超声造影在肾透明细胞癌与尿路上皮癌鉴别诊断中的价值

冯连云，田晶，王光霞，刘甚佳，王红，庞丽娜

肾透明细胞癌为来源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,约占肾脏恶性肿瘤的80%［1-2］，血供丰富、血行转移快且恶性程度高，对于有远处转移的肾透明细胞癌患者5 年生存率不超过12%［3］。部分肾透明细胞癌可向肾窦内突入生长，侵犯肾盂肾盏，不易与尿路上皮癌鉴别［4］，多行肾部分切除术或肾切除术［5］。尿路上皮癌为肾盂癌的一种，发病率较低，约占泌尿生殖系统恶性肿瘤的5%［6］，是少血管性肿瘤，但进展迅速，病死率高［7］，可浸润周围肾实质，常行肾输尿管全切+膀胱袖状切除，术后行膀胱灌注化学药物治疗预防肿瘤复发［8］。术前明确肿瘤性质对手术方式选择及预后判断具有重要的意义。目前研究多集中于使用增强CT 或MRI 鉴别肿瘤病理类型［9-10］，但不适用于碘剂过敏、肾功能衰竭及尿路梗阻患者。超声造影作为一项微创、实时、无辐射、对肾脏代谢无负担的影像检查技术，能够清晰显示组织的微循环灌注状态，有望对CT检出但不能定性的肾脏占位病变做出明确诊断［11］。本研究分析肾透明细胞癌及尿路上皮癌的常规超声及超声造影表现，探讨超声造影对其诊断价值，为临床提供影像学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年7 月—2021 年9 月于天津医科大学第二医院泌尿外科经病理证实的肾内恶性肿瘤患者105例，其中男74 例，女31 例，年龄27~86 岁，平均（64.8±10.3）岁；左肾肿瘤58例，右肾肿瘤47例；肾透明细胞癌57例，尿路上皮癌48例。纳入标准：（1）术前在我院行常规超声及超声造影检查。（2）超声造影前未接受放、化疗及免疫等治疗。（3）肾透明细胞癌患者经病理证实存在肾盂或肾盏侵犯，尿路上皮癌患者存在肾实质侵犯。排除标准：（1）先天性肾脏畸形或有肾脏手术史者。（2）各种原因导致的肾功能不全者。（3）患有精神系统疾病不能配合者。

1.2 常规超声及超声造影检查 采用百盛Mylab Twice彩色多普勒超声诊断仪，使用C5-1凸阵探头，频率2~5 MHz，机械指数0.06，采用实时谐波超声造影双幅显像模式。对比剂采用Sono Vue（Bracco 公司），按照说明书配制呈混悬液。患者取仰卧位或侧卧位，充分暴露腹部，常规超声扫查肿瘤位置、大小、回声，记录肿瘤的最大长径，肿瘤的回声与正常肾皮质回声比较记录低回声，中等回声，中强回声；选择造影模式，增益以只显示肾被膜为宜。抽取对比剂0.8~1.2 mL，以团注法经肘静脉注入，随即注入5 mL生理盐水。注射同时计时，连续观察影像3 min 并保存，如需要重复，15 min 后再注射。由2位主治级以上医师分析影像并记录造影后肾动脉成像时间，肿物显影时间、达峰时间、增强模式及增强强度，并计算增强时间差=肿物显影时间-肾动脉成像时间，增强达峰时间差=肿物达峰时间-肾动脉成像时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较行t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较行秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较行χ2检验；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析增强时间差、增强达峰时间差对肾内肿瘤的诊断价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声表现 肾透明细胞癌组最大长径长于尿路上皮癌组［4.90（3.20，7.75）cmvs.2.65（2.21，4.88）cm，Z=4.089，P＜0.01］；常规超声显示肾透明细胞癌组低回声45 例（79.0%）、中等回声6 例（10.5%）、中强回声6例（10.5%）；尿路上皮癌组低回声36例（75.0%）、中等回声7例（14.6%）、中强回声5例（10.4%），2组常规超声回声特点差异无统计学意义（χ2＝0.399，P＞0.05）。

2.2 超声造影表现 肾透明细胞癌组增强时间差短于尿路上皮癌组［2（0，4）svs.5（4，8）s，Z=5.811，P＜0.01］。肾透明细胞癌组增强达峰时间差短于尿路上皮癌组［12（10，15）svs.15（12，16）s，Z=3.197，P＜0.05］。2 组造影后肿物增强模式均以快进快退为主，差异无统计学意义，见表1；2组增强强度差异有统计学意义（P＜0.01），见表2、图1。

Tab.1 Comparison of enhancement patterns of contrast enhanced ultrasound between the clear cell carcinoma group and the urothelial carcinoma group表1 2组超声造影肿物增强模式比较

Tab.2 Comparison of contrast enhanced ultrasound intensity between the clear cell carcinoma group and the urothelial carcinoma group表2 2组超声造影肿物增强强度比较

Fig.1 Contrast-enhanced ultrasound imaging of renal clear cell carcinoma and urothelial carcinoma图1 肾透明细胞癌与尿路上皮癌超声造影图像表现

