逻辑树状图在护理本科实习生消化内科临床实践中的应用

冯玉，杨华英，甘琳，杨茜

（1.成都医学院 护理学院，四川 成都 610083；2.成都医学院第二附属医院，四川 成都 610000）

逻辑树状图 （Tree diagram）， 是指按照逻辑原理， 绘制的表示某个主题与其组成要素之间的隶属关系、决策顺序的一种树形结构[1]。 “What 树-Why树-How 树” 则是逻辑树状图中常见的链式绘制方式，其优势是通过构建缜密的思路框架，将关键问题抽丝剥茧，并借助各级分支，厘清问题原因，建立干预方案，达到解决问题的目的；利于逻辑推理能力、分类归纳能力训练。目前，已有学者将其运用于护理管理[2]、临床护理[3]中。《国家中长期教育改革和发展规划纲要》指出，实践能力是高等教育应着力提高的能力之一[4]。 既往研究显示[5]，临床实践教学多侧重技能培养，但在面对不同临床场景时，究竟如何快速厘清护理问题，选择最佳护理方案，仍存在逻辑性不足，实施流程不清等问题。 基于此，本研究将逻辑树状图运用于护生消化内科实践教学中， 以提升护生的逻辑思辨及临床实践能力，现报道如下。

1 对象

于2021 年5 月-2022 年5 月， 采取便利抽样法， 选取成都某三级甲等医院消化内科实习的护生104 名，按照入科先后顺序进行编号，1～52 号为对照组，53～104 号为观察组。 纳入标准：（1）四川省内本科院校4 年制护理专业学生；（2）自愿参与，并签署知情同意书。 排除标准：（1） 缺席科内集中学习者；（2）实习请假天数＞3 d 者；（3）中断实习者。2 组护生在性别、年龄、生源地、护理主干课程成绩等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组消化内科实习护生基线资料比较

2 方法

2.1 教学方法 消化内科实习时长4 周，入科8 名/次。2 组均采用同一套带教师资，即小组成员工作年限均在5 年以上，取得教师资格证书，包含：2 名总带教老师（副高以上职称），4 名带教老师（本科及以上学历），4 名教学助理，2 名主治以上职称的医师，2名护理专任教师，共14 名组成。

2.1.1 对照组 采用常规消化内科临床实践教学，入科当天，总带教老师召开入科会议。 第1 周，护生熟悉科室环境、分管病人、设备、药物、专科技能操作等。 第2 周-第4 周，带教老师根据案例开展理论与技能教学。第3 周，组织护理教学查房。第4 周，组织出科考试。

2.1.2 观察组 在对照组基础上采取逻辑树状图统筹模式进行消化内科临床实践教学。

2.1.2.1 教学准备 （1）编撰教学案例：根据临床实际素材，编撰案例，每个案例2～3 幕，包含病史、辅助检查、治疗情况、心理情况、护理情况等，并经由医护团队审核其逻辑性、可操作性。（2）实施教学培训：由总带教老师培训逻辑树状图概念、 用途、 绘制工具（MindMaster 软件）及绘制方法；同时，组织教学团队讨论案例主题，并成功绘制8 个主体图例，涉及多项分支。 （3）教学前准备：教师准备教学案例（教师版、学生版）、标准化病人等；护生携带电脑、教材等辅助教学资料及工具， 入科当天采用抽签形式将8 名护生随机分入4 个带教组。 （4）预实验。 组织一批次（8名）护生实施预研教学，根据师生反馈，调整优化实施环节。（5）质量控制：为保证每环节的同质性，每批次实习护生的带教师资、教学案例、标准化病人等均相同。

