护士职业暴露预防与管理的最佳证据总结

陈佳茵，郭军，刘宁

（遵义医科大学珠海校区 护理学系，广东 珠海 519040）

职业暴露又称职业接触（occupational exposure），是指劳动者在从事的职业活动中，经眼、口、鼻以及其他黏膜、 破损的皮肤或非胃肠道途径接触含有病原体的血液、体液或其他潜在传染性物质的过程[1]。我国医护人员职业暴露发生率高达9.86%～74.06%[2]，护士是发生职业感染较高的群体，且发生率呈逐年上升趋势。 随着有创诊疗操作不断增加、新型化疗药物的使用及医院工作环境和服务对象的特殊性，使得职业接触血液、体液、化疗药物和其他潜在传染性物质（other potentially infectious material，OPIM）的风险较过去增加[3]。 职业暴露不仅严重危害护士的身心健康，还严重影响医院护理质量，需针对职业暴露制订出规范化防护措施，预防职业损伤[4]。美国、加拿大等国家均设有具有系统的资格认证体系的专职的职业防护护士和血液暴露防护通报网络系统[2]，而我国护理人员职业防护的研究尚处于起步阶段，与发达国家相比仍存在一定差距。同时，我国较少将职业安全防护教育列入普通中、高等医学院校教材及教学计划，尚缺乏较为系统的职业暴露防护与管理的多维度可实施的证据总结。 鉴于此，本研究运用循证方法以临床实践为基础对国内外护士职业暴露预防的相关证据进行汇总，旨在规范我国护士职业暴露预防及管理措施，降低职业暴露发生率。

1 方法

1.1 确立问题 根据PIPOST 模式[5]构建护士职业暴露预防与管理的循证问题，P（population）：面临职业暴露危险的临床护士；I（intervention）：护士职业暴露的预防与管理措施；P（professional）：护理管理者、临床护理工作者；O（outcome）：护士职业暴露发生率及感染率，医疗机构发生职业暴露的应急响应机制有效执行率，临床护理人员对最佳证据知识运用掌握率；S（setting）：医疗保健场所，包括医院、诊所、疗养院等；T（type of evidence）：指南、专家共识、系统评价、临床决策、Meta 分析、综述。

1.2 检索策略 以 “nurse*/nursing/health occupations/health personnel/health facilities/healthcare worker” AND “occupational protection/occupational exposure/ occupational injury”AND “prevention/management/prevention and management” 为英文关键词，以“护士/护理人员、医护人员、医疗卫生保健人员和医务工作者”“职业暴露/职业接触/职业防护/职业损伤”为中文关键词, 采用主题词与自由词结合，按照“6 S”金字塔证据模型[6]检索数据库：UpToDate、BMJ Best Practice、JBI（ovid 端口）、国际指南协作网（the Guidelines International Network, GIN）、美国循证医学临床实践指南数据库 （National Guideline Clearinghouse,NGC）、 英国国家临床医学研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、Cochrane Library、 医脉通、PubMed、EMBase、Web of science、CINAHL、中国知网、万方数据库以及中国生物医学文献数据库，检索时限为建库至2022 年6 月15 日。 检索策略以PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准： 研究对象为临床护士；涉及到护士职业暴露评估、预防与管理的研究；研究类型为指南、专家共识、临床决策、系统评价、 综述和横断面研究； 语种为中文或英文。 排除标准：无法获取全文的文献；文献类型为研究计划书或报告、摘要；信息不全，文献质量评价不通过的研究。

1.4 文献质量的评价标准 英文指南采用2017 年更新版 《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II）[7]，此量表共6 个领域，23 个条目及2 个指南整体评价条目。 按每个条目7 分（1-代表很不同意，7-代表很同意）的标准，计算每个领域得分的标准化百分比，根据结果进行推荐；中文指南采用“中国临床指南评价体系”（AGREE-China）[8]， 包括5 个领域，15 个条目及1 个整体评价条目,每个条目5 分（0-代表完全不符合，5-代表完全符合）， 计算方法及推荐标准同AGREE II。 专家共识采用JBI 专家共识评价标准（2016）[9]，共6 个条目，评价结果分为“是”，“否”及“不清楚”“不适用”。系统评价采用AMSTAR 评价标准进行评价[10]，包括11 个条目，条目评价选项可为“是、否、不清楚、未采用”。 临床决策，UpToDate 数据库是位于证据金字塔最顶端的证据类型， 证据等级及质量较高，经分析后，可将适合我国临床实践的证据纳入[11]。 综述类文献质量评价应追溯证据来源的原始文献，遵从原文献内部质量评价结果。横断面研究和Meta 分析均采用JBI 循证卫生保健中心（2016）相对应的评价标准进行评价[5]。

