老年社区慢性病护理服务能力评价指标体系构建研究

陈彤，秘玉清，陈倩，薛梓晨，黄静雯，罗盛，李伟

（潍坊医学院a.公共卫生学院；b.管理学院，山东 潍坊 261053）

社区卫生服务中心作为基层健康“守门人”，社区卫生服务机构存在慢性病护理服务人员配置失衡、慢性病护理项目缺失且水平较低、财力和物力等支持性资源投入不足等问题[1-2]。 在此情况下，客观评价老年社区慢性病护理服务能力水平、 及时发现慢性病护理服务过程中存在的短板具有重要意义。因此本研究以Donabedian 结构-过程-结果、慢性病三级预防理论为基础，运用德尔菲法、层次分析法构建老年社区慢性病护理服务能力评价指标体系，为提升老年社区慢性病护理服务能力提供参考依据，更好的满足老年慢性病患者护理服务需要， 提升其生存质量。

1 方法

1.1 成立课题研究小组 研究小组由21 名成员组成，包括1 名教授、2 名讲师和18 名研究生。小组负责文献检索、拟定老年社区慢性病护理服务能力评价指标体系条目池，发放专家咨询表和分析数据等工作。

1.2 初步拟定老年社区慢性病护理服务能力评价指标 通过文献研究法、政策文件内容分析法、专题小组讨论法初步拟定评价指标池。 （1）文献研究：以“老年/老年人”“社区卫生服务机构/基层医疗卫生机构”、“慢性病护理/慢性病护理能力”“能力评价/评价”为主题词，从CNKI、PubMed、万方等相关文献数据库中收集，同时检索中国人民政府网、山东省人民政府网、 国家卫生健康委员会等网站收集相关政策文件，检索时间为：“2018 年5 月1 日—2022 年5 月1 日”。 （2）理论分析：本研究基于Donabedian 结构-过程-结果理论结合慢性病三级预防理论为基础，初步构建3 项一级指标、11 项二级指标和53 项三级指标老年社区慢性病护理服务能力评价指标集合。

1.3 德尔菲法(Delphi)

1.3.1 专家遴选 邀请15 名来自高等医学院专家教授、 三级医院或社区卫生服务中心护理工作者作为本次研究的函询专家。纳入标准：（1）从事护理学、社区卫生服务、 卫生行政管理、 公共卫生等相关领域；（2）社区卫生服务中心、护理等相关领域工作8年以上； （3）副高及以上职称；（4）本科及以上学历。排除标准：（1）因休假等原因无法参与；（2）未能按时反馈专家函询问卷者。

1.3.2 实施专家函询 通过电子邮寄或上门递送的方式进行专家函询， 根据专家意见进行评价指标修改完善，专家意见达成共识后停止函询。

1.4 统计分析 问卷使用EpiData 3.0 录入数据，运用SPSS 23.0、Yaahp 10.3 对数据进行整理、分析。其中定量数据使用SPSS 23.0 计算； 专家积极系数以问卷回收率表示， 即有效问卷回收数与问卷实际发放数的比值[3]；专家权威系数依据专家判断依据（Ca）和专家熟悉程度（Cs）计算，公式[4]为：Cr=（Ca+Cs）/2。 专家协调程度通过协调（W）、变异（CV）系数表示。 运用Yaahp 10.3 软件通过层次分析法计算一、二级指标权重，平均分配法计算三级指标权重，最后采用连乘积法计算各项组合权重[5]。

2 结果

2.1 专家基本情况 本研究共邀请15 名专家，来自北京市、上海市和山东省，涵盖高等院校、三级医院和社区卫生服务机构。其中男性3 名，女性12 名；年龄（46.47±7.31）岁；工作年限在20 年以上有7 名，20 年以内8 名；正高级职称6 名，副高级职称9 名；博士6 名，硕士6 名，本科3 名；具有老年慢性病护理工作经历的专家共11 名。

2.2 德尔菲结果质量评价

2.2.1 专家积极系数 第1 轮专家咨询发放问卷发放15 份，回收14 份，有效回复率为93%；第2 轮专家咨询发放问卷15 份， 回收12 份， 有效回复率为80%，一般认为专家回复应在70%以上[6]，说明专家对本次研究的参与积极程度较高。

2.2.2 专家权威程度 专家权威程度根据判断依据和熟悉程度赋分计算， 本研究专家判断依据（Ca）为0.855，熟悉程度（Cs）为0.700，专家权威程度（Cr）为0.775，表明专家咨询权威程度较高，结果较为可靠[7]。

2.2.3 专家协调系数 专家协调系数通过变异系数和肯德尔协调系数（W）判断，当变异系数变异系数＜0.25 时说明指标可信[7]；肯德尔协调系数（W）范围0～1，越趋近于1，协调程度越好[8]。