2.1.2.2 教学实施 包含4 个模块：（1）知识梳理模块。入科第1 天，依据带教计划，下发知识复习清单、MindMaster 安装及使用流程， 护生需在第1 周完成知识梳理以及软件安装调试。 （2）建树学习模块。 第2-第4 周周一下午开展建树教学；依据“What 树”-“Why 树”-“How 树”三层次构建，以“上消化道出血的护理” 为例。 ①根据主题， 提取关键问题， 构建“What 树”。教师呈现案例第1 幕，如：李先生，因“呕血，黑便4 h”入院；体格检查：体温37.7℃，脉搏110次/min，呼吸22 次/min，血压90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者头晕，贫血貌，四肢皮肤略潮湿；实验室检查：血红蛋白96 g/L，白细胞3×109/L，血小板120×109/L，血尿素氮10.7 mmol/L，大便隐血（+++）；拟诊“上消化道出血”。教师设定“上消化道出血患者护理”为主题的树干，并将其列于树干顶点；同时给予护生引导性提问，即“上消化道出血可引发哪些临床问题”。 护生针对问题，结合案例信息，查询资料，列出答案框架，并绘制出“What 树”的一级分支。 绘制时，信息不用拆解过细，只需呈现大致分类、主体框架；进而形成“呕血与黑便”、“贫血及血象变化”、“失血性周围循环衰竭”、“氮质血症”、“发热”5 个框架。 教师采用问题衍生式的层层设问，引导护生在一级分支下绘制出二级分支；如“呕血与黑便”则对应“有无气道阻塞”、“有无呼吸异常”、“有无休克”3个主要的二级分支，以此类推，逐步厘清患者现存问题的始末。②构建“Why”树，查找分析关键原因。教师呈现案例第2 幕 “患者饮酒史40 余年， 上腹胀痛11 年，多数在进餐后30 min 疼痛更甚，胃镜检查见胃窦小弯侧有2.0 cm×2.0 cm 的规则溃疡面”。 资料信息将二级分支构建点锁定于“上胃肠道疾病”；寻根究底，构建剖析原因的多级分支。 ③构建“How”树，依据原因制定解决策略。 患者胃溃疡面破裂而导致出血，需构建“补血”、“止血”2 个一级分支；止血板块向下延伸出“内镜下止血”、“药物性止血”2 个二级分支；此环节根据由大至小的原则，涵盖了治疗原则、方法、护理操作等枝干，最终形成详细的干预流程。 ④核查-验证。 “What 树-How 树-Why 树”合并构建完成后，各组护生交替核查图例中每个因素关联的逻辑性，层级高低的恰当性并予以纠正；其后，护生依据更正图例，对标准化病人开展仿真演练。 ⑤建树练习。 教师发放教学案例，护生进行制图练习，时间1～2 d；待下次教学时，教师予以批阅点评。 （3）用树实践训练模块。 ①集中实践训练。第2-第4 周的周四下午开展用树训练。 教师提前准备任务卡，护生随机抽取，每组负责一个树状图二级分支的实践，时间15～20 min，组间相互观察、记录，4 组任务全部完成后，患者、护生、教师，三方依次进行意见反馈。 ②专题实践训练。 以患者病情为依据，老师带领护生参与临床实践活动，通过逻辑树状图，快速灵活提取关键信息，即树状图的“树枝”；同时，强化护生分析、判断、组合、应用的能力，即如何选“树枝”？ 选哪些“树枝”？ 怎样摆放“树枝，以便形成最佳的护理决策方案。 （4）反思模块。护生根据“建树学习-用树实践”的不断更迭循环，每周反思汇报，教师现场答疑解惑，重塑知识框架，弥补薄弱点。

