硬膜外阻滞和蛛网膜下腔麻醉在超高龄老人下肢骨折手术中的应用比较

李伟，严耀东，解淼

2021 年第七次全国人口普查结果显示，我国人口老龄化程度进一步加深，高龄老人的比例也进一步增高［1］。下肢骨折是老年骨折人群中容易出现的骨折类型，其中股骨颈骨折是老年人群下肢骨折最为常见的骨折类型之一［2］。超高龄患者机体功能下降，骨关节也呈现退行性改变，手术风险大。安全麻醉是超高龄患者手术治疗的有效保证［3-4］。硬膜外阻滞是下肢骨关节常用的麻醉方式，通常在硬膜外腔进行麻醉药物注射。而蛛网膜下腔麻醉是在硬膜内麻醉。该麻醉方式较传统麻醉操作具有一定难度，但麻醉效果确切和麻醉时间起效快［5］。本研究探究蛛网膜下腔麻醉和硬膜外阻滞在超高龄患者下肢骨折手术中的应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019 年4 月至2021 年12 月阜阳市第五人民医院收治的85 例股骨颈骨折患者作为研究对象，根据麻醉方式不同将其分为观察组（n=45）与对照组（n=40）。观察组患者采用蛛网膜下腔麻醉，对照组患者采用传统的硬膜外阻滞。观察组男28 例，女17 例，年龄90～107 岁［（95.64 ±1.35）岁］，病程5～7 d［（5.26 ± 0.37）d］，病理分型：Ⅰ型0 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型23 例，Ⅳ型12 例。对照组男26 例，女14 例，年龄90～99 岁［（94.65 ±1.48）岁］，病程5～7 d［（5.33 ± 0.34）d］，病理分型：Ⅰ型0 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型21 例，Ⅳ型10 例。纳入标准：（1）符合《实用骨科学》［6］第4 版关于股骨颈或转子间骨折的相关诊断标准。（2）患者及家属知情同意。（3）年龄≥90 岁。排除标准：（1）穿刺区域的皮肤有感染者。（2）合并有严重的心肝肾脏器损伤及5P［持续性疼痛（pain），患肢苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、感觉异常（paresthesia）和运动障碍（paralysis）］征现象者。（3）有凝血功能障碍者。（4）伴有休克症状者。（5）有严重脊柱畸形者。（6）合并有精神类疾病者。（7）有中枢神经系统疾病者。（8）多次穿刺或穿刺失败改为全麻者。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法嘱患者手术前8 h 禁止饮食，6 h 禁止饮水，入手术室后开放外周静脉，视情况调节液体输入，常规监测血压、心电图（electrocardiogram，ECG）和血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）。对照组患者采用硬膜外阻滞，取健侧卧位，充分暴露脊柱，从腰2～3 椎体间隙向头侧置入硬膜外导管，硬膜外腔内长度3～4 cm，确定导管通畅，回抽无脑脊液或血液后固定，以2%浓度的利多卡因（国药准字H31021072，上海朝晖药业有限公司）3 ml 作为试验量。取仰卧位后分次注入0.75%罗哌卡因（国药准字H20113381，广东嘉博制药有限公司）5 ml 与0.9% 氯化钠注射液5 ml 的混合液体，利用针刺法测定麻醉平面，控制其在胸8 椎体左右。

观察组患者采用蛛网膜下腔麻醉，取健侧卧位，充分暴露脊柱，从正中入路，从腰2～3 或3～4椎体间隙穿刺进入蛛网膜下腔，观察是否有脑脊液缓慢流出，待成功流出后再缓慢注入0.75%的布比卡因（国药准字H20056442，上海朝晖药业有限公司）0.6～1 ml 与脑脊液0.6～1 ml 的混合液体，操作完毕将患者还原成仰卧位。

2 组患者术后镇痛方案一致，均采用罗哌卡因150 mg+舒芬太尼50 μg（国药准字H20054171，宜昌人福药业有限责任公司）+0.9%的氯化钠注射液至100 ml，以2 ml/h 的速率泵注，锁时15 min。

1.3 观察指标（1）收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood presure，DBP）、心率（heart rate，HR）水平。观察2 组患者麻醉前（T0）、给药后15 min（T1）、给药后30 min（T2）时SBP、DBP、HR 水平变化情况。（2）运动、感觉神经阻滞起效和维持时间。观察2 组患者运动、感觉神经阻滞起效和维持时间。（3）不良反应发生率。观察2 组患者术后出现呕吐、恶心、肺部感染、头晕头痛、下肢静脉血栓等情况。（4）麻醉效果。麻醉效果分为以下4 个等级。Ⅰ级：患者的麻醉完善，肌肉松弛良好、无痛且安静，为手术提供了较好的条件，且患者手术期间的血流动力学及心肺相关功能维持在相对稳定的状态。Ⅱ级：患者的麻醉欠完善，并出现了轻度的疼痛，肌肉松弛情况欠佳，出现了一定程度的内脏牵引疼痛，需用镇静剂，且血流动力学出现了一定程度的波动。Ⅲ级：患者的麻醉并不完善，肌肉松弛情况较差或出现了明显的疼痛，手术期间躁动呻吟，用药后情况有所改善，但并未达到理想状态，完成手术比较勉强。Ⅳ级：患者需要其他的麻醉方法，才可以完成手术。麻醉有效率=［（I+II）例数/总例数］×100%。（5）视觉模拟疼痛评分。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［7］评估患者主观疼痛程度。VAS 总分10 分。0 表示无痛；3 分以下有轻微的疼痛，能够忍受。4～6 分，疼痛影响到夜间的睡眠，但能够忍受。7～10 分，疼痛十分强烈，且无法忍受。分数越高表明患者主观疼痛程度越严重。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0 统计软件分析数据。以±s表示计量资料，组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；以百分比（%）表示计数资料，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组患者DBP、SBP、HR水平比较 2 组患者T0时DBP、SBP、HR 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），T1、T2时观察组患者SBP、HR、DBP 波动幅度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组和对照组患者T0、T1、T2时DBP、SBP、HR 水平比较（± s）

