基于PERMA模式的积极心理干预对癌症患者主观幸福感和负性情绪影响的Meta分析*

张侍玉 李 倩 朱家峰 方 柳 张兰娥

潍坊医学院护理学院 261053 E-mail:18863660951@163.com △通信作者 E-mail:nzh149@126.com

癌症是严重威胁人类生命健康的公共卫生问题,我国癌症新发病例约占世界的1/5,预计未来年发病率还会以3%～5%的速度增长[1]。在承受癌症及治疗副作用带来的生理痛苦的同时,患者也在经受焦虑、抑郁和癌症复发恐惧等心理痛苦。据报道,约30%的癌症患者存在焦虑或抑郁障碍[2],22%～87%的患者出现癌症复发恐惧[3];此外,因长期受癌症这一负性心理应激源的刺激,患者的主观幸福感也远低于健康人群[3]。2011年,Seligman等提出PERMA理论框架,包括积极情绪(Positive emotion)、投入(Engagement)、人际关系(Relationship)、意义(Meaning)和成就感(Accomplishment)5个要素,旨在使人们实现蓬勃的持续幸福[4]。近年来,国内外PERMA相关研究逐渐转向临床应用层面,该理论引导下的积极心理干预在提高癌症患者积极情绪[5],缓解消极情绪[6-7],改善癌症复发恐惧[7-8]方面有独特效果。但是,当前的干预研究样本量小,质量参差不齐,文献质量和干预效果未得到系统评价,在一定程度上影响了PERMA模式的临床推广。因此,本研究通过Meta分析,客观评估基于PERMA模式的积极心理干预对癌症患者主观幸福感、焦虑、抑郁及癌症复发恐惧的有效性,以期为PERMA模式的深度应用提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 对象

计算机检索中、英文数据库(中国知网、万方数据库、维普数据库、the Cochrane Library、PubMed、Web of science),检索时限为建库至2022年7月30日,检索词以主题词和自由词相结合。中文检索词:“PERMA、PERMA模式、PERMA理论、PERMA框架、癌症、肿瘤”;英文检索词:“PERMA,PERMA model,PERMA theory,PERMA frame,cancer,tumor”。纳入标准:①研究对象为经临床确诊的癌症(包括白血病)患者;②研究类型为随机对照试验;③对照组干预措施为常规护理,观察组干预措施包括基于PERMA模式的心理干预,干预方案明确;④结局指标:主观幸福感、焦虑、抑郁和癌症复发恐惧。排除标准:无法提取数据或进行数据比较的文献;非中、英文文献;会议论文、重复发表、信息不全或无法获取全文的文献。

注:*所检索的数据库及检出文献数量具体如下:Web of Science(n=20),PubMed(n=14),the Cochrane Library(n=2),CNKI(n=52),WanFang Data(n=53)和VIP(n=14)

1.2 方法

由2名研究者独立按Cochrane手册5.1.0质量评价标准对文献进行质量评价和资料提取,交叉核对。结果不一致时由第3名研究者判断。质量评价内容包括:①随机序列的产生;②随机方案的分配隐藏;③对研究对象及干预者实施盲法;④对结果测评者实施盲法;⑤结局指标数据的完整性;⑥选择性报告数据;⑦其他偏倚。每个项目偏倚风险评为“低风险”、“高风险”或“不清楚”。依据上述标准的符合情况将文献质量等级评定为A、B或C级。资料提取内容包括作者、发表年份、疾病类型、样本量、干预方法和结局指标等。

1.3 统计处理

2 结 果

2.1 文献检索结果

共检索到155篇文献,剔除重复后剩余41篇,经初筛、复筛后最终纳入10篇(英文2篇,中文8篇)[5-14]。文献发表时间为2021～2022年,研究对象共1005例,均为RCT研究,文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征及文献质量评价

