肠造口患者出院后继续健康教育的实施和效果验证

王泠 李辉 张凤娇

肠造口术是指通过手术将患者的肠管拉出腹腔并缝合于腹壁上，以达到帮助患者排泄的目的[1]，结直肠癌是行肠造口术的主要原因。《2020 年全球癌症统计报告》显示，结直肠癌目前居全球发病谱第3 位和死因谱第2 位[2]，在我国癌症发病谱及死因谱上分别居于第3 位和第5 位[3]，且呈现明显上升的趋势[4]。预计到2025 年，我国结直肠癌的患病人数将达到64.23 万，死亡人数将达到22.11 万[5]。随着快速康复外科理念的推广，患者平均住院日缩短至6～7 天[6]，患者在院内掌握必要的造口护理知识、技能的时间也相应减少[7]，而出院后会面临诸多问题，且主要健康问题随时间推移呈现动态变化[8]，这些问题严重影响了患者的生活质量，如何对出院后的肠造口患者进行持续、科学、规范的健康教育成为当前亟须解决的问题。目前相关的研究多为单中心研究，健康教育方式不同且效果参差不齐。因此，本研究开发了“共造质优人生”微信小程序，并于北京17 家医院开展多中心研究，对出院后的肠造口患者进行随访和有针对性的健康教育，并验证效果，以期为延续性护理体系的完善提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

使用方便抽样法，于2021 年5月至2022 年6 月选取北京市17 家三级甲等医院行肠造口手术的患者进行调查。纳入标准：①年龄≥18 岁；②本人或照顾者有智能手机；③肿瘤无远处脏器转移；④自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①文盲或存在视力、听力障碍等，导致难以沟通交流，难以阅读手机信息；②无法使用手机反馈信息；③曾有过造口护理经历；④患有严重疾病，身体活动有障碍或生活不能自理；⑤合并其他类型癌症。剔除标准：①中途退出本研究；②失访。本研究获得医院伦理委员会审批，审批编号为2021PHB172-001。

1.2 研究方法

1.2.1 微信小程序的开发

开发微信小程序“共造质优人生”，患者通过微信小程序与健康教育护士进行匹配，保证一对一的健康教育；小程序会按时提醒健康教育护士在预定的时间进行随访和健康教育，并组织“患教会”活动等；患者也可以随时通过文字或上传图片提出需要解决的问题，健康教育护士在线解答或电话回复；小程序上每周发布一篇造口护理相关的科普文章等。所有的数据加密后实施动态传输并被安全存储于微信小程序的服务器，以保证数据的准确性和标准化；同时，系统对数据质量进行实时监测，每次健康教育只有在全部条目完成后才能提交。肠造口患者和健康教育护士用微信扫描二维码可以进入“共造质优人生”小程序，患者端包括知情同意书、调查问卷、随访电话、患教公告、造口情况记录及咨询等，护士端包括专属护士码、患教管理、随访管理、面对面教育、成果记录等。

1.2.2 出院后继续健康教育的实施

（1）准备阶段：采用专家会议法设计肠造口患者出院后健康教育需求评估清单，制定肠造口出院后继续健康教育流程。本研究选取医院从事肠造口护理至少5 年的护士并对其进行培训，考核合格后成为健康教育护士，负责肠造口患者的入组、出院后继续健康教育的实施及数据收集。

（2）患者入组：出院当天或前一天，由健康教育护士向符合入组条件的肠造口患者介绍项目的内容和具体流程等，患者自愿入组并签署知情同意书。根据健康教育需求评估清单和宣教手册完成出院指导，进入微信小程序填写基线调查，包括患者基本信息、肠造口自我护理知识问卷、造口患者社会心理适应量表。

（3）出院后继续健康教育：出院后第1、3、7、11 周，健康教育护士基于小程序进行电话随访。护士问候患者并介绍随访主题，根据健康教育需求评估清单逐项询问患者日常生活状况的相关健康知识、造口袋的使用技能以及小程序的使用方法是否掌握等，对未掌握的知识或技能进行健康教育，以弥补患者知识盲区；询问患者造口周围皮肤情况，如有异常，线上协助患者判断异常情况并处理造口及造口周围皮肤问题，严重者提示患者来院就诊；告知患者定期门诊复诊，最后询问患者是否还有其他问题，有则提供相应的解决方法，若没有则与患者预约下次教育时间，致谢并告别。在此期间，患者可以通过小程序留言和拍照进行咨询，健康教育护士进行在线解答或电话回复。以上内容均在小程序中记录，小程序还可以进行随访提醒、表单填写完整性提醒等。

