智谋的研究进展及对卒中后抑郁护理的启示

贺钰 刘延锦 郭丽娜 朱义如 郭玉茹 魏苗 王琦

(1.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；2.郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052)

脑卒中是世界第二大致死原因，每年死亡人数约620万；全球卒中负担处于上升趋势[1-3]。75%的卒中幸存者可出现不同程度的肢体、语言和视觉障碍，日常生活受到严重影响[4-5]。持续、长期感知压力的脑卒中患者易患抑郁症，也称为卒中后抑郁(Post-stroke depression ，PSD)[6]。有研究[7-8]显示，PSD患病率约为29%，并且随着时间推移，其复发率也明显升高。PSD不仅影响患者的康复效果和生活质量，还会使患者出现情感障碍、认知障碍，增加死亡和自杀的风险[9]。智谋(Resourcefulness)作为一种可习得的认知-行为自控能力，不仅有助于缓解患者压力，还能调节应激与抑郁之间的关系，防止抑郁症状的发展[10-11]。本文通过对智谋理论进行综述，旨在为改善PSD患者的抑郁情绪、提高生存质量方面提供借鉴。现报告如下。

1 智谋的研究进展

1.1智谋的定义 1966年，美国哈佛大学公共卫生学院Deykin首次对急性精神分裂患者的照顾者展开智谋评估[12]。经过60多年的发展，智谋逐渐有了成型的理论框架，并在国外广泛运用于护理和健康科学等学科。1990年Rosenbaum将“个人智谋”定义为“即使处于潜在的不利情况下，个体也能在日常工作中保持独立的能力”[13]。个人智谋的核心是自助能力，即在不依赖他人的情况下实现目标。然而为了达到并维持最佳健康状态，只强调自助能力是不够的。因为有时可能达不到预期效果，甚至导致不良结局。于是Nadler提出了“社会智谋”的新概念，即“当个体不能独立完成活动时向他人寻求帮助的能力”[14]。美国凯斯西储大学的Zauszniewski[15-16]在前人的研究基础上，将个人智谋和社会智谋总结为两个互补的维度。其中个人智谋被分为3个方面：(1)补救性自我控制能力有助于个体调整思想和情绪；(2)改良问题解决能力可帮助个体改变解决问题的方式；(3)感知自我效能使个体主动向外界表达自己。社会智谋被分为寻求医务人员的正式援助或家人、朋友的非正式援助。个人智谋和社会智谋对促进和维护健康同等重要。

此后，一些实证研究[17-18]发现，智谋的个人或社会维度与灵性之间显著相关。灵性智谋定义为“一个人独自祈祷或冥想的能力，或者向其他宗教人士求助的能力”[19]。2018年Zauszniewski[20]在《Resourcefulness》书中将“灵性智谋”维度加入了原有的理论框架，所以智谋理论目前分为3个维度：个人智谋，社会智谋和灵性智谋。

1.2智谋的研究现状 自智谋理论出现后，国内外学者将其运用到不同人群中实施调查。Zauszniewski等[21]在对138位痴呆患者照顾者的研究中发现，智谋有助于减轻照顾者的抑郁症状。Timpka等[22]对402例瑞典田径队运动员的一项横断面调查发现，智谋是影响运动员自杀想法的主要因素。Baydogan等[23]招募了71名永久性血液透析门诊患者，研究得出智谋可以预测血液透析患者的抑郁水平。郭玉茹等[24]探讨了智谋在乳腺癌患者知觉压力与抑郁间的作用机制，发现智谋是这两者的中介变量。在脑卒中患者智谋方面的相关报道较少，但仍能在有限的研究中找出有借鉴作用的结论。郭丽娜等[25]对2 907例脑卒中患者的抑郁症状、智谋和感知压力进行了调查。结果发现，智谋是减轻感知压力和抑郁的重要因素；脑卒中患者的智谋处于中等水平。朱义如[26]在对中青年首发脑卒中患者进行智谋培训后，发现患者的抑郁情绪有所改善，且智谋与抑郁的得分呈显著负相关。

