家庭功能在中青年淋巴瘤患者智谋水平与心理痛苦间的中介效应*

王瑞博 杜若飞 崔盼盼 董诗奇 付 航 关晨阳 殷 露 刘芸梦 郭菲菲 陈长英△

①郑州大学护理与健康学院 450001 E-mail:1556629533@qq.com ②郑州大学第一附属医院 ③山东大学齐鲁医院 △通信作者 E-mail:changying000@126.com

国际癌症中心发布的最新研究报告显示全球新发淋巴瘤病例约59万例[1],其中18～60岁的淋巴瘤患者占74%[2];而我国新发淋巴瘤患者8.82万例,年增长率约5%,且18～60岁的淋巴瘤患者占88%,淋巴瘤发病呈年轻化趋势,好发于中青年[3-4]。相较于其他年龄段的癌症患者,中青年群体(18≤年龄<60岁[5])承担着多重角色和更多的社会责任,由于疾病限制,患者的社会功能、角色功能与人际交往等多方面严重受损,经济负担更重,致使其心理痛苦发生率较高[6-7]。心理痛苦可影响患者有效应对疾病的能力[8],已成为在继“疼痛”之后的第六大生命体征[7]。严重的心理痛苦可增加个体自杀风险[9],导致患者生活质量下降、治疗依从性降低,影响疾病预后[10-11]。

智谋是指个体独立完成日常任务的能力(个人智谋),以及在无法独立完成时从外界获得帮助能力(社会智谋)的综合[12]。根据Zauszniewski等的智谋理论,当面临压力性事件或情境时,个体积极调动个人及社会智谋可以促进其扩展内外部资源应对压力,改善压力性事件造成的负性情绪、维持身心健康[13]。研究表明,智谋与患者的心理痛苦水平密切相关,患者智谋越高,其利用内外部资源应对负性事件的能力越强,心理痛苦水平越低[14]。此外,国外研究指出,智谋是改善家庭功能的重要保护性因素,可减少家庭需求(即压力源)对家庭功能的负面影响,从而维持家庭功能平衡[15]。家庭功能与心理痛苦呈显著负相关,作为患者重要的家庭支持资源,良好的家庭功能可促进患者对疾病的适应与应对,进而改善心理痛苦水平[16]。目前的研究主要探讨智谋、家庭功能及心理痛苦之间的相关关系,但三者之间的作用路径尚未明确。本研究假设智谋可以通过家庭功能影响中青年淋巴瘤患者的心理痛苦水平,即家庭功能可以在智谋和心理痛苦之间起中介作用。鉴于此,本研究拟通过结构方程模型,验证家庭功能在智谋水平与心理痛苦中的中介效应,以期为制订针对性的干预策略提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2021年9-12月河南省郑州市2所三级甲等医院肿瘤科的中青年淋巴瘤患者为调查对象。纳入标准:①经病理诊断为淋巴瘤[17];②18≤年龄<60岁[5];③意识清醒,能够配合完成此次调查;④知情同意并自愿参与。排除标准:①有严重心、肝功能障碍或其他恶性肿瘤病史;②既往有精神病史;③当前正在接受精神药物治疗或心理治疗;④正在参加其他研究。本研究已通过郑州大学生命科学伦理审查委员会审批(编号ZZUIRB2021-151),且调查对象均自愿参与本研究。

采用横断面研究样本量的估算原则[18],即样本量的个数是研究变量的10～20倍,本研究共包含13个变量,同时考虑10%的无效问卷,经计算样本量的范围为145～289例。共发放调查问卷230份,全部回收,其中有效问卷212份(95.5%)。其中,患者年龄18～59(42.02±13.47)岁;女性81例,男性131例;婚姻状况:已婚178例,未婚/离异/丧偶34例。其他一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 一般资料问卷 患者的性别、文化程度、疾病知识了解程度、治疗方式等。

1.2.2 智谋量表(Resourcefulness Scale,RS) 采用柯熹等[19]修订的中文版智谋量表调查研究对象的智谋水平,包括个人智谋和社会智谋2个维度,共28个条目。采用Likert 6级评分,总分为0～140分,得分越高表示受试者智谋越高。量表的Cronbach′s α系数为0.825,内容效度为0.90[20];本研究中总量表的Cronbach′s α系数为0.947,两个维度的Cronbach′s α系数分别为0.942、0.861。

1.2.3 家庭亲密度和适应性量表(Family Adaptation and Cohesion Evaluation ScaleⅡ,FACESⅡ) 采用由费立鹏等[21]修订的中文版家庭亲密度和适应性量表调查研究对象的家庭功能水平,包含家庭适应性和家庭亲密度2个维度,共30个条目。采用5级评分法,分数从1～5表示“不是”到“总是”,家庭亲密度得分范围为16～80分,家庭适应性得分范围为14～70分,得分越高表示家庭功能越好。量表的Cronbach′s α系数为0.83[22]。本研究中总量表的Cronbach′s α系数为0.871,两个维度的Cronbach′s α系数分别为0.772、0.777。