（4）患者出组：出院后第23 周/临时性肠造口患者还纳前，同前实施健康教育，并填写肠造口自我护理知识问卷、造口患者社会心理适应量表。

1.3 研究工具

1.3.1 患者基本信息调查表

调查表包含年龄、民族、宗教信仰、文化程度、自理水平、医疗费用支付方式、主要照顾者、居住地、造口类型等人口学信息和疾病信息。

1.3.2 肠造口自我护理知识问卷

采用2007 年高启雯等[9]编制的肠造口自我护理知识问卷，该问卷可以了解患者是否具备造口自我观察、造口周围皮肤护理、饮食原则、气味控制、活动原则等方面的知识，反映患者对造口的认知程度。该问卷共包含21 道题，其中1—5 题为造口自我观察，6—10 题为造口周围皮肤护理，11、12、15、16 题为饮食原则，13、14 题为气味控制，17—21 题为活动原则。以对错方式答题，答对得1 分，答错或不知道不得分，3、6、8、20、21 题为反向计分，共21 分，得分≥13 分为较高得分，＜13 分为较低得分，得分越高，表明患者自我护理知识掌握情况越好。问卷的Cronbach’sα系数为0.82。

1.3.3 造口患者社会心理适应量表

造口患者社会心理适应量表（Ostomy Adjustment Inventory-20，OAI-20）由Simmons 等[10]编制，皋文君等[11]汉化，用于测量造口术后患者的社会心理适应水平。共3个维度，20 个条目，即持续担忧（9 个条目）、接受（5 个条目）及积极的生活态度（6 个条目）。采用Likert 5 级计分，条目从“完全不同意”到“完全同意”正向计分为0～4 分，反向计分为4～0 分。总分0～80 分，60～80 分表示高适应水平，40～59 分表示中等适应水平，＜40 分表示低适应水平。该量表的Cronbach’sα系数为0.886，2 周重测信度为0.764～0.836。

1.3.4 健康教育需求评估清单

该评估清单基于3 轮专家会议形成，共包含12 个条目，涉及肠造口患者的日常护理、造口和周围皮肤的护理、造口袋的使用和更换等。本清单用于指导肠造口患者出院后的健康教育需求评估，并配备了专门的健康教育课程，健康教育护士在患者不了解时给予有针对性的指导。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 录入数据并进行统计学分析，计数资料以频数、构成比描述；计量资料以均数±标准差描述，符合正态分布的资料自身前后对照采用配对样本t检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息

215 名肠造口患者完成随访，其中13 名患者于第23 周前完成造口还纳。患者年龄为24～89（58.4±13.2）岁，其他一般资料见表1。

2.2 肠造口患者出院后不同时间点对健康教育项目了解情况

肠造口患者对于健康教育需求评估清单各条目了解情况具有差异，且随着随访次数增加，了解程度呈上升趋势，详见表2。

2.3 干预前后肠造口自我护理知识及造口患者社会心理适应得分比较（表3）

3 讨论

3.1 肠造口患者出院后健康教育内容应根据其对造口的适应过程动态变化

随着快速康复外科理念的广泛应用，患者平均住院时间缩短，需要在更短的时间内掌握造口护理相关知识、技能[6]。本研究显示，虽然进行了院内的健康教育和出院指导，但在出院后第1 周，患者对“日常饮食、穿着、沐浴、运动、社交及工作等方面”了解程度最低（67.9%），“营养指导需求”较高（30.2%）。我国社区医疗卫生资源匮乏，肠造口患者能够从社区医院获得的护理服务有限[12]，出院后往往选择居家护理，没有了医护人员的帮助，会出现诸多问题；同时，适应有造口的生活并不容易，肠造口患者往往不愿社交，社交活动减少，出现焦虑甚至抑郁情绪，这导致患者对恢复正常的日常生活失去信心[13]。结果显示，第1 周相比后几次随访，需要心理支持的患者更多（占26.0%），这也说明了患者对于自我护理不够自信，面对造口的不确定性，还处在身心的适应过程。出院后第1、3 周，患者了解程度持续较低的是“造口并发症的预防和处理”（68.4%、67.0%）及“造口周围皮肤并发症的预防和处理”（69.8%、75.8%）。肠造口并发症包括造口缺血、坏死、回缩、皮肤黏膜分离等早期并发症及造口旁疝、脱垂等晚期并发症[14]。住院期间，医务人员可以对患者造口进行及时观察并处理，但出院后，患者通常无法完全掌握并发症的相关知识，并发症的种类多且表现又各不相同，这就导致患者对于不同的并发症了解不够，特别是术后30 天内患者容易出现早期并发症[15]，需要加强这一阶段造口及周围皮肤并发症预防和处理的健康教育。与出院时相比，患者出院后第1 周“造口护理相关用品的类型、选择及使用方法”了解度较低，且第1 周整体低于后续随访。这可能是由于市面上造口产品较为丰富[16-17]，患者居家自我护理过程中的选择增加，且造口出现不同情况时，需要选择不同的造口袋，比如手术早期宜选择透明、无碳片的开口袋，腹部平坦或膨隆宜选择平面底盘，造口回缩要选择凸面底盘等[18]。第11 周时患者的状况基本稳定，可以逐步回归到正常的工作生活中，重返社会，而临时性造口一般3 个月左右开始进行造口还纳[19-20]，患者更愿意做好术前准备，改善自己的健康状态，以等待手术还纳。肠造口患者对各个条目的了解程度随随访次数的增加而逐渐升高，至第23 周随访时，95%以上的患者均了解造口护理的各个注意事项，说明本研究选择出院后不同时间点进行健康教育取得了良好成效。