纳入研究的基本特征见表1。10篇文献[5-14]均说明了随机分配的方法,且均报告了评价工具和时间。仅1项研究[5]报告了失访及脱落情况。但由于干预方案的特殊性,很难实行真正意义上的盲法,10篇文献[5-14]均未实施盲法,纳入研究的偏倚风险较高。因此,文献质量评级等级均为B级,见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 基于PERMA模式的积极心理干预对癌症患者主观幸福感的影响 纳入的4项研究[5-7,11]报告了患者的主观幸福感状况,共370例。结果显示,各研究间异质性较大(P=0.006,I2=76%),故Meta分析采用随机效应模型。如图2显示,PERMA模式下的心理干预提高患者主观幸福感的效果更佳,差异有统计学意义[SMD=1.54,95%CI(1.05,2.03),P<0.001]。逐一剔除文献进行敏感性分析,剔除王佳佳等[5]的研究后P=0.28,I2=21%,采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示,两组患者的主观幸福感评分差异有统计学意义[SMD=1.32,95%CI(1.06,1.56),P<0.001]。经分析,异质性来源可能与研究对象病情不同和文献质量低有关。王佳佳等[5]的研究也显示,PERMA干预组患者的主观幸福感水平更高,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3.2 基于PERMA模式的积极心理干预对癌症患者焦虑的影响 纳入的6项[6,9,10,12-14]研究报告了患者的焦虑状况,共628例。结果显示,各研究间异质性较大(P<0.001,I2=93%),Meta分析采用随机效应模型。如图3显示,PERMA模式引导的心理干预更能降低患者的焦虑情绪,差异有统计学意义[SMD=-1.12,95%CI(-1.76,-0.48),P<0.001]。进行敏感性分析,逐一剔除研究,剔除于晓娜等[12]的研究后,异质性检验P<0.001,I2=86%;剔除Bin Chen等[14]的研究后,异质性检验P<0.001,I2=92%,异质性均无明显改变。但同时剔除这2篇研究后,异质性显著降低(P=0.16,I2=42%),经分析,异质性来源可能与使用不同的量表有关。剔除这2篇研究[12,14]后采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示,两组患者的焦虑评分比较有统计学差异[SMD=-0.60,95%CI(-0.79,-0.41),P<0.001]。于晓娜等[12]和Bin Chen等[14]的研究也显示,PERMA模式干预组患者的焦虑水平更低,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3.3 基于PERMA模式的积极心理干预对癌症患者抑郁的影响 纳入的6项研究[6,9-10,12-14]报告了患者的抑郁状况,共628例。结果显示,各研究间异质性较大(P<0.001,I2=98%),Meta分析采用随机效应模型。如图4显示,PERMA干预对降低患者的抑郁情绪效果更好,差异有统计学意义[SMD=-2.34,95%CI(-3.60,-1.09),P<0.001]。进行敏感性分析,逐一剔除研究,剔除于晓娜等[12]的研究后,异质性检验P<0.001,I2=97%;剔除Bin Chen等[14]的研究后,异质性检验P<0.001,I2=96%,异质性均无明显改变。但同时剔除这2篇研究后,异质性显著降低(P=0.24,I2=28%),经分析,异质性来源可能与使用不同的量表有关。剔除于晓娜等[12]和Bin Chen等[14]的研究后采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示,两组患者干预后的抑郁评分差异有统计学意义[SMD=-0.74,95%CI(-0.94,-0.55),P<0.001]。于晓娜等[12]和Bin Chen等[14]的研究也显示,PERMA干预组患者的抑郁水平更低,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

表2 文献质量评价结果

2.3.4 基于PERMA模式的积极心理干预对癌症患者癌症复发恐惧的影响 纳入的3项研究[5,7-8]报告了患者的癌症复发恐惧状况,共255例。结果显示,各研究间异质性小(P=0.36,I2=1%),采用固定效应模型进行Meta分析。如图5显示,PERMA模式下的心理干预对减轻患者的癌症复发恐惧效果更好,差异有统计学意义[SMD=-1.33,95%CI(-1.60,-1.06),P<0.001]。

图2 两组患者干预后主观幸福感水平比较的森林图

图3 两组患者干预后焦虑水平比较的森林图

图4 两组患者干预后抑郁水平比较的森林图

图5 两组患者干预后癌症复发恐惧水平比较的森林图

2.4 发表偏倚评估

采用漏斗图评估主要结局指标(主观幸福感、焦虑、抑郁和癌症复发恐惧)的发表偏倚情况,图形整体分散,两侧对称差,考虑纳入的研究存在发表偏倚的可能性较大。以焦虑漏斗图为例,见图6。

