C-TIRADS及超微血管成像技术评估桥本甲状腺炎合并甲状腺结节性质的价值

刘伟亮，陆海永，郑英娟，李朝喜，温德惠

桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）是临床常见的自身免疫性疾病，其发病率呈逐年递增的趋势［1］。甲状腺癌是一种常见的内分泌恶性肿瘤，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌中较为常见的病理类型。HT 患者并发PTC 的发病率显著高于正常人群［2］。目前超声是判断甲状腺结节良恶性的首选方法。但HT 患者甲状腺滤泡、纤维结缔组织和淋巴细胞均会发生不同程度的生理变化，导致HT 的超声征象呈多样化的表现；且HT 患者甲状腺发生局部病变时，其超声征象和恶性结节的超声特征存在重叠［3-4］。有研究显示，2020 甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南（CTIRADS）评估甲状腺结节性质的诊断效能优于韩国放射学会和韩国甲状腺放射学会联合推出的超声甲状腺影像报告和数据系统（K-TIRADS）、2015 年美国甲状腺协会提出的成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（2015ATA）和美国放射学会提出的超声甲状腺影像报告和数据系统（ACR-TIRADS）［5-6］。另有研究表明，当HT 合并甲状腺恶性结节时，甲状腺实质的血供会产生较大的变化［7］。本研究旨在分析甲状腺结节的超声征象和甲状腺实质的血供类型，探讨C-TIRADS 和超微血管显像技术（superb microvasular imaging，SMI）诊断HT 患者甲状腺结节良、恶性的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年8月—2021年10月河北北方学院附属第一医院收治的HT 合并甲状腺结节患者272 例，其中男81 例，女191 例；年龄20~84 岁，平均年龄（44.5±10.9）岁。排除标准：（1）超声影像质量不佳或病理学结果不全者；（2）二次手术的患者；（3）有头颈部放疗或治疗史的患者。以手术病理结果为金标准，判断HT 患者合并甲状腺结节的性质。

1.2 甲状腺超声检查方法 采用美国GE Logiq 9 型及荷兰Philips iU 22型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率为5~13 MHz。患者取仰卧位，头后仰，应用常规超声对甲状腺进行全面扫查，调节仪器以达到最佳的超声成像质量，观察甲状腺结节大小、形态、边界、钙化以及内部回声等征象。调用SMI 观察甲状腺实质的血供情况，避免对肿瘤加压，调整取样框大小，以恰好覆盖肿瘤及周边1 cm 范围为宜，彩色壁滤波＜50 Hz，彩色血流速度为1~2 cm/s，适当调整血流增益至小血管显现，避免明显外溢，找出肿瘤血管最丰富的切面，然后冻结存图。由2名经过专业训练的超声医师在各自不知病理结果前提下采用协商一致的方法对图像进行回顾性分析。

1.3 超声甲状腺影像报告和数据系统分类标准

1.3.1 C-TIRADS 分类标准 C-TIRADS 依据多中心大样本研究将实性、微钙化、极低回声、边界模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯以及垂直位作为可疑恶性超声特征，彗星尾伪象为良性特征。计数上述可疑恶性超声特征的个数得分值，如果存在彗星尾伪象，则将总分值减1，最终分值为得到结节的风险分层。

1.3.2 甲状腺实质血供分级标准 甲状腺实质血供分为4类：（1）无明显改变或轻度增多型，甲状腺实质内可见点状血流信号。（2）中度增多型，甲状腺实质内可见条状血流信号分布。（3）明显增多型，甲状腺实质内可见地图样或火海样明显增多的血流信号分布。（4）明显减少型，甲状腺实质内未见明显血流信号。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线评估C-TIRADS 及C-TIRADS 联合SMI 诊断HT患者合并甲状腺结节性质的诊断效能，采用配对χ2（McNemar）检验比较2 种方法的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值和阴性预测值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理结果及一般资料比较 HT 合并甲状腺良性结节患者113 例（良性组），其中男48 例，女65例，平均年龄（44.7±10.8）岁；124个良性甲状腺结节包含55 个结节性甲状腺肿，15 个甲状腺瘤，48 个桥本结节和6个嗜酸性结节；良性结节最大径（24.3±9.6）mm，结节平均直径（11.6±3.2）mm。HT合并甲状腺恶性结节患者159 例（恶性组），其中男33 例，女126例，平均年龄（48.1±8.5）岁；178个恶性结节包含121个甲状腺乳头状癌，33个甲状腺滤泡状癌，20个髓样癌和4个淋巴瘤；恶性结节最大径（25.1±4.8）mm，结节平均直径（11.2±2.0）mm。恶性组女性比例（χ2=14.906）和年龄（t=3.006）均高于良性组（P＜0.05），结节平均直径差异无统计学意义（t=1.398，P＞0.05）。