1.2.4 心理痛苦温度计(Distress Thermometer,DT) 评估参与者过去1周的心理痛苦程度[以0(无心理痛苦)～10(极度心理痛苦)10级计分]。当DT得分为0～3分时代表患者存在轻度心理痛苦,无需干预可自行缓解。当DT得分≥4分为显著心理痛苦(4～6分为中度心理痛苦,7～10分为重度心理痛苦),需及时转诊进一步评估和干预。

1.2.5 调查方法 采用问卷调查法,调查者为研究者本人和接受统一培训的课题组调查员,在开始调查前向患者介绍研究目的及意义,在征求患者同意后发放调查问卷。调查问卷由调查者当场收回并检查,对有缺项、漏项的及时反馈并指导患者补充完整,以保证问卷质量。

1.3 统计处理

采用SPSS 23.0和AMOS 24.0软件进行统计分析,计量资料均符合正态分布,采用均数±标准差描述。计数资料如性别、文化程度等采用频数、百分比描述。采用独立样本t检验、单因素方差分析、Pearson相关性分析及多元线性回归分析等方法分析数据。根据Pearson相关性分析结果,建立路径关系模型,采用最大似然比法对数据进行拟合,修正模型。检验水准α取双侧,α=0.05,P<0.05表示有统计学意义。

表1 不同特征中青年淋巴瘤患者智谋及心理痛苦的单因素分析(n=212)

2 结 果

2.1 共同方法偏差检验

应用Harman单因素检验进行共同方法偏差检验[23],未旋转的探索性因子分析结果提取出特征根大于1的因子共14个,最大公因子的方差解释率为26.76%(小于40%),因此本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.2 不同人口学及疾病特征患者的智谋水平及心理痛苦得分比较

患者的心理痛苦水平在年龄、文化程度、主要照顾者、家庭人均月收入、治疗方式、疾病分期及疾病知识了解程度上差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。LSD组间的两两比较结果显示,文化水平为大专/本科患者的得分显著低于文化水平为初中及以下和高中/中专的患者;家庭人均月收入>5000元患者的得分显著低于<1000元和1000～3000元患者;疾病分期为IV期患者得分显著高于I期、II期患者;治疗方式为其他患者的得分显著高于接受化疗/放疗、手术和造血干细胞移植患者;疾病知识了解程度为完全了解患者的得分显著低于一点也不和有点了解疾病的患者。

表2 中青年淋巴瘤患者智谋水平、家庭功能及及心理痛苦得分

2.3 中青年淋巴瘤患者智谋、家庭功能与心理痛苦现状

本研究中,中青年淋巴瘤患者智谋总分为83.65±21.56,目前智谋量表尚未构建常模,依据统计学中区分度有关理论并参考其它研究应用经验[24-25],以智谋得分前后27%作为高低组,调查对象中有150人(70.8%)的智谋得分处于中低水平(评分<95分)。家庭功能平均分为119.24±15.04分,其中家庭亲密度维度得分为69.88±8.63,高于我国国内常模(63.90±8.00)[21];家庭适应性维度得分为49.36±7.41,低于我国国内常模(50.90±6.20)[21]。212例患者中,心理痛苦得分≥4分151例(检出率为71.91%),平均分为4.28±2.13分,处于中度心理痛苦水平,见表2。

2.4 中青年淋巴瘤患者智谋、家庭功能和心理痛苦之间的相关性分析

中青年淋巴瘤患者的智谋水平与家庭功能呈正相关,与心理痛苦呈负相关,家庭功能与心理痛苦呈负相关,其余各维度间的相关性,见表3。

2.5 家庭功能在中青年淋巴瘤患者智谋与心理痛苦间的中介作用分析

根据相关分析结果,采用AMOS 24.0建立假设模型并进行路径分析,根据修正指数对模型进行检验和修正,最终得到以智谋作为自变量,家庭功能作为中介变量,共同作用于心理痛苦的结构方程模型,见图1。结构方程模型拟合结果显示,卡方自由度比值=0.763,RMSEA=0.000(≤0.08),CFI=1.000,NFI=0.997,IFI=1.001,GFI=0.996,AGFI=0.978。模型拟合指数显示,该模型适配较好。

采用Bootstrap 5 000次自助抽样,在95% CI下,家庭功能在智谋与心理痛苦间的中介作用检验结果显示:家庭功能在中青年淋巴瘤患者的智谋水平与心理痛苦间的中介效应大小为-0.43,区间不包含0(95% CI:-0.171～-0.084),具有统计学意义,存在中介效应;在家庭功能的影响后,智谋对家庭功能的直接效应为-0.10,区间包含0(95% CI:-0.063～0.011),无统计学意义(P>0.05)。因此,家庭功能在智谋水平与心理痛苦间起完全中介作用。

表3 中青年淋巴瘤患者智谋、家庭功能与心理痛苦的相关性分析(r)

