椎旁阻滞联合竖脊肌平面阻滞对胸腔镜手术患者术后镇痛和恢复质量的影响

张丽丽，吴云，胡阳，常珍珍，张野

胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）相对于传统开胸手术创伤更小，然而患者术后仍面临中-重度疼痛［1］。胸椎旁阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）镇痛效果确切，但由于对胸交感神经的阻滞作用，与全麻联合应用时术中低血压的发生屡见不鲜［2］。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）操作简单、安全，目前广泛用于躯干部的围手术期镇痛。但ESPB 作用机制仍存在争议，该方式镇痛效果依赖于局麻药物理扩散对周围组织的神经结构的直接作用［3］。但在人体研究中发现，局麻药扩散至胸椎旁区域（thoracic paravertebral space，TPVS）有 限 且 变 异 度 大［4］。Coşarcan 等［5］对ESPB 进行了改良，将部分局麻药注射在肋横突韧带后方，观察到了更好的镇痛效果。局麻药用量的增加或局麻药更加接近目标神经有助于提高阻滞的成功率［6］。为了避免大剂量局麻药对TPVS 中胸交感神经的阻滞作用，同时消除ESPB 效果的不确定性，本研究通过观察TPVB 联合ESPB 对VATS 术后的镇痛作用以及术后恢复质量（quality of recovery，QoR）的临床相关结局的影响，从而全面评价该联合阻滞方式，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准（批号：YX2020-070）。选择2020年10月15日—2021年10月1日择期行全身麻醉下VATS患者90例，性别不限，年龄18~65 岁，体质量指数（BMI）18~30 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：长期使用止痛药、术前有慢性疼痛病史、有神经阻滞操作禁忌证、局麻药及其他止痛药过敏、精神认知异常、消化性溃疡病史。所有纳入患者均签署知情同意书，术前进行镇痛泵使用宣教、数字疼痛（NRS）评分（0分无痛，10分无法想象的剧烈疼痛）及15项恢复质量量表（QoR-15）评分宣教。采用随机数字表法分为ESPB 组（E 组）、TPVB 组（T 组）和TPVB+ESPB 组（TE 组），每组30例。

1.2 麻醉与镇痛方法

1.2.1 神经阻滞 患者在预麻间内进行神经阻滞和有创桡动脉和颈内静脉穿刺置管。常规建立外周静脉通道和心电监护。操作前静脉注射咪唑安定1 mg 镇静。所有患者取侧卧位，将高频超声探头放置在平行于脊柱正中旁开4~5 cm，从第12肋向上移动探头计数至第5肋并标记；随即向内侧移动探头，识别T5 横突，超声图像上由浅到深分别为斜方肌、菱形肌、竖脊肌及T5横突和胸膜。3组均采用平面外技术。参照文献［2］，采用0.5%罗哌卡因25 mL进行局部麻醉。E组：将T5横突放在超声图像正中，当针尖触及T5横突，注入1~2 mL生理盐水，可见横突与表面竖脊肌呈线性分离，随即注入罗哌卡因。T组：调整深度及探头位置，在确定T5~T6 TPVS后，通过水分离方法可见胸膜下移，TPVS 确认无误，注入局麻药。TE组：先于TPVS注入局麻药5 mL；回退针尖至皮下，将针尖向头侧方向稍偏移，进针至T5 横突，水分离确认无误后，注入剩余20 mL 局麻药，见图1。阻滞完成30 min 后，使用酒精棉球测试侧胸壁皮肤冷热觉，记录感觉减退情况。

1.2.2 全身麻醉 患者入手术室后均行标准化监测，包括有创血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）和脑电双频指数（BIS）监测。麻醉诱导使用丙泊酚2~3 mg/kg、舒芬太尼0.5µg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg依次静脉注射；麻醉维持采用丙泊酚和瑞芬太尼维持泵注，以维持BIS在40~60。术中补液6~8 mL·kg-1·h-1，以维持平均动脉压（MAP）在基线±20%范围内；在排除手术影响、调整麻醉药物用量后，术中MAP 仍低于基线20%或低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）定义为术中低血压，给予麻黄素或去氧肾上腺素处理并记录；心率（HR）低于50次/min，使用阿托品对症处理。根据主麻医生经验进行术中肌松调控。缝皮前静脉注射甲氧氯普胺10 mg、地塞米松10 mg 预防恶心呕吐，氟比洛芬酯50 mg预防术后疼痛。

1.2.3 术后镇痛方案 术毕即刻，停用静脉麻醉药物。待患者意识、肌力、呼吸恢复后拔除导管。所有患者送入麻醉后加强监护室监护24 h，氟比洛芬酯50 mg 每8 h 静脉注射1次；同时给予舒芬太尼自控静脉镇痛（PCIA），无背景输注剂量，每次按压给予舒芬太尼0.06µg/kg，锁定时间为15 min。当患者NRS评分≥4分或患者有需求时，自行按压1次。术后6个月电话随访手术区域是否存在疼痛，如存在，即定义存在术后慢性疼痛（chronic postsurgical pain，CPSP）。

