声掩蔽疗法对舰艇官兵耳鸣患者的效果评价

梁才全，查旭东，王天宇，刘环海

耳鸣是一种没有外界声音或电刺激时被感知到的声音。近年来，各国对军事作业人员疾病谱进行分析发现，听力损失、耳鸣的发病率普遍较高，因军事作业噪声强度大、接触时间长，尤其是海军舰艇部队暴露时间可达100%［1］。在防护不当的情况下，这些噪声将对参与作业人员的身心健康造成严重影响。2012 年美军统计退伍人员中发生最普遍的服役相关性疾病发现，耳鸣和听力损失分别占当年退役人数的9.7% 和5.8%。2002-2005 年瑞典武装部队839 名新兵中，33 名（3.9%）因听力问题被迫中止训练［2-3］。耳鸣不仅严重影响患者的生活质量，甚至引发焦虑、抑郁、沮丧和失眠等问题。针对耳鸣的干预措施包括配戴助听器、药物治疗、认知行为治疗（cognitive behavioural therapy，CBT）、重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r-TMS）和 声 治 疗 等［4］。声 掩 蔽 疗 法（sound masking therapy）是声治疗的一种，主要是通过以白噪声为主的声音治疗，使患者对耳鸣相对适应，从而减轻耳鸣症状。通过缩小耳鸣声和环境声之间的对比，鼓励患者接受耳鸣习服，减轻耳鸣引起的紧张和不安，或提供能转移患者对耳鸣注意力的有趣声音。目前，声掩蔽疗法已广泛应用于耳鸣治疗。本研究通过回顾性分析舰艇官兵耳鸣患者的听力学特征及声掩蔽的疗效，探讨可能影响声掩蔽疗效的相关因素，改善舰艇官兵耳鸣。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019 年3 月至2021 年3 月以耳鸣为主诉就诊于海军军医大学第二附属医院的男性舰艇官兵患者的临床资料。纳入标准：（1）主观性耳鸣，伴或不伴感音神经性听力下降；（2）持续时间超过2 周。排除标准：（1）伴有传导性听力损失；（2）耳部手术史；（3）头部外伤史或中枢神经系统疾病史；（4）由于血管畸形或其他原因导致的客观性耳鸣；（5）耳毒性药物使用史。本研究共纳入107名患者，年龄（40.0 ± 9.9）岁。

1.2 方法

1.2.1 常规听力学检测 在标准隔音室进行，测试频率分别为250 Hz、500 Hz、1.0 kHz、2.0 kHz、4.0 kHz 和8.0 kHz，在500 Hz、1.0 kHz、2.0 kHz 和4.0 kHz 频率的平均值为言语频率平均听阈。根据言语频率平均听阈降低的程度分为：轻度（26～40 dB）、中度（41～55 dB）、中重度（56～70 dB）、重度（71～90 dB）和极重度（≥91 dB）。根据听力图损失累及的频率和程度，分为高频下降型、低频下降型、平坦型（包含正常）和全聋型（含极重度聋）［5］。1.2.2 耳鸣特异性评估［6］采用立式耳聋耳鸣综合诊疗设备（江苏贝泰福医疗科技有限公司）对患者耳鸣的心理声学特性进行检测。（1）耳鸣音调匹配（tinnitus pitch matching，PM）：首先使用125 Hz～8.0 kHz 之间的9 个频率的纯音匹配耳鸣的音调，响度为阈上10 dB，当患者感觉接受的频率与耳鸣频率相同或相近，即为耳鸣的主调。如果无法匹配到相近的纯音，则给予窄带噪声。（2）耳鸣响度匹配（tinnitus loudness matching，LM）：在测得耳鸣的频率后，在该频率将音量设置为阈上10 dB，然后以1 dB 上下调试音量，直至患者感觉测试声与耳鸣响度匹配，所测得的声音强度即为耳鸣响度。

1.2.3 声掩蔽疗法［7-8］根据受试者耳鸣特点，制定相应的复合音，使治疗声通过耳机刚好掩盖耳鸣声为最佳音量。每天3 次，持续15 min，连续治疗2 周后进行问卷评估及耳鸣特异性评估。

