154 名护理硕士研究生职业悲伤现状及影响因素分析

冯如芝，李佳，梁嘉仪，高钰琳

（南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515）

职业悲伤（professional grief）是指医护人员在工作中面对其照顾的患者死亡时而出现的悲伤反应，表现为难过、无助、哭泣、睡眠紊乱、注意力不集中等[1-2]。 与丧亲导致的悲伤不同的是，医护人员在所照顾的患者死亡时可能不愿意公开表达悲伤， 这种状态被称为被剥夺的悲伤（disenfranchised grief），是职业悲伤的特征之一[3-4]。 护理是强调实践性的学科，护理硕士研究生根据培养类型的不同需要3～24个月不等的临床实践以掌握专业知识及技能[5]。 现有在读的全日制护理硕士研究生大部分在攻读研究生学位之前没有工作经验， 临床经验及应对工作相关事件的能力较为缺乏[6-7]。 在临床轮转中他们不可避免地会经历患者死亡事件， 但由于临床经验及应对死亡事件的经验不足， 因此可能更容易出现职业悲伤，但又尚未完全开发个人资源来处理悲伤[8-10]。护士初期经历患者死亡事件后的负面情绪如不能得到及时解决，可能会出现累积性悲伤反应，引发共情疲劳、职业倦怠等后果，阻碍个人职业及专业发展，甚至离职[1，11]。 护理硕士研究生是我国未来医疗事业发展的后备力量[12]，这一人群的职业相关心理健康会影响我国未来护理人员整体队伍的水平以及护理队伍的稳定性。 国外目前已开展了针对部分科室的护士在经历患者死亡事件后职业悲伤的质性研究和量性研究[13-14]，但是量性研究的测量工具通常是用普通人群丧亲悲伤量表[15-16]，也有人用职业悲伤超负荷量表[17]，但丧亲悲伤量表的特异性不足，而职业悲伤超负荷量表也不适用于我国文化特点。 目前尚未见国内外关于护理硕士研究生职业悲伤研究报道。Papadatou 的职业悲伤过程模型是一个经典的职业悲伤模型， 该模型认为医护人员在经历患者死亡事件后的职业悲伤受到医护人员个人因素 （信念、人格、个人丧亲史等）及工作方式（组织的信念、照顾濒死及死亡患者的态度、经历患者死亡次数等）等的影响[18-19]。 Papadatou 的职业悲伤过程模型在我国护理硕士研究生职业悲伤中的适用性尚不确定。 已有研究显示，悲伤支持、心理脱离可以让医护人员从经历患者死亡事件后的悲伤情绪中得到缓解， 促进医护人员悲伤的应对[20-21]。 本研究拟采用医学硕士研究生职业悲伤症状量表调查护理硕士研究生职业悲伤水平，分析被剥夺的悲伤、职业悲伤支持及心理脱离等因素对职业悲伤的影响， 验证职业悲伤过程模型在我国护理硕士研究生中的适用性， 为制定护理硕士研究生职业悲伤干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法， 选取我国华南、华北、华中、西南等地区医学院校的护理硕士研究生为研究对象。 纳入标准：（1）研究生临床轮转过程中经历过患者死亡事件；（2） 全日制护理专业硕士在读；（3）知情同意，自愿参与本研究。 排除标准：有严重身心疾病者；非中国国籍。

根据线性回归分析样本量为自变量个数的10～20 倍，本研究预估纳入12 个变量，考虑10%问卷无效率， 至少需要134 份问卷。 最终共回收问卷170份。 本研究已通过南方医科大学生物医学伦理委员会的伦理审查[南医伦审（2022）第10 号]。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 自行编制，包括社会人口学资料（年龄、年级、性别、有无宗教信仰、学位类型）及与职业悲伤相关的因素（是否经历过联系紧密的家人或朋友的死亡、经历患者死亡的次数、对患者死亡的胜任力、对患者死亡的接受度、对患者死亡的心理准备度）。对患者死亡的胜任力、对患者死亡的接受度及对患者死亡的心理准备度，均用单条目进行测评，采用Likert 5 级评分， 从非常不胜任/非常不接受/无～非常胜任/非常接受/很充分，分别赋值1～5 分。