1.3智谋的影响因素 影响智谋的社会人口学因素包括年龄、文化程度、职业等。(1)年龄方面，研究[27]发现，患者年龄越大，智谋水平相对越低。这可能是由于年龄大的人群学习能力与接受能力降低、社会交际减少所致。(2)文化程度方面，郭玉茹等[24]提出，受教育程度和智谋水平呈正相关。这可能由于文化程度较高的患者能主动了解疾病相关知识，愿意寻求社会支持，所以拥有更高的智谋水平。(3)职业方面，研究[27]显示，商人、公务员、农民的智谋水平依次降低。这可能与不同职业导致的经济水平和社会地位有关。社会人口学因素对智谋水平的影响不容忽视，需结合现实生活做进一步研究。

影响智谋水平的疾病因素包括病程、并发症等。任晓虹等[28]研究表明，病程5～10年的患者智谋水平高于病程<5年患者；这可能与患者患病时间久，对疾病认知程度加深，愿意向家人或医护人员寻求帮助有关。有并发症的患者智谋得分高于无并发症的患者；这可能是由于有并发症的患者疾病诊疗经历多、治疗经验丰富所致。

WHO将“生存质量”定义为“不同文化和价值体系中的个体对不同目标、期望、标准及所关心的事情相关的生存状况的体验”[29]。研究[28]发现,患者的生存质量越高,智谋得分越高,二者成正相关；这与Huang等[30]的研究结果相似。生存质量较低时,患者自身所受疾病困扰较大,甚至出现功能障碍,心理负担加重。

影响智谋水平的心理因素有个人价值观、心理疲劳等。Choi[31]发现，部分智谋水平较低的患者不愿意向他人借钱，也很少寻求帮助；因为这违背了他们自给自足的价值观和信念。此外，患者智谋与疲劳成负相关，疲劳时大脑清晰度及敏捷度下降，记忆力减退，可能导致患者智谋水平的降低[32]。

1.4智谋的干预 目前的智谋干预研究多是从个人智谋入手，社会和灵性智谋的干预比较少见。Bekhet等[33]将智谋的干预主题分成6个部分,分别是：寻求家人或朋友的帮助、与他人交流思想、寻求专业人士的帮助、组织日常活动、积极认识自我和重建情境、改变问题的应对策略，探索新的解决方法。前3项和后3项分别对应社会智谋、个人智谋范畴。患者除了凭借自身能力完成日常活动外，还可以主动寻求社会资源来应对压力性事件，例如向朋友、医务人员以及社区和政府等求助[34]。

国内对乳腺癌患者开展基于智谋理论的团体心理辅导，通过现场授课、网上宣讲及团体活动的方式，分阶段对团体成员进行心理教育；鼓励成员相互交流、反思和总结，共同制定团体目标，提升成员的自我认知，增强对外界的适应能力，从而使成员智谋水平得到提高[35]。朱丽等[36]为患者讲解放疗流程、饮食、并发症等知识，邀请放疗成功的患者分享抗癌经验，促进患者之间的交流。结果显示干预组智谋得分高于对照组。国外对痴呆患者的照顾者进行40 min课程培训后,发放一张记录智谋技能的卡片，让照顾者每天复习卡片后写日记或做语音记录，以反思练习的智谋技能、工作状况以及日常照护中运用智谋解决问题的情况[37]。结果表明智谋干预能缓解照顾者的压力。Choi等[31]对低收入的老年人分别通过面对面、视频会议或电话通话，授予老年人合理解决问题和控制抑郁情绪的方法。结果发现面对面或视频会议能够更好地缓解老年人的不良情绪，老年人的智谋水平和自我效能感都有所提高。

2 启示

2.1智谋理论在PSD患者护理中的应用拓展 智谋作为一种习得性技巧可以有效缓解抑郁情绪，并且能够提升患者的依从性和疾病获益感，从而提高患者的生存质量，降低疾病的复发率、死亡率[38]。国内对智谋的研究尚处于起步阶段，多集中于现况调查及影响因素分析。在实施干预方面研究较少，且大多专注于提升个人智谋技巧，在社会和灵性智谋研究方面微乎其微。脑卒中领域的智谋研究更不多见。建议未来将智谋理论引入PSD患者护理中，详细调查PSD患者的智谋特点，探究潜在影响因素，并在调查结果的基础上开发完整、新颖的干预方案；将方案进行严密的专家论证后，有针对性地实施于PSD患者中。