图1 家庭功能在智谋与心理痛苦间的中介效应

3 讨 论

3.1 中青年淋巴瘤患者心理痛苦水平有待改善

本研究结果显示中青年淋巴瘤患者DT得分为4.28±2.13分,患者心理痛苦整体处于中度水平,较我国学者陈洁等[26]针对肿瘤患者心理痛苦的研究结果及美国学者Elena等[27]针对青少年及青年癌症患者的研究结果高。中青年是社会及家庭的核心力量,承担着父母亲、配偶、子女等多重角色及责任,淋巴瘤较重的疾病负担及易复发进展的疾病特点,使中青年淋巴瘤患者在确诊后的生活重心以疾病反应为主,患者的角色功能及社会功能等多方面严重受损,失业问题突出[28]且面临的经济负担更重,致使其心理痛苦发生率较高。此外,淋巴瘤主要治疗手段以化疗为主,研究显示[29],中青年淋巴瘤患者在不同治疗阶段经历睡眠-消化道、疲乏-心理及自我形象受损等症状群,加之病友不良预后等的刺激,中青年淋巴瘤患者常出现较高水平的恐惧疾病进展及焦虑抑郁等负性情绪[30-31],使其身心健康同样受到威胁,双方交互影响,从而加重患者心理痛苦。因此,医护人员应动态评估中青年淋巴瘤患者心理痛苦水平,必要时进行心理疏导、给予支持帮助,改善其心理痛苦水平。

3.2 中青年淋巴瘤患者智谋、家庭功能与心理痛苦间存在相关性

本研究结果表明,中青年淋巴瘤患者智谋与家庭功能呈正相关,心理痛苦与智谋、家庭功能呈负相关,说明中青年淋巴瘤患者智谋与家庭功能越高,其心理痛苦水平越低,与国内外的研究结果一致[15-16,32]。智谋是预测健康的重要因子之一,对患者的疾病认知及后续的康复治疗具有积极作用[33]。智谋水平较高的患者更倾向于主动扩展及利用个人及社会资源,应对罹患淋巴瘤所致的躯体不适及化疗、放疗等相关治疗所引起的不良反应,并能积极寻求家庭及社会支持,解决治疗及康复过程中疾病及经济负担,从而在一定程度上缓解心理痛苦。此外,智谋作为个体的认知行为技能对家庭功能具有保护性质,可以在一定程度上减少压力源对家庭整体功能的影响[15],从而促进最佳的家庭功能的发挥。家庭系统是影响患者心理痛苦的关键因素,家庭功能较好的家庭成员间,其家庭沟通更为有效、情感联系更紧密,更有利于患者建立成功治疗的信念[16],因此,患者在淋巴瘤治疗及康复期间会体验到更少的消极情绪,从而心理痛苦水平较低。

3.3 家庭功能在中青年淋巴瘤患者智谋与心理痛苦间具有完全中介作用

研究结果显示,家庭功能在中青年淋巴瘤患者智谋与心理痛苦之间具有完全中介效应,智谋通过家庭功能影响患者心理痛苦水平,所以在智谋与心理痛苦之间的关系探讨上,不可忽视家庭功能在此二者之间所扮演的中介角色。家庭系统理论视家庭为一个复杂、相互作用的系统,每个成员在不同阶段有不同任务和责任,一个成员的改变可能会影响家庭主要系统的变化[34]。淋巴瘤的确诊和相关治疗不仅给患者带来巨大创伤,也使其家庭承担来自经济、精神等方面的多重压力,患者智谋水平较高时,可积极利用个人技能及家庭、社会资源应对罹患淋巴瘤这一家庭压力性事件,促进其家庭调整与适应,进而维持家庭系统功能平衡。研究表明,家庭功能是癌症患者及其家庭成员心理痛苦的重要影响因素之一[35]。良好的家庭功能可减少家庭冲突,促进家庭成员为患者提供更多的情感支持,进而提升患者的疾病适应能力,减少淋巴瘤及相关治疗副反应对患者的负性影响,改善其心理痛苦水平。鉴于此,医护人员应重视智谋在改善患者心理痛苦中的作用,以及家庭功能在改善淋巴瘤患者心理健康中的重要影响,引导患者积极扩展及寻求内外资源,为其提供与个人智谋水平相匹配的智谋干预训练联合家庭治疗[36],同时鼓励患者家庭成员积极参与,缓解患者负性情绪,进而改善其心理痛苦水平。

综上所述,中青年淋巴瘤患者存在中度水平的心理痛苦;中青年淋巴瘤患者的智谋越高,其家庭功能越高,心理痛苦水平越低;中青年淋巴瘤患者家庭功能在智谋和心理痛苦之间起完全中介效应的作用。本研究对于了解智谋和心理痛苦的作用机制,改善中青年淋巴瘤患者心理痛苦具有积极的意义。然而,本研究也存在一些局限性:首先,本研究取样来源于两所三级甲等医院,缺乏代表性。本研究得出的结论是否可以推广到所有中青年淋巴瘤患者,还需要进一步拓展研究来证实。其次,本研究采用横断研究设计,研究结果无法揭示变量之间的因果关系,因此,未来研究可以采用纵向研究设计等方法,进一步检验各变量间的关系变化。