1.2.2 医学硕士研究生职业悲伤症状量表（Professional Grief Symptom Scale for Medical Postgraduate Students，PGSS-MPS） 由研究团队自行编制。 研究团队于2022 年1—4 月，采用目的抽样法，选取符合纳入与排除标准的12 名护理硕士研究生及9 名临床专业硕士研究生进行面对面半结构化访谈。 基于质性访谈结果及文献回顾[2，13，22-24]，结合职业悲伤整合模型[1]编制职业悲伤症状量表初始条目池。邀请5名专家对量表条目的相关性进行评定及提出修改意见， 在2022 年4 月便利选取50 名符合纳入与排除标准的医学专业研究生进行预调查， 结合认知性访谈，对量表条目的表述进行了修改。 2022 年5 月选取506 名医学专业硕士研究生进行调查以评价量表的信效度。 探索性因子分析结果显示各条目的因子载荷为0.416～0.867， 两因子的累计方差贡献率为53.879%。 验证性因子分析显示量表拟合指标良好，其中卡方/自由度（normed chi-square，χ2/df）=2.059；近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.071； 增值拟合指数（incremental fit index，IFI）=0.909；比较拟合指数（comparative fit index，CFI）=0.908。 量表的Cronbach α 系数为0.945，各维度的Cronbach α 系数分别为0.879、0.958。量表的各条目内容效度指数为0.60～1.00，平均内容效度指数为0.93。 该量表包括情感反应（13 个条目）、生理和认知反应（20 个条目），共2 个维度，33 个条目。均采用Likert 5 级评分， 从非常不符合～非常符合分别赋值1～5 分。 总分33～165分，得分越高，表明受试者在经历患者死亡事件后的职业悲伤反应越重。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.935， 各维度的Cronbach α 系数为0.863、0.947。

1.2.3 被剥夺的悲伤量表 （Disenfranchised Grief Scale， DGS） 由研究团队在2022 年1—4 月对12名护理硕士研究生及9 名临床专业硕士研究生进行质性访谈，基于前期质性访谈结果、文献回顾[3，25-27]自行编制而成， 邀请5 名专家对量表条目的相关性进行评价。 在2022 年4 月便利选取50 名符合纳入与排除标准的医学专业研究生进行预调查， 结合认知性访谈，对量表条目的表述进行了修改，并在2022年5 月选取506 名医学专业硕士研究生进行问卷调查以评价量表的信效度。 探索性因子分析结果显示各条目的因子载荷为0.604～0.784，单因子的方差贡献率为51.884%。 量表的Cronbach α 系数为0.849，验证性因子分析结果为χ2/df=2.427，RMESA=0.080，良适性适配指数（goodness-of-fit index，GFI）=0.961，修正拟合优度指数 （adjusted goodness of fit index，AGFI）=0.915，CFI=0.975， 非规准适配指数（tucker lewis index，TLI）=0.960，IFI=0.976。 量表的各条目内容效度指数为0.80～1.00，平均内容效度指数为0.97。该量表包括7 个条目，采用Likert 5 级评分，计为1（非常不符合）～5（非常符合）。总分越高，表示受试对象被剥夺的悲伤程度越重。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.827。

1.2.4 重症监护室护士职业悲伤支持量表（Professional Grief Support Scale for ICU Nurses，PGSS-IN）本研究采用重症监护室护士职业悲伤支持量表评估个体的职业悲伤支持。 源量表由高钰琳研究团队的张正敏等[28]于2021 年编制，用于评估ICU 护士获得的职业悲伤支持情况， 量表的平均内容效度指数为0.97，量表总的Cronbach α 系数为0.952，各维度的Cronbach α 系数为0.934～0.969。 该量表包括领导支持（8 个条目）、朋友支持（4 个条目）、单位支持（3 个条目）、家人支持（4 个条目）、同事支持（8 个条目）5 个维度，共27 个条目。 量表采用Likert 5 级评分，从非常不符合～非常符合计为1～5 分。 各条目的得分相加计为总分，总分越高，表示受试者获得的职业悲伤支持越高。 本研究将条目中的“同事”改为“同学”，并删除了条目“当我悲伤时，同事会给我提供便利，让我有时间来平复”。 删除该条目后量表的结构效度良好（χ2/df=2.992，RMESA=0.089，CFI=0.915，TLI=0.905，IFI=0.916）。 在本研究中，该量表总的Cronbach α 系数为0.946，各维度的Cronbach α 系数为0.852～0.953。