1.5 证据等级与推荐级别 采用JBI 证据推荐级别系统（2014 版）[12]，将纳入证据按证据类型划分为1～5 级， 并根据JBI 的证据FAME 结构对证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行评价[12]，确定推荐等级为A 级推荐（强推荐）或B 级推荐（弱推荐）。 指南和综述的证据可追溯其参考的原始文献按照该系统进行证据的等级划分[13]。 当不同来源的证据结论有分歧时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则进行选择[14]。

1.6 文献质量评价过程 由3 名系统学习过循证课程的研究人员各自独立完成纳入文献的质量评价，对纳入文献或评价结果出现分歧时，与经南方医院JBI 循证护理合作中心培训且合格的研究者和循证专家组成的循证护理实践小组， 通过专家论证会进行决议，充分考虑证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性，最终对汇总的证据标注出推荐意见。

1.7 资料提取 由3 名研究者通读纳入文献进行资料提取并交叉核对后整理汇总，包括：作者、证据来源、类型、主题、发表/更新时间。

2 结果

2.1 文献检索结果 初始检索获得相关文献6 153篇。 采用NoteExpress 筛重，排除不相关及不符合纳入标准文献，最终共纳入16 篇文献，包括3 篇临床指南[15-17]，3 篇专家共识[18-20]，1 篇临床决策[21]，3 篇系统评价[22-24]，1 篇综述[25]，1 篇Meta 分 析[26]，4 篇横 断面研究[3,27-29]。 见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的文献质量评价结果 研究共纳入3 篇临床指南，分别由PubMed、NGC、医脉通检索获得。经小组讨论决定，遵循（AGREE-China）评价标准，由中华人民共和国国家卫生健康委员会[16]发表的中文指南评定为“弱推荐”，但其临床适用性强，故予以纳入， 英文指南各维度标准化百分比及2 项综合评价结果见表2。

表2 临床指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识的文献质量评价结果 本研究纳入3 篇专家共识[15-17]，根据澳大利亚JBI 的专家共识质量评价标准（2016），所有评价条目结果均为“是”，予以纳入。

2.2.3 系统评价的文献质量评价结果 纳入的3 篇系统评价[22-24]，AMSTAR 所有条目均为“是”，予以纳入。

2.2.4 Meta 分析的文献质量评价结果 纳入的1篇Meta 分析[26]所有评价条目均为“是”，予以纳入。

2.2.5 横断面研究的文献质量评价结果 纳入的4篇 横 断 面 研 究[3，27-29]，其 中Diktas 等[3]、ILCE 等[29]和Kasatpibal 等[28]研究中8 个条目的评价结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入；张海霞等[27]研究11 个条目中除了条目5“是否明确了混杂因素？ ”和条目6“是否采取措施控制了混杂因素”的评价为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”，研究条理清晰，质量较高，准予纳入。

2.3 证据分析 本研究对纳入文献中预防护士职业暴露的相关证据进行汇总，最终从风险管理、针刺伤防护、呼吸道暴露防护、抗肿瘤药物防护、妊娠期防护、新型冠状病毒肺炎防护6 个维度生成24 条最佳证据，见表3。

表3 护士职业暴露预防与管理的最佳证据总结

3 证据描述

3.1 风险管理 管理者应了解职业暴露的现状，分析原因并采取相应措施从源头上减少职业暴露的发生，为护理人员提供安全的工作环境。Konlan 等[31]对108 名护士职业性接触暴露后的措施、 风险认知和防护意识进行评估， 研究发现30.2%的护士在操作前不会进行防护，38.9%的护士会回套注射过的针头， 发生暴露后仅有12.1%的护士会采取预防性措施。 由此可见，护士对职业暴露的风险认识很低[2]。调查发现[32]，经验不足的人员血源性职业暴露发生率较高，要求聘用单位及管理者加强对护士，尤其是新入职、低年资护士的职业安全防护培训，完善职业暴露监测和防护体系，规范操作流程，提供安全注射设备，采取综合措施，减少职业暴露[2，24]。 目前多项研究表明在职业暴露知识掌握、风险评估、支持及保障系统等方面预防与管理措施还不够完善，只有从医院、管理者和临床护士3 个层面做好职业暴露的防护管理，落实防护行为，才能保障护理人员的职业安全，提高其职业认同感，为患者提供更优质的护理服务[33]。

