系统康复训练对鼻咽癌放疗患者张口困难的改善作用

张叶环，林娟，左菊萍，何艳

鼻咽癌是以鼻塞、鼻涕带血、听力下降及耳闷堵塞等为主要临床表现的鼻咽腔上顶部侧壁的恶性肿瘤［1］。经不完全调查显示，全球范围内鼻咽癌每年新增病例数高达10 万多，其中我国占所有发病率的75%以上［2］。一旦患鼻咽癌，癌细胞转移后累及全身，严重威胁我国人群的健康。临床首选放射性治疗为主，患者生存率为65%～75%［3］。但由于照射野区涉及咀嚼肌群、颞下颌关节、口咽组织等，导致局部肌肉关节纤维化，继而出现张口困难、颞颌关节及颈部功能障碍等放射性反应。严重者出现牙关紧闭，影响进食，继而导致患者出现营养不良，严重影响患者的生活质量。研究显示，早期的口腔运动训练可避免咀嚼肌萎缩，有助于提升口腔肌肉的弹性［4］。本研究就系统康复训练对鼻咽癌放疗患者张口困难的改善作用进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019 年7 月至2021 年6 月在淮安市第一人民医院接受放疗的82 例鼻咽癌患者为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各41 例。2 组患者一般资料见表1。纳入标准：（1）符合中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会制定的《中国鼻咽癌放射治疗指南（2020版）》相关诊断标准［5］；（2）经过影像学、实验室、细胞学、病理组织学确诊为鼻咽癌；（3）首次接受放射治疗；（4）年龄≥18 岁；（5）具备一定的沟通能力；（6）患者及其家属对本次研究知情同意，并获得医院伦理委员会的批准。排除标准：（1）合并其他器官严重病变；（2）合并其他部位恶性肿瘤或复发性鼻咽癌；（3）认知功能、听视力功能障碍；（4）处于急性发作期无法接受放疗；（5）鼻咽肿瘤未侵入颞颌关节区及颞窝。

表1 对照组和观察组鼻咽癌患者一般资料比较［例（%），每组n=41］

1.2 方法对照组实施常规护理。（1）健康宣教：向患者讲解放疗相关知识及放疗后张口困难原因，同时发放相关知识教育资料；（2）功能锻炼：指导患者做咀嚼口香糖、微笑等动作预防咀嚼肌肌肉萎缩练习，同时锻炼颈部肌肉促进局部血液循环；（3）口腔护理：保持口腔部清洁，预防感染。

研究组在对照组基础上实施系统康复训练，由专业的护理人员向患者示范训练。（1）开口与闭口训练：①指导患者大幅度张口，持续5 s 后闭合，200 次/d，分为4～5 组完成；②上下牙齿有节奏地进行咬合、叩击或咬牙练习，舌尖舔牙周2～3 圈，3～5 min/次，3 次/d；（2）颞颌关节旋转与控制平移运动：①全身放松，指导患者张嘴念“emma”，同时下巴略收，嘴部轻张，舌尖放置在上颚，进行腹部呼吸，维持30 s；②舌尖上顶上颚，食指（手指1）抵住面部颞颌关节处，另一只食指（手指2）顶住下巴处，在手指2 指引下，嘴部张开，下巴下方向喉咙处靠拢，持续3～5 s 后缓慢闭合嘴部，5 次/组，5 组/d；（3）舌肌运动：微微张开口，舌部在口腔内弹出，以发出“哒哒”声为准，20 次/组，5 组/d；（4）颈部牵拉运动：指导患者头部前屈、后仰及360°旋转运动，注意运动时需速度缓慢，高血压及颈椎病患者慎做，15～20 min/次，2 次/d；（5）局部按摩：动作轻柔按摩，以手指指腹按摩颞颌关节、颈部肌肉处，5～10 min/次，2 次/d；（6）下颌运动：指导患者下颌前伸，确定患者达到前伸最大距离，30～60 s/次，6 次/d；（7）鼓腮运动：指导患者口舌紧闭，鼓气至腮部鼓气最大，手心轻轻按摩两侧腮部和颞颌关节，20 次/组，3～5 组/d；（8）将上述训练方法制作成直观、生动的音频文件，患者可根据音频实施练习，直至能够独立完成全套练习，在出院后持续练习3 个月，由责任护士持续监督。

1.3 观察指标（1）张口受限程度：干预后，由护士测量门齿间距。张口受限程度参照组织迟发性放疗反应判断系统定义标准，Ⅰ级：张口受限，门齿距2.1～3.0 cm；Ⅱ级：进食干食存在困难，门齿距1.1～2.0 cm；Ⅲ级：软食进食困难，门齿距0.5～1.0 cm；Ⅳ级：无法自主进食，需鼻饲，门齿距＜0.5cm［6］。（2）颞下颌关节移动度：采用口腔全景X线摄片机拍摄干预前、后的颞下颌关节张口、闭口位，测量下颌骨髁顶点（活动点）至外耳门前缘垂直切线之间的距离。颞下颌关节移动度（mm）=张口位时测量的距离（mm）-闭口位时测量距离（mm）［7-8］。（3）生命质量：采用中文版头癌症患者生命质量通用量表（FACT-G）评价，量表包括生理状况7 个条目、社会/家庭状况7 个条目，功能状况7 个条目、情感状况6 个条目共4 个维度27 个条目组成，应用Likert 5 级评分法评分，维度总分分别为28、28、28、24 分，总分108 分，分数越高，患者生活质量越高。量表Cronbach’α 系数为0.914［9］。