注：DBP 为舒张压，SBP 为收缩压，HR 为心率，T0 为麻醉前，T1 为给药后15 min，T2 为给药后30 min

组别例数DBP（mmHg）T0 101.36 ± 11.27 102.03 ± 11.05 0.276＞0.05 SBP（mmHg）HR（次/min）T1 T2 T1 T2 T1 T2观察组对照组t 值P 值74.69 ± 5.27 80.48 ± 4.82 5.262＜0.05 45 40 82.04 ± 7.15 85.36 ± 8.01 2.019＜0.05 81.64 ± 6.24 86.26 ± 6.85 3.253＜0.05 T0 148.63 ± 11.28 149.74 ± 11.36 0.451＞0.05 116.36 ± 10.15 120.18 ± 12.48 1.554＜0.05 108.64 ± 10.28 115.79 ± 11.36 3.046＜0.05 T0 80.24 ± 8.74 79.89 ± 8.82 0.183＞0.05 83.24 ± 6.49 87.72 ± 6.85 3.094＜0.05

2.2 观察组和对照组患者运动、感觉神经阻滞起效及维持时间比较观察组患者运动、感觉神经阻滞起效时间短于对照组（P＞0.05）。对照组患者运动、感觉神经阻滞维持时间长于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组和对照组患者麻醉起效、维持时间比较（min，± s）

表2 观察组和对照组患者麻醉起效、维持时间比较（min，± s）

组别观察组对照组t 值P 值例数45 40运动神经阻滞起效时间8.24 ± 1.08 9.64 ± 1.26 5.515＜0.05维持时间327.68 ± 18.83 362.03 ± 21.39 7.874＜0.05感觉神经阻滞起效时间7.36 ± 1.52 9.36 ± 1.38 6.321＜0.05维持时间396.36 ± 24.36 436.36 ± 28.93 6.918＜0.05

2.3 观察组和对照组患者不良反应发生率比较观察组患者不良反应发生率（4.44%）低于对照组（12.50%），但差异无统计学意义（χ2=1.818，P=0.177）。见表3。

表3 观察组和对照组患者不良反应比较［例（%）］

2.4 观察组和对照组患者麻醉效果比较观察组患者麻醉有效率为97.77%，高于对照组的85.00%，差异有统计学意义（χ2=7.069，P=0.007）。见表4。

表4 观察组和对照组患者麻醉效果比较［例（%）］

2.5 观察组和对照组患者视觉模拟疼痛评分比较2 组患者治疗前VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗1 d 后观察组患者VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 观察组和对照组患者治疗前后VAS 评分比较（分，± s）

表5 观察组和对照组患者治疗前后VAS 评分比较（分，± s）

注：VAS 为视觉模拟评分法

组别观察组对照组t 值P 值治疗1 d 后2.01 ± 0.32 2.87 ± 0.44 10.383＜0.05例数45 40治疗前7.54 ± 1.22 7.52 ± 1.25 0.0745＞0.05

3 讨论

超高龄患者，由于机体退化，下肢骨折十分常见。其中，股骨颈骨折是超高龄患者发生率最高的一类骨折［8］。髋部手术的围手术期麻醉管理方式存在着巨大的差异，围手术期患者并发症和死亡率仍高居不下，选择安全有效的麻醉方式很有必要。

超高龄患者血管壁较为薄弱且血管弹性差，剧烈的血流波动会造成脑出血［9-10］。使用麻醉手段能有效降低患者交感神经的兴奋性，在T1、T2时观察组患者采用蛛网膜下腔麻醉，对HR、DBP、SBP 的控制水平优于对照组的硬膜外阻滞，避免给患者机体内环境带来不稳定，维持血流动力学水平。术后麻醉镇痛效果的维持时间能改善患者的生活质量，VAS 是主观评价麻醉镇痛的有效指标，术后1 d，观察组患者的VAS 评分低于对照组，表明蛛网膜下腔阻滞麻醉效果优于硬膜外阻滞。麻醉的起效时间与维持时间是评价麻醉效果的又一指标，蛛网膜下腔阻滞麻醉为硬膜内麻醉，硬膜内麻醉对麻醉起效时间有着显著的影响，本研究结果表明，蛛网膜下腔麻醉起效时间快于硬膜外麻醉，维持时间短于硬膜外麻醉，且有效率更高，可安全有效地应用于超高年龄患者中，这一结论与顾丽莉和叶雷［11］的研究结论一致。术后患者下地锻炼尤为重要，观察组患者术后并发症略低于对照组，但差异无统计学意义。

综上所述，超高龄患者选择蛛网膜下腔阻滞麻醉能有效稳定其血流动力学水平，减轻其手术的心理负担，缓解其术后疼痛，且能有效降低并发症发生率。