经计算本研究各指标变异系数范围0.017～0.084，肯德尔协调系数（W）显著性检验均有意义。 见表1。

表1 专家协调系数

2.3 评价指标筛选依据及结果 根据数理筛选法，当指标重要性均数＜4.0， 变异系数≥0.25 时删除该指标[9]，其余结合专题小组讨论和专家访谈确定需要保留及删除的指标。 最终确定3 项一级指标、11项二级指标、53 项三级指标。

2.4 指标权重 将各指标数据录入Yaahp 层次分析法统计软件10.3 进行一致性检验， 即计算CR 值（CR=CI/RI）， 一般情况下CR＜1， 即通过一致性检验，说明指标判断无逻辑错误。 本研究一级指标CI=0.027，RI=0.520，CR=0.052；二级指标CI=0.020，RI=1.120，CR=0.018，表明指标权重计算结果可接受。具体指标权重结果见表2。

表2 老年社区慢性病护理服务能力评价指标体系及权重

续表2

3 讨论

3.1 构建的老年社区慢性病护理服务能力评价指标体系较为科学合理 本研究以Donabedian 的“结构-过程-结果”三维质量结构模式和慢性病三级预防为理论框架，邀请15 名专家来自高等医学院专家教授、 三级综合医院或社区卫生服务中心护理工作者，所邀专家均具有代表性，为构建指标评价体系提供了宝贵的建设性意见。 在本研究的2 轮专家咨询中，函询问卷回收率分别为93%、80%，说明专家对本次课题具有较高的积极性；判断依据（Ca）为0.855，熟悉程度（Cs）为0.700，专家权威系数（Cr）为0.775，表明结果可信度较好；2 轮咨询肯德尔协调系数（W）分别为0.472、0.527（P＜0.01），各级指标均通过一致性检验，表明专家函询结果较为科学、合理。

3.2 老年社区慢性病护理服务能力评价指标体系内容分析

3.2.1 结构能力 结构能力包括规章制度、 人力资源、财力资源、物资资源和设施配置5 项二级指标和18 项三级指标，在一级指标权重中排名第2 位（0.311），说明结构能力维度中的人、财和物资等要素的合理配置对提升老年社区慢性病护理服务能力具有重要作用。结构能力维度下的二级指标“人力资源”被认为是最重要的二级指标，这与马敬等[10]的研究结果一致，合理配置人力资源有利于人、物资源的高效结合， 达到最大经济效益， 有利于降低操作失误、治疗不及时等错误的发生率[11]。 结构能力维度下的三级指标“慢性病护患比”权重最高（0.525），函询专家一致认为慢性病护患比是结构维度的重要评价指标。早在1997 年美国护士协会(The A-merican Nurses Association) 就筛选出包含护理人员构成在内的10项护理质量评价指标， 慢性病护患比配置不合理将直接增加护理人员工作量， 易发生各类护理不良事件，不利于慢性病护理服务工作的安全进行。

3.2.2 过程能力 过程能力包括疾病预防、 疾病护理和康复护理3 项二级指标和26 项三级指标，在一级指标权重中排名第1 位（0.493），充分表明过程能力评价是明确老年社区慢性病护理服务能力水平高低的重要环节。 其中， 过程能力维度下的二级指标“疾病护理”权重最高（0.407），说明“重治疗，轻预防”观念仍然存在[12]，机构应在护理服务工作中提高对疾病预防的重视，准确定位基层医疗机构“健康守门人”的角色。 过程能力维度下的三级指标“慢性病急救”权重最高（0.188），目前老年慢性病多发且用药复杂，不良事件频发，在此背景下提高老年社区慢性病急救护理能力尤其重要， 这提示社区卫生服务机构应加强慢性病护理人员急救反应意识、 技能水平，丰富慢性病护理培训形式。

3.2.3 结果能力 结果能力包括服务结果、 服务效果和满意度3 项二级指标和9 项三级指标， 在一级指标权重中排名第3 位（0.196）。 分析权重占比低的原因可能为目前医院、社区卫生服务中心更注重人、财、物等资源的配备与护理操作的实施过程，忽略了结果能力评价的重要性， 而结果能力可反映出老年社区慢性病护理服务的质量和能力水平， 能够直接影响老年慢性病患者的护理结局。 结果能力维度下的二级指标“服务效果”权重最高（0.491），服务效果是评价护理能力的标准之一[13]，护理效果直接影响慢性病患者生命质量与疾病转归情况。 结果能力维度下的三级指标“慢性病患者健康行为形成率”权重最高（0.539）。 有研究表明公众在观念上普遍认为健康非常重要，却在具体行为中不断消耗健康[14]。 这提示社区卫生服务机构加强开展慢性病知识宣教的力度，使老年慢性病群体认识到健康行为的重要性。