1.4 统计学处理应用SPSS 24.0 进行统计学处理，计量资料以±s表示，组间或组内比较分别采用独立t检验和配对t检验。计数资料以频率和百分比（%）表示，采用χ2检验。2 组等级计数资料采用秩和检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和观察组患者张口受限程度比较干预前，对照组和观察组患者张口受限程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组张口受限程度低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 对照组和观察组鼻咽癌患者系统康复训练干预前后张口受限程度比较［例（%），每组n=41］

2.2 对照组和观察组患者颞下颌关节移动度比较干预前，对照组和观察组患者颞下颌关节移动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2 组颞下颌关节移动度高于干预前，观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 对照组和观察组鼻咽癌患者系统康复训练干预前后颞下颌关节移动度比较（mm，± s，每组n=41）

表3 对照组和观察组鼻咽癌患者系统康复训练干预前后颞下颌关节移动度比较（mm，± s，每组n=41）

组别对照组观察组t 值P 值左侧右侧干预前11.32 ± 5.16 11.59 ± 5.17 0.237 0.814干预后13.63 ± 5.27 16.21 ± 5.31 2.208 0.030 t 值2.005 3.992 P 值0.048＜0.001干预前11.45 ± 5.11 11.41 ± 5.04 0.036 0.972干预后14.23 ± 5.47 16.82 ± 5.56 2.126 0.037 t 值2.378 4.616 P 值0.020＜0.001

2.3 对照组和观察组患者FACT-G比较 干预前，对照组和观察组患者FACT-G 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2 组FACT-G 评分高于干预前，观察组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 对照组和观察组鼻咽癌患者系统康复训练干预前后FACT-G 评分比较（分，± s，每组n=41）

表4 对照组和观察组鼻咽癌患者系统康复训练干预前后FACT-G 评分比较（分，± s，每组n=41）

注：与同组干预前比较aP＜0.05；FACT-G 为中文版头癌症患者生命质量通用量表

组别对照组观察组t 值P 值生理状况干预前14.56 ± 3.21 14.57 ± 3.41 0.014 0.989干预后16.02 ± 3.24a 17.74 ± 3.34a 2.367 0.020社会/家庭状况干预前16.23 ± 3.82 16.47 ± 3.85 0.283 0.778干预后18.19 ± 3.95a 19.99 ± 3.94a 2.066 0.042功能状况干预前17.26 ± 3.54 17.21 ± 3.67 0.063 0.950干预后19.21 ± 3.72a 20.89 ± 3.69a 2.053 0.043情感状况干预前11.36 ± 3.41 11.47 ± 3.47 0.145 0.855干预后13.22 ± 3.52a 14.85 ± 3.52a 2.097 0.039

3 讨论

张口困难是鼻咽癌根治性放疗的主要并发症，是由于在放疗中咀嚼肌和颞颌关节受射线的影响，发生纤维化及退行性改变，导致关节硬化、肌肉萎缩、颞颌关节功能障碍，继而引发张口困难［10］。轻症表现为张口时颞颌关节疼痛、发紧，严重时门齿间距日渐缩小，甚至出现牙关紧闭，导致进食困难甚至营养不良，使机体免疫力下降，出现放疗中断或放疗进程延迟，严重影响鼻咽癌患者的生存质量［11］。因此寻找有效地康复训练方式对预防放疗后出现并发症具有积极作用。

系统康复训练是根据患者病情及临床经验进行设计，其主要训练内容包含开口与闭口训练、颞颌关节旋转与控制平移运动、舌肌运动、头颈部按摩以及颈部牵拉运动等训练内容，可从不同角度、不同部位等进行锻炼，同时将锻炼内容制作成短视频，患者在出院后可居家训练，避免传统训练方式的枯燥感，有效地提高患者锻炼依从性，有助于提高康复效果。本次研究结果显示，干预后，观察组张口受限程度低于对照组，颞下颌关节移动度高于对照组。这与Marshall 等［12］研究结果相似。由此说明，系统康复训练有助于改善鼻咽癌放疗后张口受限程度，提高颞颌关节移动度。舌肌运动可提高舌部肌肉肌张力，同时上下牙齿有节奏地进行咬合练习有助于预防肌肉萎缩，锻炼颞颌关节，提高咀嚼肌肌力，避免关节硬化，提高面部肌肉力量，预防张口困难。颈部牵拉运动可避免颈部软组织出现纤维化，预防颞颌关节损伤，从而改善患者张口受限程度。

近几年来，鼻咽癌患者经过放疗后有34.5%以上患者出现放射性治疗并发症，其中张口困难是其最严重的并发症之一［13］。这对疾病预后及患者生理、心理状态均产生严重的影响，降低患者的生活质量。而系统康复训练不仅降低张口困难的严重程度，减轻患者痛苦，避免进食困难而导致的营养不足，有效地提高放疗效果和生活质量。本次研究结果显示，干预后，2 组FACT-G 评分高于干预前，观察组高于对照组。这与夏露等［14］研究结果一致。由此说明，系统康复训练有助于改善鼻咽癌化疗患者的生活质量。

综上所述，对鼻咽癌放疗后张口困难患者实施系统康复训练有助于缓解张口受限程度，提高颞下颌关节移动度，改善生活质量。