1.2.5 恢复体验量表—心理脱离分量表 本研究采用心理脱离分量表评估个体的心理脱离水平。 心理脱离量表是由Sonnentag[29]在2007 年编制而成的恢复体验量表 （The Recovery Experience Questionnaire）中的单维度量表，并用于评估护士的心理脱离水平，量表的Cronbach α 系数为0.84。芦德智等[30]在2018 年采用心理脱离分量表对中国护士进行了量表的信度检验，量表的Cronbach α 系数为0.833。 该量表包括4 个条目，采用Likert 5 级评分法，从完全不相符～完全相符计为1～5 分。 总分4～20 分，得分越高表示受试对象的心理脱离程度越高。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.893。

1.2.6 心理弹性量表（10-item Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC-10） 本研究采用心理弹性量表评估个体的心理弹性水平。 源量表由Campbell-Sills 等[31]在2007 年对Connor[32]编 制的Connor-Davidson resilience scale 基础上提取的单维度量表，用于评估本科生的心理弹性水平，量表的Cronbach α系数为0.850。 中文版由叶增杰等[33]于2016 年翻译及跨文化调适，用于评估护理实习生的心理弹性，量表的Cronbach α 系数为0.851。梅萧萧等[5]将该量表用于护理硕士研究生心理弹性的测评， 量表的Cronbach α 系数为0.904。该量表包括10 个条目，采用Likert 5 级评分法，从来不～一直是计为0～4 分。10 个条目得分之和为量表所得总分， 得分越高，表示受试者的心理弹性越好。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.924。

1.3 资料收集与质量控制 采用问卷星（https://www.wjx.cn/smslogin.aspx）发放问卷，与20 名医学院校及医院的管理者取得联系， 通过其将问卷链接转发到护理硕士研究生的微信群。 利用问卷的指导语说明研究的目的及填写问卷的注意事项， 符合纳入与排除标准的研究对象自行点击链接填写问卷。 在填写完问卷后发放小红包，提高参与者的应答率。所有的条目均设置为必答题，并且设置每个IP 地址限填1 次，保证问卷的完整性及避免重复作答。数据收集完成后将问卷星数据导出到Excel，研究者对数据进行逐份检查，对填写时间少于3 min、答案呈规律作答或与实际不相符合的问卷逐一剔除， 保证问卷的可靠性。 最终共回收问卷170 份，其中有效问卷154 份，有效回收率为90.6%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 分析数据。 计数资料用频数、构成比描述；对职业悲伤、心理弹性、心理脱离、职业悲伤支持、被剥夺的悲伤、对患者死亡的胜任力、对患者死亡的接受度、对患者死亡的心理准备度得分通过直方图及正态分布曲线来检验其正态性，显示均呈正态分布，采用均值±标准差描述，组间比较采用两独立样本t 检验或单因素方差分析。采用Pearson 相关分析探讨职业悲伤与心理弹性、心理脱离、被剥夺的悲伤、职业悲伤支持、对患者死亡的胜任力、对患者死亡的接受度、对患者死亡的心理准备度的相关关系。 护理硕士研究生职业悲伤的影响因素采用多重线性回归分析进行分析。 以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 154 名护理硕士研究生， 年龄（24.13±1.21）岁；研一71 名（46.1%），研二61 名（39.6%），研三22 名（14.3%）；多为女性，139 名（90.3%）；146 名（94.8%）护理硕士研究生无宗教信仰；多为专业型硕士，112 名（72.7%）；114 名（74.0%）经历过联系紧密的亲人或朋友死亡； 经历患者死亡次数为1～5 次的居多，131 名（85.1%）；对患者死亡的胜任力、对患者死亡的接受度、对患者死亡的心理准备度得分分别为（3.25±0.93）分、（3.27±0.93）分、（3.06±0.99）分。

2.2 本组护理硕士研究生职业悲伤、被剥夺的悲伤、心理脱离、心理弹性、职业悲伤支持得分情况本组护理硕士研究生的职业悲伤、职业悲伤支持、被剥夺的悲伤、 心理弹性、 心理脱离总分分别为（82.27±17.45）分、（87.55±13.86）分、（18.11±4.89）分、（24.42±5.47）分、（10.85±3.65）分，各维度得分见表1。