2.3 超声造影对肾透明细胞癌与尿路上皮癌的鉴别诊断 造影后当增强时间差为3.5 s时，鉴别诊断肾透明细胞癌与尿路上皮癌的曲线下面积（AUC）为0.826（0.747~0.905），敏感度81.3%，特异度73.7%，约登指数0.549；造影后增强达峰时间差为14.5 s时，鉴别诊断肾透明细胞癌与尿路上皮癌的AUC 为0.681（0.578~0.783），敏感度58.3%，特异度73.7%，约登指数0.320，造影后增强时间差鉴别诊断肾透明细胞癌与尿路上皮癌的效能优于增强达峰时间差（Z=3.600，P＜0.01），见图2。

Fig.2 ROC curve of contrast enhanced ultrasound index in differential diagnosis of renal clear cell carcinoma and urothelial carcinoma图2 超声造影指标对肾透明细胞癌与尿路上皮癌鉴别诊断的ROC曲线

3 讨论

3.1 尿路上皮癌和肾透明细胞癌的鉴别诊断意义 部分尿路上皮癌患者由于术前诊断为肾透明细胞癌，术中仅做了肾切除，当病理结果证实为尿路上皮癌后，需进行二次手术切除同侧输尿管及膀胱袖套状切除，增加了患者二次手术的风险，造成医疗资源的浪费，给患者带来心理负担。同时，由于尿路上皮癌患者易伴发输尿管及膀胱肿瘤等，故需要更加密切的临床监测［12］，其随访时间间隔短，检查项目多于肾透明细胞癌患者，因此术前精确区分肾透明细胞癌与尿路上皮癌具有重要临床意义。

3.2 超声造影的优势 肾脏占位性病变通常采用常规超声、增强CT或MRI及肾动脉造影等进行术前诊断，其中超声为肾内占位病变初筛的首选检查方法［13］，而超声造影能够动态地显示肿瘤及正常人体组织的血流灌注特点，应用于临床的较多领域［14］。与增强CT或MRI相比，超声造影能更清晰地显示肿瘤内部细微血管，可对兴趣区内对比剂到达时间、达峰时间等进行量化分析，判断微循环灌注速度及灌注血流量，为临床鉴别诊断提供更多有效信息［15］。

3.3 鉴别要点 肾透明细胞癌肿瘤生长较快，早期无明显症状，当肿瘤侵犯肾盂出现腰痛或血尿等症状时就医已较晚；而尿路上皮癌血供较少，呈向心性生长，易发生坏死脱落，引起血尿时间较早，患者因出现症状就医较早［16］，故肾透明细胞癌被发现时往往比尿路上皮癌的长径大，本研究中肾透明细胞癌组最大长径长于尿路上皮癌组。孙丽华等［17］认为典型尿路上皮癌常规超声表现为患肾一侧体积增大，形态饱满，肿瘤呈实性中、低回声，占据肾窦的部分或全部，使肾盂中断、扩张或移位，易与肾透明细胞癌相鉴别，但对于侵犯压迫肾实质的尿路上皮癌不易与肾透明细胞癌相鉴别。而本研究中肾透明细胞癌与尿路上皮癌声像图均以低回声为主，两者不易鉴别。

本研究结果显示，肾透明细胞癌增强时间差及增强达峰时间差均短于尿路上皮癌，为两者的鉴别诊断提供了定量指标。此外，有研究表明肾透明细胞癌内有新生血管形成，镜下可见血管增多且粗大，肿瘤内血管密度及血管的内径均大于正常肾皮质，对比剂进入肿瘤的速度明显超过肾皮质；尿路上皮癌内亦有新生血管的形成，但肿瘤位于肾盂内，血供不经过肾皮质,故对比剂进入肿瘤的速度无法与肾皮质相比较［18］。由于肾脏血供特征因人而异，单纯的肿瘤增强时间及达峰时间个体差异比较大，不适合作为诊断的参数，因此本研究采用增强时间差及增强达峰时间差作为定量指标进行鉴别诊断，ROC曲线提示增强时间差鉴别诊断肾透明细胞癌与尿路上皮癌的效能优于增强达峰时间差，笔者认为可能与供应肿瘤血管的粗细有关。

肾透明细胞癌与尿路上皮癌均属于泌尿系统恶性肿瘤，超声造影表现出恶性肿瘤的特点［19］，增强模式以快进快退为主。本研究38例（66.7%）肾透明细胞癌表现为快进快退，35 例（72.9%）尿路上皮癌表现为快进快退，两者不易鉴别。肾透明细胞癌为富血供肿瘤，本研究中造影后强度增强以高增强及等增强为主，尿路上皮癌为乏血供肿瘤，造影后以低增强为主，与王元元等［20］研究结果一致。

综上所述，肾透明细胞癌和尿路上皮癌使用常规超声检查，回声表现缺乏特征性，两者鉴别困难；而超声造影检查通过观察造影后两者的定性指标增强强度以及定量指标增强时间差和增强达峰时间差可以提高鉴别诊断效能。故超声造影可以作为常规超声在鉴别肾透明细胞癌与尿路上皮癌的重要补充，为临床医师确定治疗方案提供可靠的影像学依据。