1.2.4 问卷评估 （1）耳鸣致残评估量表（tinnitus handicap inventory，THI）：包括25 条项目，选项为否（0 分）、有时（2 分）和是（4 分），最后得分累积，总体得分范围为0～100 分。0～16 分为1 级（正常），18～36 分为2 级（轻度），38～56 分为3 级（中度），58～100 分为4 级（重度）。声掩蔽疗法有效性定义为干预后THI 总分下降至16 分以内或者下降值≥7 分［9-10］。（2）焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）：用于测量焦虑状态轻重程度以及在治疗过程中变化情况的心理量表。SAS 包括20 个条目，每个条目采用4 级评分评定项目所定义的症状出现的频度，“1”为没有或很少，“2”为小部分时间，“3”为相当多的时间，“4”为绝大部分或全部时间。在受试者评定结束后，将20 个项目的得分相加，再乘以1.25 后取整即为标准分。标准分越高，症状越严重。（3）匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［11］：用于对受试者最近1 个月的睡眠质量进行评估。量表由9 道题组成，包括19 个自评 和5 个他评条目，其中18 个自评条目参与计分，总分范围为0～21 分，得分越高，表示睡眠质量越差。

1.3 统计学处理

使用SPSS 24.0 软件进行统计学分析，计量资料采用±s表示，计数资料采用百分比表示。声掩蔽疗法干预前后进行配对样本t检验，两独立样本t检验（连续变量）、Wilcoxon 秩和检验（用于非正态分布的连续变量）和卡方检验用于比较有效组和无效组的相关因素差异是否显著，Logistics 回归用于进行模拟分析与耳鸣患者疗效相关的因素。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 声掩蔽治疗前后各项指标比较

与治疗前比较，患者接受声掩蔽治疗后THI 评分、SAS 评分和平均听阈均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。PSQI 评分治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 107 名舰艇官兵耳鸣患者声掩蔽治疗前后各项指标比较（± s）

表1 107 名舰艇官兵耳鸣患者声掩蔽治疗前后各项指标比较（± s）

注：THI 为耳鸣残疾评估量表，PSQI 为匹兹堡睡眠质量指数，SAS 为焦虑自评量表

P 值＜0.001 0.077＜0.001＜0.001项目THI 评分（分）PSQI 评分（分）SAS 评分（分）平均听阈（dB）治疗前40.74 ± 15.55 5.91 ± 3.58 45.45 ± 4.22 32.14 ± 18.04治疗后31.06 ± 12.83 5.60 ± 3.24 42.93 ± 6.19 26.67 ± 18.74 t 值13.59 1.78 5.01 7.32

2.2 影响声掩蔽疗法效果的单因素分析

根据声掩蔽疗法的治疗效果将患者分为有效组（n=83）和无效组（n=24）。如表2 所示，对声掩蔽疗法治疗效果相关的因素进行单因素分析后，以P＜0.05 为检验标准，分析并筛选出与临床疗效相关的因素，包括年龄、治疗前THI 评分、听力图类型和平均听阈。治疗后THI 评分、耳鸣频率、发病侧别、耳鸣类型和病程等因素与声掩蔽治疗效果差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 影响声掩蔽方法临床疗效的单因素分析

2.3 影响声掩蔽疗法效果的多因素分析

为了进一步分析声掩蔽疗法有效性的相关因素，将单因素分析中的影响因素作为自变量，声掩蔽疗法的疗效作为因变量纳入Logistic 回归模型中。将有效组与无效组之间差异有统计学意义的因素（年龄、治疗前THI 评分和听力图类型）纳入Logistic 回归分析中。由于平均听阈与听力图类型2 个变量存在相关性，因此平均听阈未被纳入模型中。听力图分为低频、高频、平坦和全聋4 个组，因此设置亚变量后进行分析（各组均与听力图平坦型组进行比较），分析结果见表3。年龄因素与疗效呈负相关（OR=0.879，P=0.001），治疗前THI 评分与声掩蔽疗效呈正相关（OR=1.060，P=0.005）。

表3 影响声掩蔽疗法疗效的相关因素Logistic 回归分析

患者的听力图类型也是影响声掩蔽疗法疗效的独立因素。相较于平坦型，低频下降型组（P=0.013）和全聋型组（P=0.010）治疗有效的可能性更低，高频下降型组与平坦型组相比差异无统计学意义（P=0.385）。

3 讨论

噪声是军事作业环境中的重要危害因素之一，尤其对舰艇官兵，其噪声暴露时间甚至可达到100%。长期噪声暴露可对人体健康造成多种危害，其中耳鸣和听力下降是最直接的影响。慢性耳鸣还会导致焦虑、抑郁或睡眠障碍，影响作业人员的注意力，直接或间接影响工作效率［12］。耳鸣声治疗已在全世界广泛展开，包括声掩蔽疗法、耳鸣习服疗法等，然而目前声治疗对于缓解耳鸣的效果存在争议，多种因素可以影响声掩蔽疗法的疗效。本研究对长期工作于舰艇环境且患有耳鸣的官兵进行分析发现，年龄和治疗前的THI 评分与声掩蔽治疗效果呈负相关，而听力图平坦型较低频下降型和全聋型可能获得更好的疗效。

