胎囊平均直径在剖宫产瘢痕妊娠清宫术中大出血风险评估中的应用价值

徐杨，袁宇，万鑫，王丽娟

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指胎囊着床于子宫剖宫产手术瘢痕处的一种特殊的异位妊娠，一旦确诊，应尽快终止妊娠［1］。胎囊平均直径是估测胎囊情况直观的超声指标，在预测清宫术术中大出血中的意义较少被研究。因此，确定其是否为大出血预测指标，能帮助患者避免不必要的风险。本研究旨在测定超声指标胎囊平均直径对CSP 清宫术中大出血的预测能力，为临床筛选术中大出血高风险患者提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性收集天津市天津医院2016年1月—2022年1月符合CSP超声诊断标准并行清宫术治疗的CSP患者117例。所有患者均由2名15年以上工作年限的超声医师检查完成，测量数据及标准切面图像存于工作站中。本研究将清宫术术中出血量＞300 mL 定义为大出血［2］。将所有患者分为大出血组及无大出血组。其中无大出血组90例，年龄25~46 岁，平均（34.61±5.98）岁，剖宫产1 次有58 例，2 次23例，3 次9 例；大出血组27 例，年龄27~45 岁，平均（34.04±3.91）岁，剖宫产1次有13例，2次9例，3次5例。

纳入标准：（1）符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》中CSP超声诊断标准［1］。（2）既往有≥1次剖宫产手术史。（3）妊娠时间≤12周。（4）使用清宫术治疗且有完整临床病历。排除标准：（1）患严重血液系统疾病。（2）有严重肝、肾疾病及神经系统等基础疾病。（3）患有进行性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备及检查方法 使用GE公司Volusion S6彩色多普勒超声诊断仪、Philips 公司IU22 彩色多普勒超声诊断仪，常规经腹联合经阴道超声检查。

1.2.2 观察指标 测量胎囊最大直径，计算胎囊长径、前后径、左右径的平均值获得胎囊平均直径。测量子宫前壁下段肌层厚度，观察胎囊嵌入类型、胎囊生长方向、胎芽及胎心生长情况、病灶类型、子宫前壁下段外凸情况、病灶处彩色多普勒血流信号分级，记录年龄及术前绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotophin，HCG）。其中胎囊嵌入类型根据CSP 前壁绒毛植入瘢痕处肌层的程度分为浅表型、部分型、完全型［3］。胎囊生长方向分为胎囊大部分向宫内生长的内生性及完全向膀胱生长的外生性［4］。病灶类型根据超声声像图特征分为胎囊型及团块型，其中团块型常为药物流产或清宫术后形成，表现为子宫下段不均回声团块。病灶处彩色多普勒血流信号分为4 级：1 级，表现为未见明显血流信号；2级，表现为仅有1或2个星点血流信号；3级，可见3条以内棒状血流信号；4级，可见4条或4条以上棒状血流信号。

1.3 统计学方法 利用SAS 9.3 进行数据分析，计数资料采用例（%）表示，2组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。计量资料首先进行正态性检验，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。采用单因素Logistic 回归分析各因素对术中大出血的影响。采用受试者工作特征（ROC）曲线及曲线下面积（AUC）评价胎囊平均直径对术中大出血的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床特征分析 大出血组的胎囊平均直径相比无大出血组更大，其子宫前壁下段外凸比例更高，而子宫前壁下段肌层厚度更小（P＜0.05）。2 组年龄、胎囊最大直径、术前HCG 水平、胎囊嵌入类型、胎囊生长方向、胎芽及胎心生长情况、病灶类型、滋养层周围彩色多普勒血流信号分级差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

Tab.1 Clinical characteristics of the two groups of patients表1 2组患者的临床特征分析

2.2 术中大出血的影响因素分析 （1）单因素分析。将表1 中各指标分别作为自变量，以术中大出血（术中未出现大出血=0，术中出现大出血=1）作为因变量，进行单因素二分类Logistic回归分析。数值变量直接纳入，各分类变量赋值为：胎囊嵌入类型（浅表型=0，部分嵌入型=1，完全嵌入型=2）；胎囊生长方向（内生性=0，外生性=1）；子宫前壁下段外凸（否=0，是=1）；胎芽（无=0，有=1）；胎心（无=0，有=1）；病灶类型（胎囊=0，团块=1）；病灶处彩色多普勒血流信号分级（＜3级=0，3级=1，4级=2）。多分类变量均作哑变量处理，以低水平为参照。结果显示，胎囊最大直径、胎囊平均直径增加和子宫前壁下段外凸是术中大出血的危险因素。子宫前壁下段肌层较厚是术中大出血的保护因素，见表2。（2）多因素分析。以表2 中有统计学意义的指标为自变量，进行逐步Logistic回归分析，其中允许变量进入的显著性水平为P＜0.10，变量保留的显著性水平为P＜0.05。结果显示，只有胎囊平均直径增加是术中大出血的独立危险因素（OR=1.611，95%CI：1.112~2.331）。