2.2 评价方法 带教组于入科日和出科日对护生临床实践能力、 自我导向学习情况发放问卷进行调查。 （1）临床实践能力。 采用姚萍萍等[6]编制的本科实习护生临床实践能力量表进行评价，量表包括7 个维度，即临床护理、沟通协调、健康教育、科研创新、应急配合、人文关怀和临床教学，采用Likert 5 级计分法，从“完全不具备”（1 分）至“完全具备”（5 分）依次计分，总分44～220 分，分数越高则临床实践能力越强；Cronbach α 系数为0.923[7]。 （2）自我导向学习能力。 采用沈王琴等[8]翻译并修订的自我导向学习评定量表（Self-Rating Scale of Self-Directed Learning， SRSSDL）进行测量，该量表5 个维度，即学习意识（12 个条目）、学习行为（12 个条目）、学习策略（12 个条目）、学习评价（12个条目）及人际关系技能（12 个条目），采用Likert 5级计分法，从“从不”到“一直”依次赋值1～5 分，总分60～300 分，Cronbach α 系数为0.967[4]。 （3）出科考核成绩。 于实习最后1 周，由带教组长组织出科考核，包含理论基础知识、小讲课、专科技能操作、案例分析，每项25 分，总分100 分。 （4）逻辑树状图教学满意度评价。 在查阅文献的基础上[9]，教学团队编制教学评价问卷，涉及5 个方面：有助于提升逻辑推理能力、有助于增加学习投入的主动性、有助于提升分类归纳能力、有助于增加团队协作能力、有助于提升计算机应用能力，采用“是、不确定、否”三级评分。实习结束周，对观察组护生进行问卷调查，回收52份答卷，有效率100%。

2.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行数据分析，计数资料用百分比（%）进行统计描述， 行χ2检验。计量资料以±S 表示，行独立样本t 检验， 检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 2 组本科护生干预前后消化内科临床实践能力比较 干预前，2 组本科护生消化内科临床实践能力比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2 组本科护生干预前后消化内科临床实践能力比较（±S，分）

表2 2 组本科护生干预前后消化内科临床实践能力比较（±S，分）

时间干预前对照组观察组tP干预后对照组观察组tP n 52 52 52 52临床护理21.31±2.23 21.48±1.75 0.424 0.673 25.09±3.42 27.72±2.97 4.266＜0.001沟通协调18.42±1.22 18.13±1.52 1.089 0.279 22.81±1.51 23.83±1.59 3.421 0.001健康教育18.16±2.36 18.30±2.39 0.305 0.761 18.26±2.32 19.37±1.92 3.129 0.002科研创新14.05±1.21 14.53±1.32 1.957 0.053 14.56±1.52 14.66±1.95 1.351 0.154应急配合13.35±1.96 13.48±1.55 0.374 0.709 13.83±2.06 17.42±3.01 8.258＜0.001人文关怀25.11±1.28 24.73±1.47 1.420 0.159 28.57±1.24 31.70±0.88 31.102＜0.001临床教学7.98±0.87 8.34±1.02 1.966 0.052 8.01±0.94 8.42±1.37 1.585 0.116总分118.40±4.09 119.02±3.83 0.794 0.428 126.50±4.18 142.65±5.03 18.157＜0.001

3.2 2 组本科护生干预前后自我导向学习能力比较

干预前，2 组护生自我导向学习能力比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2 组本科护生干预前后自我导向学习能力比较（±S，分）

表3 2 组本科护生干预前后自我导向学习能力比较（±S，分）

时间干预前对照组观察组tP干预后对照组观察组tP n 52 52 52 52学习意识34.67±4.21 34.78±4.23 0.801 0.402 38.70±5.10 43.84±5.19 6.246＜0.001学习行为36.33±4.21 35.66±4.10 0.426 0.707 39.21±5.17 44.41±5.15 6.805＜0.001学习策略39.13±5.02 39.23±5.03 0.060 0.911 39.89±5.20 43.62±5.14 3.550 0.001学习评价38.14±5.24 38.11±5.11 0.022 0.934 40.44±5.05 46.04±6.01 7.103＜0.001人际关系技能39.88±5.11 40.01±5.22 0.261 0.813 40.18±5.00 45.24±5.80 6.168＜0.001总分188.15±22.06 187.79±22.18 0.195 0.823 198.42±23.16 223.15±23.86 5.012＜0.001

3.3 2 组本科护生出科考核成绩比较 干预后，观察组出科考核成绩优于对照组， 差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2 组本科护生出科考核成绩比较（±S，分）