3.2 依托“共造质优人生”小程序进行继续健康教育能够促进教育持续推进

本项目开发了“共造质优人生”微信小程序并应用于北京市的17 家医院，依托小程序的肠造口继续健康教育能够帮助患者及时与护士进行沟通，建立了护患之间更便捷的沟通方式，患者可以直接获得帮助，“患教会”和推文等功能为患者提供了获取健康信息的渠道；患者不同时期面临的护理问题不同，多次的出院后随访有助于帮助患者提高自我护理的能力，但临床上患者数量较多，难以统计单个患者何时进行第几次健康教育，小程序的开发很好地弥补了这一缺陷，能够提醒护士对已到随访时间的患者进行健康教育，降低了随访的人力成本。从表2 可以看出，肠造口患者对于健康教育需求评估清单各条目了解程度具有差异，且随访次数增加，了解程度呈上升趋势。同时，本研究在多个医疗中心开展，健康教育护士均通过培训并考核合格，能够为临床培养更多合格的健康教育护士，提升随访团队的素质，正如研究显示，215名肠造口患者干预后肠造口自我护理知识得分、社会心理适应得分均高于干预前，在患者受益的同时也有助于患者出院后健康教育的同质化，提升地区整体的健康教育质量。

3.3 出院后继续健康教育能够提高肠造口患者自我护理知识及社会心理适应能力

本研究显示，对肠造口患者出院后进行基于微信小程序的健康教育干预，干预后患者的肠造口自我护理知识得分及社会心理适应得分均高于干预前，差异具有统计学意义，说明出院后继续健康教育的实施能够提高患者对造口的护理知识及社会心理适应水平。患者入组时（出院时）由于刚进行完手术，对造口了解不深入，加之手术这一重大应激事件对患者的打击，患者缺乏肠造口自我护理知识，且社会心理适应处于中等偏低的水平，本研究基于“共造质优人生”微信小程序，搭建肠造口患者出院后继续健康教育平台，依照随访流程对患者进行教育可以持续帮助患者更好地进行自我护理。

肠造口患者对造口的认知及患者社会心理适应能力会对患者自我护理水平产生影响，研究表明，自我护理水平是患者能否恢复正常日常生活的重要衡量指标，自我护理水平差会增加照顾者的负担，提高患者的自我护理能力，对患者健康状况起到明显的促进作用[21-22]。干预过程中，患者可以通过微信小程序提出自己遇到的困难，能够让护士时刻关注患者的动态变化，使患者得到全程、连续的管理。且该小程序也会定时发布造口护理相关知识科普文章，能够帮助术后患者认识、适应造口，提高患者自我护理能力。采用多种形式的随访，可以及时解决患者居家的各种问题，有利于患者接受并管理造口，提高患者社会心理适应能力，这与其他学者的研究结论一致[23-25]，也与本研究中随着随访次数的增加患者对心理指导需求下降的结果一致，表明该项目有助于帮助患者管理造口，对促进患者适应造口的存在起到了正向作用。

4 小结

综上，基于微信小程序的肠造口患者出院后继续健康教育能够有效提高患者肠造口自我护理知识水平及改善患者社会心理适应能力，本研究具有良好的应用效果，值得临床推广。但本研究仅涉及北京地区的部分医院，今后拟进一步增加地区和人数，做好肠造口患者出院后的继续健康教育，提高其生活质量。

致谢：感谢北京大医公益基金会对本项目的资金和技术支持，感谢北京大学第三医院、北京大学第一医院、北京大学国际医院、北京大学人民医院、北京大学首钢医院、北京大学肿瘤医院、北京协和医院、北京医院、航天中心医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学附属北京潞河医院、首都医科大学附属北京世纪坛医院、首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学宣武医院、中国人民解放军总医院、中国医学科学院肿瘤医院、中日友好医院（按拼音排序）17 家医院合作开展本项目。