本研究发现年轻的患者更可能在声掩蔽疗法中获得更好的疗效。Vedel 等［13］研究发现年轻患者比年长患者更容易取得治疗效果。此外，Seydel等［14］研究发现，与老年耳鸣患者相比，由于年轻受试者的工作或生活压力水平更高，受到耳鸣的影响更严重。因此，年轻受试者的耳鸣症状通过声掩蔽干预后可能获得更多的益处。另一方面，随着年龄的增长，循环系统的异常和血液黏度的增加，会导致耳蜗毛细血管血流量的减少，从而导致氧的输送障碍，这可能会损害Corti 器，导致耳蜗中的感觉受体细胞和神经元的损伤和死亡，耳蜗毛细胞通过自发活动来代偿受损的感受器细胞，参与耳鸣的发生［15-17］。另一个解释可能是部分年长患者认为耳鸣属于衰老现象，未引起重视，因而就诊延迟。

耳鸣不仅影响患者的生活质量，甚至引发焦虑、抑郁、沮丧和失眠等问题。Aazh 和Moore［18］研究表明，失眠与耳鸣烦恼、抑郁和焦虑以及耳鸣障碍显著相关。Hébert 等［19］和Crönlein 等［20］也报道耳鸣患者的失眠和抑郁症状之间存在联系。在本研究中，声掩蔽疗法干预2 周后，患者的SAS 评分显著降低，而PSQI 评分无明显改善。本研究结果与先前耳鸣与失眠之间关系的差异可能与以下原因相关。Hébert 等［19］的研究对象主要为老年人，平均年龄为68 岁，而本研究对象平均年龄为40.0 岁。失眠在老年人中非常普遍，耳鸣可能不会显著增加与年龄相关的睡眠障碍。THI 量表是目前临床最常用的量表，能够很好地反映个体耳鸣的严重程度。本研究结果显示，治疗前THI 的评分越高，声掩蔽疗法的疗效越好，这些结果与Theodoroff 等［21］的研究结果相一致，耳鸣再训练疗法（tinnitus retraining therapy，TRT）对干预前THI 评分更高的患者更有效。这些结果表明，声掩蔽疗法可能是缓解耳鸣的有效方法，尤其是对耳鸣严重的患者。

本研究发现，耳鸣患者的听力图类型主要为高频下降型（57.0%）和平坦型（34.6%），听力图平坦型的患者更容易获得积极的治疗效果。Chang 等［9］研究表明，在改善心理障碍和生活质量等方面，与听力图上升或下降的患者相比，听力图平坦的患者从助听器中获益更多。Kim 等［22］对平均听阈相似但听力结构不同的耳鸣患者进行分析，发现平坦型组瞬态诱发耳声发射（TEOAE）正常率显著高于高频下降组，此外高频下降型患者在3、4 和6 kHz 时应答率显著低于听力图平坦的耳鸣患者；在脑干诱发电位（ABR）上，高频下降组的I、Ⅲ和Ⅴ波潜伏期显著延长。因此，这些方面的差异可能是听力图平坦的耳鸣患者治疗效果较好的潜在因素。

目前，国际公认的听力保护方案包含五大要素：噪声的测量与评价、工程学降噪措施、定期听力检测、佩戴个人听力保护装置和药物治疗［23］。各国舰艇都采取了相关的工程学降噪措施，包括采用超低噪声主机、辅助机械和传动机械，采用气幕降噪系统，采用消声瓦或涂敷吸音降噪图层等，但这些都不足以防止有害噪声暴露，军事噪声防护的重点在个人听力保护装置和药物治疗2 个方面。正确佩戴护耳器可以有效降低噪声对听力系统的损伤，进一步提升军事噪声防护设备的降噪性能，同时提高通信能力及舒适度是减轻噪声影响的重要工作；通过生物学技术筛选出特异的易感基因，通过评估和岗位调配，使噪声性耳聋耳鸣易感者尽可能避免从事该类工作。需加强舰艇官兵对环境噪声影响的认识，使他们形成主动防护意识，养成良好的防护习惯。

综上所述，年龄、治疗前THI 和听力图类型可以用来预测声掩蔽疗法的治疗效果，耳鸣类型、耳鸣频率、病程长短、发病耳等与治疗结果无关。然而，由于本研究的局限性，干预时间仅为2 周，需要进一步观察长期声掩蔽治疗后患者耳鸣的改善情况。另一方面，对舰艇噪声所引发的耳鸣问题需要引起重视，并在深入研究的基础上制定出相应的损伤评判标准，使临床诊断更加精准、规范。