表4 2 组本科护生出科考核成绩比较（±S，分）

组别对照组观察组tP n 52 52理论知识14.41±3.20 18.56±3.16 6.764＜0.001小讲课16.06±4.27 18.22±2.93 3.069 0.003专科技能操作16.28±3.37 17.52±2.09 2.295 0.024案例分析14.74±3.80 17.00±2.33 3.719＜0.001总分61.4±6.13 71.29±5.18 8.978＜0.001

3.4 观察组护生对逻辑树状图教学满意度评价护生认为逻辑树状图有助于逻辑推理（86%）、增加学习投入（90%）、提升分类归纳（92%）、增加团队协助（82%）、提升计算机应用（94%），见表5。

表5 观察组护生对逻辑树状图教学满意度评价（人，%）

4 讨论

4.1 逻辑树状图统筹教学模式能提升本科实习护生的消化内科临床实践能力 研究显示[10]，临床实践教学多缺乏对护生缜密性、逻辑性的培养。护生在处理临床问题时，思路清晰度欠缺，很难准确运用适当的护理方案解决临床问题。表2 结果显示，采用逻辑树状图统筹教学模式的观察组护生临床实践能力总分高于对照组（P＜0.05）。分析原因在于，护生运用“What 树”将知识点归纳为要素，使知识“要素化”；罗列各要素间的关联，使要素“关联化”；再将知识点串联成框架，使理论“框架化”，通过上述内容的整合，巩固理论知识，强化护生逻辑分类思维，为制定护理策略奠定基础。 接着，护生以小组为单位，通过信息查询，资料分析，厘清引发临床问题的因素，为制定针对性的护理方案提供合理推论， 以此构建“Why”树。 其次，构建“How”树，明确首优护理问题后，护生需围绕如何实施进行深度思考，罗列可行方案，逐步分解细化，及时查漏补缺，最终整理形成科学、合理且逻辑性强的护理方案，完成知识重构。 再次，护生通过常规及专题“用树”训练，依据建树框架，快速从建树分支中提取细节、整合信息、形成实施路径，以解决患者临床困境，考察护生临场应急反应能力。 综上，本研究从逻辑树状图的理论讲授，到工具的绘制演练，再到临床场景的实践运用，充分调动护生动脑思考，动手操作，理清思路，增强其解决临床问题的逻辑性和科学性，进而稳步提升护生的临床实践能力。 表5 结果显示，观察组护生对该模式的支持度较高。

4.2 逻辑树状图统筹教学模式能激发本科护生的自我导向学习能力，提升学习成绩 自我导向学习能力是大学生核心能力培养的重要组成部分[11]，本研究采取逻辑树状图统筹教学模式后观察组自我导向学习能力显著提高（P＜0.05）。究其原因，教师引导的 “找问题 （What 树）-查原因 （Why 树）-构策略（How 树）”三段式知识框架，及从初学入门到熟练制图，技巧和能力的提升激发了护生学习兴趣。集体实践训练环节，既能检验建树学习成效，也能加强组间切磋应用； 当制图内容在实践中得到呈现， 并在患者、同伴、教师方面得到正向评价，会提升护生实践自信心，由此产生自发的学习行为，表现在主动查阅资料，向老师寻求知识、制图帮助；因而，在出科考核成绩中， 观察组的理论知识与小讲课均优于对照组（P＜0.05）。 专题实践训练环节，疾病种类不变，但内容却不固化； 护生需在疾病树中， 快速提取枝干信息，完成查体、治疗、操作、护理等一系列环节，该环节充满机遇与挑战，是对理论知识、技能操作、团队合作的不断检验与磨砺，也是是对阶段学习的不断总结与反思；护生由最开始的畏惧转至后期的期盼，学生的应对能力、自信心不断增强；因而，在出科考核成绩中，观察组护生案例分析、技能操作得分均优于对照组（P＜0.05），实现了理论知识至实践能力的融会贯通。

[致谢] 本文的数据统计及分析结果由统计学专业辛军国老师严格把关，特此致谢!