2.2成立智谋训练小组 提升医护人员的智谋水平能有效减少医患矛盾，提高医疗服务质量[39]。对自愿报名的神经内科医生和护士统一开展智谋培训。培训结束后将通过测试的人员组建成智谋小组，专门负责对PSD患者进行智谋训练。PSD患者入院后，智谋小组首先评估该患者的抑郁基线值，然后在诊疗和护理过程中加入智谋训练，并记录训练前后患者的抑郁情绪变化。

2.3提升PSD住院患者的智谋技巧 在治疗和护理过程中，医院住院病区应为PSD患者提供一个安全、舒适的环境，保持各种标识完整、清晰，病室硬件设施完备。智谋小组一方面应该综合考虑PSD患者的年龄、职业、文化程度等因素，因人而异地培养患者应对疾病的能力。对于年龄较大、文化程度较低的患者，采用卡片或动画为其演示脑卒中疾病发生的原因、治疗原则和相关并发症，帮助其制定低盐、低脂的健康饮食计划。指导患者根据自己的耐受程度选择恰当的运动方式和运动时间。为患者推荐科学有效的网络或纸质资源，教会其通过多种途径如上网搜索、查阅书籍、关注公众号等方式学习健康知识，促使患者增强治疗疾病的自信心，提升个人智谋水平，进而主动了解疾病相关信息。另一方面，智谋小组在面对PSD患者时应注意观察其面部表情和心理状态。当发现患者心情低落时，应及时与其沟通，给予正面引导，缓解负面情绪。沟通过程中要注意态度温和，耐心倾听患者的想法，不要打断患者的描述。若发现患者抑郁症状较为严重时，需及时与精神科医生联络会诊。

2.4提升PSD出院患者的智谋技巧 当PSD患者出院时，智谋小组为其发放图文并茂、简单易懂的手册。手册中除了常规健康教育外还包含8项智谋训练内容，提醒患者运用在智谋训练中学会的方法处理问题。手册中附有小组成员联系方式，让患者有问题时能找到专业途径咨询。当PSD患者出院后，智谋小组应注意定期随访，通过上门、视频会议或者打电话的方式，和患者保持密切联系，收集其血压、血糖、血脂等指标，掌握患者的动态健康状况，及时为患者解答健康问题，提供科学、准确的科普知识。随访过程中注意引导患者保持良好心态，提醒患者尽早恢复以往家庭生活秩序，与家人和睦相处。借助网络和手机、电脑等设备与朋友、亲属保持密切联系；改变个人观念，不排斥向亲人寻求帮助和情感支持，改善社会关系，增进疾病康复的信心。智谋小组可以定期组织PSD患者举办团体活动，如茶话会、病友见面会，鼓励患者分享自己的饮食、运动情况和疾病康复经验，互相鼓励。此外应指导家属在生活中照顾PSD患者，保证家中光线明亮，地面无遮挡物，避免患者跌倒。定期帮助患者测血压或血糖，发现有异常波动时及时带患者就诊。耐心倾听患者的内心诉求，给予患者语言鼓励，监督和陪伴康复锻炼，帮助患者建立乐观向上的生活态度，提高社会智谋水平。

随着现代科学的发展，人们对美好生活的需求也发生了改变。传统的“住院治疗”已不能只局限于身体疾病，须同时关注患者的精神心理健康。从现有研究可知，智谋作为一种习得性技巧可有效缓解抑郁情绪，改善生活态度，提高患者生存质量。目前国内鲜见对PSD患者的智谋研究，可在充分考虑人群特殊性的基础上填补这一空白；针对原有理论开展多方位、深层次的研究，以便制定出符合我国国情、提升PSD患者智谋技巧的有效干预措施，以便消除负性情绪，促进PSD患者的身心健康。