Tab.2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of intraoperative hemorrhage表2 术中大出血影响因素的单因素Logistic回归分析

2.3 胎囊平均直径对术中大出血的预测价值 结合多因素分析结果探索胎囊平均直径对术中大出血的预测价值，ROC曲线结果显示，胎囊平均直径对术中大出血的AUC 为0.660（95%CI：0.548~0.773），敏感度为0.926，特异度为0.367，胎囊平均直径的最佳临界值为1.8 cm。ROC曲线见图1。

Fig.1 The predictive value of the average diameter of fetal sac for intraoperative massive hemorrhage(ROC curve)图1 胎囊平均直径对术中大出血的预测价值（ROC曲线）

3 讨论

CSP 是剖宫产的远期并发症之一，治疗时有发生术中大出血的风险。本研究发现胎囊平均直径增大是术中大出血的危险因素。既往对于胎囊最大直径和胎囊平均直径对CSP术中大出血的预测作用有争议。刘泳等［5］认为胎囊最大直径能预测清宫术中大出血发生风险，但胎囊最大直径受胎囊变形或胎停育等多种因素干扰，往往不能反映出胚胎的生长时间等准确信息。韦晓昱等［6］认为胎囊平均直径是影响术中出血量的因素，并且在其分析的10个有可能影响术中出血量的因素中，只有胎囊平均直径具有统计学意义。本研究结果显示，胎囊平均直径对CSP 术中大出血具有预测价值，可能是因为胎囊平均直径不受胎囊形态变化影响，可以反映出胎囊的生长时间等信息，符合2020 年美国母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）制定的CSP指南［7］。

子宫前壁下段残余肌层厚度对预测清宫术中发生大出血非常重要，残余肌层越薄弱，其收缩力越差，清宫时断裂的血管不易自然关闭，容易发生难以控制的大出血，故随着肌层厚度减小，大出血的风险增加。因此在准备行清宫术时，应注意对大出血高风险患者行子宫动脉栓塞术等预处理，术中应及时观察出血量，必要时行球囊压迫止血。随着前壁绒毛对子宫肌层侵入的加深，子宫前壁下段发生外凸，此种情形往往比非外凸型肌层更加薄弱，术中大出血、子宫破裂等风险比无外凸的更高，也是普遍认可的大出血风险预测指标［1］。因此，当超声影像发现子宫前壁下段失去正常弧度时，临床应避免盲目行清宫术，从而避免大出血的发生。

本研究中未发现年龄是清宫术中大出血的影响因素，可能是因为虽然高龄是影响孕妇子宫平滑肌收缩和组织重塑的危险因素［8］，且子宫平滑肌细胞的修复能力随年龄增长而降低，但除了子宫壁平滑肌细胞，纤维细胞及胞外基质也共同决定了子宫力学特征［9］。本研究中未发现胎芽、胎心是清宫术中大出血的影响因素，可能是因为胎心及胎芽的发育受多种因素的影响，且正常发育的胎心及胎芽时间节点相对固定。胎心、胎芽的出现是妊娠发展的重要时间节点。胎儿发育过程可分为胚期和胎期，胚期是指受精至受精后前8 周，是各种器官迅速萌发的时期；胎期指受精后8周至出生，以已有结构的精细发育为特征，胎心一般出现在受精后22 d［10］。本研究中CSP 清宫术术中大出血的发生率为23.1%（27/117），低于肖友林等［11］报道的37.5%，这可能是由于本研究中对CSP 清宫术患者积极的处理，开展了超声、临床及麻醉等多学科合作诊疗，使得CSP清宫术术中大出血发生率低于传统治疗模式。目前已有一些有关CSP 清宫术治疗的风险预测模型的研究。Sun等［12］由剖宫产次数、胎囊最大直径、残留子宫肌层厚度、彩色多普勒血流信号分级、胎芽是否有心跳及孕囊的位置等6个预测因子建立了一个评分系统，预测患者是否需要用子宫动脉栓塞作为挽救性治疗，但其研究未能加入子宫前壁下段外凸情况等已被多数学者公认的重要相关因素，也未加入胎囊平均直径，可能无法全面预测CSP 清宫术中大出血的可能性。本研究基于现有的超声影像学诊断水平，证明胎囊平均直径对CSP 清宫术中大出血具有一定的预测能力，通过早期筛查制定合理的术前预处理方案，有利于提高治疗的成功率，保护患者的生育能力及生命健康。

综上所述，胎囊平均直径在CSP 清宫术中大出血的预测中具有一定的指导价值，可以为CSP 患者手术方式及术前预处理选择、术中大出血的防治提供参考依据。然而，本研究属于单中心的回顾性研究，今后应该进行多时间段和多中心的前瞻性研究，提高研究结果的适用性。