表1 本组护理硕士研究生的职业悲伤、职业悲伤支持、被剥夺的悲伤、心理弹性及心理脱离得分情况（n=154，±S，分）

表1 本组护理硕士研究生的职业悲伤、职业悲伤支持、被剥夺的悲伤、心理弹性及心理脱离得分情况（n=154，±S，分）

项目 得分 条目均分职业悲伤总分情感反应生理和认知反应职业悲伤支持总分同学支持领导支持朋友支持家人支持单位支持被剥夺的悲伤总分心理弹性总分心理脱离总分条目数33 13 20 26 784437 10 4理论得分范围33～165 13～65 20～100 26～130 7～35 8～40 4～20 4～20 3～15 7～35 0～40 4～20 82.27±17.45 43.86±8.02 38.42±12.38 87.55±13.86 25.05±4.52 23.90±6.46 15.65±2.59 14.49±3.37 8.45±2.91 18.11±4.89 24.42±5.47 10.85±3.65 2.49±0.53 3.37±0.62 1.92±0.62 3.37±0.53 3.58±0.65 2.99±0.81 3.91±0.65 3.62±0.84 2.82±0.97 2.59±0.70 2.44±0.55 2.71±0.91

2.3 不同特征护理硕士研究生职业悲伤得分的比较 将本组护理硕士研究生按性别、 年龄、 学位类型、是否经历联系紧密的亲人或朋友死亡、经历患者死亡次数、宗教信仰分组，比较其职业悲伤总分。 结果显示：不同性别、年级、学位类型、是否经历联系紧密的亲人或朋友死亡、经历患者死亡次数、宗教信仰的护理硕士研究生， 其职业悲伤总分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 本组护理硕士研究生心理韧性、心理脱离、领导支持、单位支持、被剥夺的悲伤、对患者死亡的接受度、对患者死亡的胜任力、对患者死亡的心理准备度与职业悲伤的相关性分析 Pearson 相关分析结果显示， 本组护理硕士研究生职业悲伤总分与心理韧性、心理脱离、对患者死亡的接受度、对患者死亡的胜任力、 对患者死亡的心理准备度呈负相关（r=-0.183、-0.187、-0.365、-0.240、-0.242，均P＜0.05）。本组护理硕士研究生职业悲伤总分与领导支持、单位支持、被剥夺的悲伤均呈正相关（r=0.222、0.170、0.433，均P＜0.05），见表2。

表2 本组护理硕士研究生职业悲伤与心理韧性、心理脱离、领导支持、单位支持、被剥夺的悲伤、对患者死亡的接受度、对患者死亡的胜任力、对患者死亡的心理准备度的相关性分析（n=154，r）

2.5 本组护理硕士研究生职业悲伤影响因素的多重线性回归分析 以本组护理硕士研究生职业悲伤总分为因变量， 将相关分析中差异有统计学意义的8 个变量（心理脱离、心理韧性、对患者死亡的接受度、 对患者死亡的胜任力、 对患者死亡的心理准备度、领导支持、单位支持、被剥夺的悲伤）作为自变量，进行多重线性回归分析。 共线性诊断显示：各模型的容忍度为0.633～0.935，方差膨胀因子为1.070～1.580，考虑8 个变量之间不存在多重共线性[34]。多重线性回归分析结果显示，被剥夺的悲伤、对患者死亡的接受度、心理脱离、领导支持是护理硕士研究生职业悲伤的影响因素（P＜0.05），可解释总变异的32.9%。见表3。

表3 本组护理硕士研究生职业悲伤影响因素的多重线性回归分析（n=154）

3 讨论

3.1 本组护理硕士研究生职业悲伤处于轻度水平本研究结果表明，本组护理硕士研究生的职业悲伤总分为（82.27±17.45）分，与量表总分中间值99 分相比较，处于轻度悲伤水平；其中情感反应维度条目均分最高，与Chen 等[1]的Meta 整合结果相符合，即情感反应是医护人员经历患者死亡事件后最常见的职业悲伤反应，主要表现为难过、无助、哭泣等。护理硕士研究生面对所负责照护患者生命的逝去或者无法挽救患者生命等原因而激发出情感反应， 表现为难过、无力感、挫败感，还表现为哭泣、睡眠障碍等，该结果也与本课题组前期对护理硕士研究生开展的职业悲伤体验的质性研究结果相符合。 本组护理硕士研究生职业悲伤处于轻度水平， 可能是因为：（1）护理硕士研究生虽然在临床轮转中会与所负责照护的患者建立情感联结，但关系的亲密度不如亲友，按照悲伤形成的依恋关系理论[35]，可以解释职业悲伤水平较低，不及丧亲时的悲伤反应强烈；（2）本研究没有对护理硕士研究生在经历患者死亡事件后进行职业悲伤的即时测评， 可能存在回忆偏倚导致职业悲伤处于较低水平。

