、互联网医院咨询、电话随访等服务可实现居家服务无缝隙延续。“乳腺癌患者伤口置管居家自我管理手册”是实现信息延续传递与共享的重要内容，也是照护服务的重要参考和依据来源，有着重要价值。制定引流液异常及特殊情况的识别方法与应对流程，可帮助患者学会自我管理和监测，提升患者对治疗的依从性。对同时伴有糖尿病、高血压、高身体质量指数等相关基础疾病患者进行随访监管，可减少并发症发生[33-34]。这已成为乳腺癌术后伤口置管居家照护服务的一项重要内容。另外，对可能因此产生的心理问题进行干预治疗，从而提高患者社会心理适应水平，真正实现患者身心康复。

4 小结

“O2O+”模式解决了当前医疗服务难题，是推动卫生服务和管理模式转变有效落地的突破口，丰富和拓展了居家服务的方式与手段，为居家照护精细化管理提供一种新视角、新方法、新途径，满足患者多样化、个性化全方位照护服务需求，优化与创新居家照护服务。同时，该模式也可提升医院运营和管理水平，实现院内、院外连贯的长期健康管理体系。不过本研究也有如下有待完善的内容。①虽然本研究中的15 名函询专家来自天津市3 所具有较高知名度的三级甲等医院，所选专家较有权威性，但缺少其他省份医疗机构的代表。②干预方案未在大样本中实际应用，缺乏评估其适用性和效果的研究，有待进一步验证和完善。③拟定的照护模式中的各角色职责以及开展该模式的良性运转保障机制仍需要在临床进行效果验证、分析。