3.2 针刺伤预防管理 我国护士实习期间发生针刺伤比例在50%以上，甚至高达70%，远高于国外（澳大利亚13.9%、意大利18.0%），我国护士身心健康和职业发展均受到威胁[2，18]。 护士因工作需要频繁接触锐器，针刺伤常有发生，严重影响护士身心健康，护理人员应该充分认识针刺伤的危害性、增加防护意识、遵循标准预防、通过戴双层手套、规范使用锐器、不回套针帽、使用中立区传递锐器来保障个人安全。当前我国多数中高等护理院校尚未开设职业安全防护教育课程，部分院校虽有开设但缺乏系统性[34]。推行和加强护士职业安全防护教育课程是预防护士职业暴露的关键。

3.3 呼吸道感染预防管理 呼吸道传染性疾病的呼吸支持等操作可能加速携带病毒的飞沫和气溶胶的播散，使护理人员面临极高的职业暴露风险[35]，新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7 版)指出：新型冠状病毒在人群中普遍易感， 呼吸道飞沫和密切接触传播是新型冠状病毒的主要传播途径， 因此在接触可疑感染者或确诊患者时要求根据护理人员暴露程度选择适宜的医用防护口罩、 护目镜或防护面罩、帽子、隔离衣是预防感染的关键。 面对突发且传染性强的呼吸道传染性疾病流行期，由于感染相关疾病的患者数量显著增加且病情进展快、病情较重，使得护理人员工作量增加[35]，感染概率增大。 加强日常职业防护理论和实践培训有助于护理人员在突发公共卫生实践中提高防护意识。

3.4 化学性职业危害预防管理 由于ADs 的临床使用越来越广， 并呈逐年上升趋势，ADs 可经皮肤直接接触、 呼吸道吸入和经口吞食等多种途径侵入人体，ADs 具有一定致癌性、致畸性和致突变性，护理人员由于工作需要，接触该类药物较为频繁，极易发生职业暴露，出现皮疹、脱发、恶心、头痛、不孕、流产等一系列临床症状。 然而，我国目前ADs 职业防护现状不容乐观，缺乏针对ADs 暴露人群颁布统一标准的防护措施、操作规范和健康管理办法。 同时，由于各医疗单位的岗前教育执行程度不一，防护设施配备不足及管理落后，使得护士对ADs 的暴露风险认知不一，防护意识缺乏。 肿瘤相关科室护士必须加以重视，深入学习ADs 职业暴露知识。要提高护士对化疗药物操作安全指南的依从性，有必要对其进行充分的安全指南反馈和培训[36]。 此外，组织政策和支持是必要的，相关部门应积极提高医务人员学习的主动性与规范性，优化管理，完善防护设备，从而有效减少医务人员ADs 职业暴露发生风险，改善我国ADs 职业防护现状[30]。

3.5 妊娠期职业防护管理 妊娠期护士作为护士中的特殊人群， 从伦理学角度更应得到管理者乃至医院的特殊职业防护。由于工作性质和生理原因，护士不可避免地需要使用锐器， 接触含有病毒的血液和体液，可能会出现精神紧张、烦躁、焦虑、失眠等问题，易发生职业损伤。相关部门及护理管理者采取人性化管理措施， 对高危风险科室处于孕期的护士建议暂时调换科室，合理排班和休假制度，保证孕妇及胎儿的身心健康。 妊娠期前3 个月避免接触X 线和化疗、麻醉药物等，避免胎儿畸形和流产。 妊娠3～6个月应安排其进行较为轻松、安全的工作，妊娠七个月后一般不安排值夜班。 同时, 对于妊娠期护士应考虑其睡眠，尽可能安排其中午休息，在工作中尽力减轻负荷，保证更好工作[37]。

5 结论

职业防护是一项长期而艰难的工程， 在中国当前的医疗环境下，护士面临工作量大、医患关系紧张等问题，长期处于高强度活动和高风险状态[32]，护士的职业安全防护问题日益突出[2]。 而我国尚未制定出适合我国国情的全面防护指南， 与发达国家相比仍存在一定的差距。 本文总结了关于护士职业暴露预防及管理的最佳证据， 可为护士职业暴露的预防及管理提供循证依据。 建议应尽快制定出适合我国国情的防护措施， 将职业安全教育纳入护理院校和医学院校教材和课程[38]，并完善职业暴露相关的立法保护。本文纳入的16 篇文献均未涉及研究者的价值观、文化背景的考量。且因为各地医疗条件与环境的差异以及纳入的文献语言上的限制， 并不足以展示护士职业暴露预防与管理相关证据的全景， 其证据适用性和推广性仍需进一步证实。