3.2 护理硕士研究生职业悲伤的影响因素

3.2.1 被剥夺的悲伤 本研究结果显示，被剥夺的悲伤是护理硕士研究生职业悲伤的影响因素（B=1.164，P<0.001）， 即被剥夺的悲伤越严重的护理硕士研究生，其职业悲伤水平越高。可能是因为护理硕士研究生与患者之间的关系不被他人或社会文化所认可，认为经历患者死亡事件产生悲伤是一种不专业、软弱的表现[36]，以致于其在面对患者死亡事件时会尽量控制悲伤情绪的表达，不愿意公开表达悲伤，从而使得悲伤未得到及时解决，导致悲伤的累积，加剧悲伤水平[25-26]。 建议护士长和带教老师为研究生提供悲伤表达和宣泄的场所，接纳研究生的悲伤情绪，减少被剥夺的悲伤。同时研究生的课程中可增加职业悲伤相关的内容， 帮助其认识到职业悲伤反应是正常的，需要及时通过合理的方式将悲伤情绪表达出来。

3.2.2 对患者死亡的接受度 本研究显示， 对患者死亡的接受度是护理硕士研究生职业悲伤的影响因素（B=-3.891，P=0.008），即越接受患者死亡的护理硕士研究生的职业悲伤水平越低。 可能原因是这类学生对待照顾濒死患者的态度较为积极， 能较为正确和积极地看待濒死及死亡， 能更加坦然地面对患者死亡，死亡应对自我效能感水平较高，职业悲伤水平较低[37-38]。 建议学校为研究生开展死亡教育或鼓励自学国内外优秀慕课，从而树立正确的生死观，坦然面对死亡，以更好地应对患者死亡事件[39]。

3.2.3 心理脱离 心理脱离是指个体下班后， 能将身体和精神从工作中脱离出来， 不被工作相关事情所打扰，是一种转移压力的方式[40]。 本研究结果显示， 心理脱离是护理硕士研究生职业悲伤的影响因素（B=-1.016，P=0.002），即心理脱离水平越高的护理硕士研究生， 其在经历患者死亡事件时的职业悲伤水平越低，与左倩倩等[41]对安宁疗护护士职业悲伤影响因素进行研究的结果一致。 可能是因为心理脱离水平较高的护理硕士研究生， 在下班后更容易从工作中脱离出来， 主动将工作的相关事情与个人生活分隔开，寻求工作与生活的平衡，能得到充分的休息及放松， 减少心理资源的消耗， 使悲伤得到缓解，避免情绪耗竭[42-43]。

3.2.4 领导支持 本研究显示， 领导支持是护理硕士研究生职业悲伤的影响因素（B=0.449，P=0.041），即领导支持越多的护理硕士研究生的职业悲伤水平高。 原因可能是这类研究生可获得的来自上级的支持资源越多， 当患者死亡事件激发了护理硕士研究生的职业悲伤时，他们能更自如地表达悲伤。 另外，也有研究表明同上级交流与患者死亡事件相关的感受能让医学生更好地体认自身的悲伤情绪， 并获得了更多的情感支持[9]。 受患者死亡影响较大的医学生会采取向家人、朋友、上级寻求支持与帮助，特别是向有经验的人寻求帮助[43]。 本团队前期访谈发现护理硕士研究生向护士长寻求支持与帮助， 可以获得休息、调整排班等福利，有助于缓解职业悲伤。 建议护士长及带教老师主动为研究生提供及时的情感支持、信息支持以及排班支持。

4 本研究的不足

本研究采用便利抽样法，样本量仅满足多重线性回归模型的要求。虽然未分层抽样，但性别及年级构成比与该人群的实际比例较为一致。 今后可以考虑采取随机抽样结合分层抽样，增加样本量，进一步提高样本的代表性。 本研究未能在护理硕士研究生经历患者死亡事件后即时测量悲伤水平， 可能存在回忆偏倚， 未来拟设计职业悲伤测评小程序以便于即时测评，从而获得更准确的职业悲伤水平。 此外，Papadatou 的职业悲伤过程模型在一定程度上符合中国护理硕士研究生，但该模型的变量尚不够全面，导致回归方程的决定系数偏低， 未来需进一步探索护理硕士研究生职业悲伤的影响因素，丰富该模型。