图6 焦虑漏斗图

3 讨 论

随着PERMA模式逐渐成为积极心理学的研究热点之一,国内外研究报告了PERMA模式在癌症患者中的应用效果[6,13-14]。但是这些研究可能存在抽样误差,再加上研究对象、研究设计等方面的不同,这些信息需要进一步整合。因此,本研究通过Meta分析,评价基于PERMA模式的积极心理学干预对癌症患者主观幸福感和负性情绪的有效性,可以弥补仅根据单篇文献或零散的几篇文献来设计应用策略的不足,在更大的样本量下,得到更高的检验效能,最终得出综合可靠的结论,为国内PERMA模式的进一步研究和推广提供证据支持。

癌症患者的主观幸福感水平处于较低水平[15],主观幸福感是积极心理学中的一个重要部分,积极品质的正性引导和积极情感的激励作用在癌症患者的自我发展中占据着重要地位,可影响患者的应对策略、功能康复和社会参与等[16-18]。大多数干预致力于对抗疾病引起的消极情绪,很少有策略能挖掘患者的积极情绪和潜在优势。Seligman主张人们的目标应该是幸福蓬勃的人生,PERMA理论的每一个因素都对提高幸福感有重要促进作用[4]。本研究Meta分析结果显示,PERMA模式可以提高癌症患者的主观幸福感,与既往研究[6]结果一致。未来应更加聚焦癌症这一应激事件给患者带来的正性心理变化,激发人心理中积极品质的力量来促进人的发展,从而达到人的最佳功能和幸福。焦虑、抑郁是癌症患者最常见的心理问题[19]。本研究Meta分析显示,在PERMA模型基础上的心理干预能显著缓解癌症患者的焦虑、抑郁情绪。研究发现,通过维持积极情绪来减轻癌症患者的负面情绪有明显效果[20-21]。围绕PERMA理论展开的积极情绪访谈可充分调动积极情绪的正向激励作用,能促进患者采用积极的应对策略,对负性情绪的缓解作用显著。目前,国内相对注重癌症患者住院期间负性情绪的干预,需增加患者出院后的延续干预力度。

由于癌症本身复发和转移风险高,患者容易出现癌症复发恐惧[22]。癌症复发恐惧是指患者对癌症复发、进展产生的担心与恐惧,是癌症患者常见的心理问题之一[23]。这种恐惧情绪的影响会持续存在且一般不会自行消失,甚至在出院5年后仍有较高的检出率[24]。若得不到及时处理,会导致更严重的情绪反应,甚至影响机体状况和疾病进程[25]。本研究Meta结果显示,基于PERMA模型的心理干预可减轻癌症患者的恐惧疾病进展评分。PERMA模式可能通过减少患者对癌症复发的专注度,提高对疾病的积极认知等途径帮助患者减弱癌症复发恐惧,增加康复信心。积极情绪越高涨,患者对癌症复发的精神心理负担就越轻,患者以勇敢、乐观的心态面对疾病与生活的几率也越大[26]。未来应重视引导患者对疾病的应对态度由消极逃避转变为积极面对,帮助患者尽可能摆脱疾病复发带来的心理困扰,自觉提高治疗依从性和康复锻炼,形成认知-行为良性循环。

本研究证实,基于PERMA模式的积极心理干预有利于提高癌症患者的主观幸福感,减轻负性情绪和癌症复发恐惧,为PERMA模式的临床应用通过了循证依据。本研究尚有以下局限:①本研究仅检索了中、英文文献,可能检索不全;②纳入研究的研究对象疾病类型多样,各研究的干预方式和观察指标的采集时间不完全一致,再加上测量工具不同,可能存在较大的临床异质性和统计学异质性,建议未来力争形成规范的、确能重复的具体干预方案;③纳入研究在随机分配隐藏、盲法、退出与失访的报告不够详尽,可能存在偏倚,故应谨慎解释结果。