1.3 观察指标 术前感觉减退情况；记录切皮前，切皮即刻，切皮后5 min、15 min 以及拔管后的MAP 和HR；记录术中手术麻醉时间、麻醉药用量、术中低血压使用缩血管药物情况；记录拔管时间、住院时间、胸管留置时间；随访术后6 个月CPSP 发生情况；记录术后0.5、2、4、8、12、24 h 的静息和咳嗽时NRS 评分，首次补救镇痛时间及24 h 补救次数（镇痛泵中读取数据）；术前和术后第1 天QoR-15 评分，镇痛满意度评分（1=非常不满意，2=不满意，3=满意，4=非常满意），术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomitting，PONV）评分（0分=无恶心呕吐，1 分=轻微恶心，2 分=呕吐1 次，3 分=呕吐≥2次），阻滞相关并发症，包括局麻药中毒、气胸、胸壁血肿等。

1.4 统计学方法 样本量估算采用PASS 15.0进行处理。参照文献：ESPB 用于VATS 术后第1 天QoR-15 评分分别为：111±8［7］，114±16［8］。本研究假设ESPB术后第1天QoR-15的均数为112、标准差为10；当QoR-15 差异为8 分认为有临床意义［9］，设置α=0.05，把握度为80%，估算出每组需要24例以检验QoR-15 的组间差异；考虑脱落及失访，每组纳入30 例患者。采用SPSS 24.0及Prism 8.0进行数据处理。连续变量采用Kolmogorov-Smirnov行正态检验，正态资料采用均数±标准差（±s）表示，非正态数据采用中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，根据数据类型采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis 检验。分类变量采用χ2检验或Fisher 确切概率法；两两比较采用Bonferroni法校正。术后NRS评分以及血流动力学数据比较采用重复测量方差分析，首次镇痛时间采用Kaplan-Meier生存分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 3组患者一般资料、手术类别与术前QoR-15 评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 3组围手术期相关指标比较 T组和TE组术前感觉减退发生率明显高于E 组（P＜0.01）；3 组手术时间、麻醉时间、丙泊酚用量以及拔管时间差异无统计学意义（P＞0.05）；T组瑞芬太尼用量较E组和TE组降低，但缩血管药物使用率较E 组和TE 组升高（P＜0.05），TE 组和E 组差异无统计学意义（P＞0.05）。3 组术后0~8 h 及8~24 h PCIA 按压次数、PONV 评分、胸管留置时间、住院时间、镇痛满意度评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。T 组术后QoR-15 评分高于E 组（P＜0.05），TE 组和E 组差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后6 个月CPSP 随访中E 组、T 组和TE 组分别有3 例、3 例和1 例患者失访，其中TE组CPSP发生率低于E组，见表2。

2.3 术后各时点NRS 评分及首次镇痛补救时间比较 时间和处理因素对患者静息及咳嗽时NRS评分的影响均无交互效应（P＞0.05）。静息和咳嗽时T组NRS 评分均低于E 组和TE 组（P＜0.05），见图2。3 组术后的首次补救镇痛时间差异无统计学意义（P＞0.05），见图3。

2.4 术中血流动力学变化 时间和处理因素对MAP 和HR 的影响存在交互效应（P＜0.05）；与切皮前比较，E 组与TE 组术中MAP 较切皮前均有升高（P＜0.05），而T 组术中各时点MAP 未见明显升高（P＞0.05）；3 组术中HR 较切皮前均有升高（P＜0.05），见表3。

2.5 术后不良事件 3 组均未见阻滞相关并发症，术后均未出现呼吸抑制及低血压等不良反应。

Tab.1 Comparisons of baseline characteristics between the three groups表1 3组患者的一般资料比较 （n=30）

Tab.2 Comparison of patients'perioperative variables between the three groups表2 3组患者围术期相关指标比较 （n=30）

Fig.2 Postoperative NRS scores at rest and coughing at different time points图2 术后各时点静息及咳嗽时NRS评分

Fig.3 Kaplan-Meier curve for the time to first rescue analgesia postoperatively图3 术后首次补救镇痛时间的Kaplan-Meier曲线

3 讨论

3.1 良好的术后镇痛与术后恢复质量的关系 围手术期良好的镇痛有利于提高患者恢复质量，减少术后相关并发症和住院时间［10］。QoR-15 量表是一个简单、快速、有效的评价术后恢复质量的量表。既往研究显示，QoR-15评分相差8分认为差异有临床意义［9］。本研究中术后第1 天T 组与E 组均值相差13分，提示T组可以提供较高的术后恢复质量，这可能与TPVB 能够提供更优的术后早期镇痛效果有关。

3.2 TPVB 联合全麻对术中血压的影响 TPVS 是位于脊柱两侧的楔形区域，该区域包含脊神经的前支、后支、交感干以及血管等，因此可以出现单侧胸壁阻滞的效果；由于胸椎旁阻滞良好以及确切的镇痛特点，成为衡量其他阻滞技术的“金标准”。本研究结果显示，在同等麻醉深度下，3 组中T 组使用瑞芬太尼的量最少，术中血压未见明显升高，这可能得益于TPVB 可以提供更优的镇痛。然而，本研究结果同时显示T组术中因低血压而使用缩血管药物的比例达43.3%，这与一项国内回顾性研究报道的发生率相似［11］；有研究报道TPVB 联合全身麻醉在术中的低血压发生率甚至高达70%［2］。术中低血压对人体器官功能的影响是不利的，可增加术后心肌缺血、脑缺血、术后脑功能障碍的发生率，延长住院时间，甚至增加术后30 d 病死率［12-13］。因此减少围手术期，特别是术中低血压的暴露，是麻醉医生特别关注的问题。

Tab.3 Intraoperative hemodynamic changes of patients in three groups表3 3组患者术中血流动力学变化情况 （n=30，±s）

Tab.3 Intraoperative hemodynamic changes of patients in three groups表3 3组患者术中血流动力学变化情况 （n=30，±s）

＊＊P＜0.01；MAP：F组别=8.092＊＊，F时间=18.516＊＊，F交互=7.699＊＊；HR：F组别=0.094，F时间=44.435＊＊，F交互=2.765＊；A 与切皮前比较，P＜0.05。

组别E组T组TE组MAP（mmHg）切皮前79.4±11.1 76.7±8.5 78.3±8.4切皮即刻82.8±11.0A 76.9±8.6 78.5±8.5切皮5 min 94.4±15.9A 76.9±10.9 85.7±11.3A切皮10 min 89.7±16.5A 74.4±9.6 83.2±12.8切皮15 min 83.6±16.9 71.7±9.8 80.0±9.1关胸时79.3±13.4 76.4±8.1 74.7±7.0 F 17.073＊＊3.917＊＊9.896＊＊组别E组T组TE组HR（次/min）切皮前61.9±10.9 64.0±10.1 62.5±9.3切皮即刻63.3±12.3 63.4±8.7 61.5±8.6切皮5 min 68.5±15.9A 66.5±9.1 65.7±8.7切皮10 min 71.5±11.8A 68.2±10.2A 73.0±13.2A切皮15 min 73.2±10.9A 69.5±11.5A 74.3±11.8A关胸时63.5±9.2 65.0±7.2 64.7±7.6 F 16.602＊＊7.277＊＊22.107＊＊

3.3 TPVB+ESPB的应用效果 ESPB是一筋膜间隙阻滞，围手术期的镇痛作用依赖于局麻药的有效扩散和渗透，渗透这一过程可能持续很长时间，导致阻滞效果存在很大变异性，表现为在规定的时间内只能观察到有限的药液扩散至胸椎旁［14］，术前2 个节段的皮肤感觉丧失发展为术后8 个节段［15］，甚至无法在TPVS 中观察到［4］。本研究显示E 组阻滞完成后30 min 仅有43.3%（13/30）的患者观察到阻滞效果，通过联合TPVB和ESPB，术前阻滞成功率大大提升，提示联合阻滞可以增加起效速度。然而本研究结果显示TE组术后第1天的镇痛效果相较E组并未体现出优势，这一结果与李东白等［16］研究结果相同，可能是穿刺针建立的“渗透通道”对药物快速大量的渗透作用有限。本研究同时对术后6 个月CPSP 的发生率进行了随访，结果显示TE 组CPSP 发生率为6.9%，较E 组的33.3%明显降低。既往研究显示VATS 术后6 个月CPSP 发生率约为25%［1］。本研究中总发生率为21%，总体发生率相似。然而慢性疼痛的发生发展机制复杂，影响因素较多，TE 组中术后6 个月CPSP 发生率降低这一有意义的结果仍需进一步大样本研究加以证实。

3.4 本研究的局限性 本研究从术后镇痛评分、镇痛药物使用量及相关临床结局等指标观察了TPVB+ESPB 的临床应用效果，但样本量分析由QoR-15 计算得出，可能对其他指标检验效能不足，如患者术后早期疼痛评分存在差异，但术后PCIA使用次数无明显差异，这可能与样本不足有关。同时，本研究中使用非甾体类镇痛药氟比洛芬酯作为术后规律镇痛药物，可能进一步削弱3种神经阻滞方式的差异性；然而，非甾体类镇痛药是术后镇痛常用药物，使研究更具有临床适用性和普及性。

综上所述，在多模式镇痛背景下TPVB 提供了更优的术后早期镇痛效果，提高术后第1 天的恢复质量，然而全麻联合TPVB 引起较高的低血压发生率仍需关注和预防；TPVB+ESPB 技术相较于ESPB可以加快阻滞起效速度，降低术后6个月CPSP的发生率。