2.2 HT 合并甲状腺良、恶性结节的超声表现 甲状腺恶性结节的结构、回声、边缘和钙化与良性结节差异有统计学意义（P＜0.05），恶性结节多表现为实性低回声或极低回声，并伴有甲状腺外侵犯和局灶性强回声；良性结节多为无局灶性强回声的高/等回声的结节；甲状腺恶性结节的纵横比和声晕与良性结节差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 甲状腺实质血供情况 2组甲状腺实质血供差异有统计学意义（χ2=112.808，P＜0.05）。恶性组甲状腺实质血供类型以无明显改变或轻度增多为主，良性组甲状腺实质血供以中度增多及无明显改变或轻度增多为主，见表2。

2.4 C-TIRADS 诊断HT 合并甲状腺结节性质的情况 C-TIRADS 诊断HT 合并甲状腺结节性质分级标准的计算恶性率均在建议恶性率范围内，见表3。

Tab.1 Comparison of ultrasonographic features of thyroid nodules between the two groups表1 良、恶性结节的超声征象比较 ［例（%）］

Tab.2 Comparison of thyroid parenchyma blood supply between the benign group and the malignant group表2 恶性组与良性组甲状腺实质血供情况比较［例（%）］

2.5 C-TIRADS 及SMI 对HT 合并甲状腺结节性质的诊断效能 ROC 曲线结果显示，C-TIRADS 诊断HT合并甲状腺结节性质的最佳诊断截点C-TIRADS 4C，C-TIRADS 联合SMI 诊断HT 合并甲状腺结节性质的诊断截点为C-TIRADS 4C 且甲状腺实质血供无明显改变或轻度增多，C-TIRADS联合SMI的特异度 和 准 确 性 高 于C-TIRADS（χ2分 别 为17.995、26.977，P＜0.05），敏 感 度 和 阴 性 预 测 值 与CTIRADS 差异无统计学意义（χ2分别为0.582、1.923，P＞0.05），见图1、表4。

Tab.3 C-TIRADS diagnosis of Hashimoto's thyroiditis with nodular nature表3 C-TIRADS诊断HT合并结节性质的情况

Fig.1 ROC curves of C-TIRADS and C-TIRADS+SMI diagnostic mode图1 C-TIRADS和C-TIRADS+SMI诊断模式的ROC曲线

Tab.4 The diagnostic efficacy of C-TIRADS and SMI in benign and malignant thyroid nodules表4 C-TIRADS及SMI对甲状腺结节性质的诊断效能

3 讨论

HT合并甲状腺结节时，甲状腺复杂多样化的超声表现会干扰对结节性质的诊断，易造成误诊和漏诊［8-9］。快速、便捷地在HT 中检出恶性结节具有重要意义。本研究272例HT患者共检出302个甲状腺结节，其中良性结节124 个，恶性结节178 个。二维超声结果显示，良、恶性结节的纵横比和声晕无明显差异，与杨志芳等［3］研究结果一致。但有大量研究指出，纵横比≥1一般提示甲状腺结节恶性风险程度较高［10-11］，与本研究结果不一致。分析其原因可能是HT 的炎症反应及纤维化病理改变促使结节纵向生长。甲状腺恶性结节一般为实性结节，C-TIRADS亦将结节实性划分为结节的恶性征象。本研究中恶性结节实性比例为87.6%（156/178）；但本研究中良性结节实性比例亦较高，可能与本研究中桥本结节比例（38.7%，48/124）较高有关；Wu 等［12］研究指出，桥本结节超声表现均为实性结节。本研究中良性结节具有高/等回声比例明显高于恶性结节，临床上认为高/等回声为良性结节的重要超声征象，其特异性较高，恶性结节一般为实性低回声结节［13-14］。值得注意的是，本组良性结节中极低和低回声比例为23.4%（29/124），回声降低可能是淋巴细胞浸润导致的，这与恶性结节的超声征象有所重叠。边缘不规则是鉴别甲状腺结节良恶性的经典指标。但有研究报道指出，HT合并良性结节时边缘不规则或者模糊的概率增高，用于判断HT 合并结节良、恶性的价值不高［4］。本研究结果显示，良性结节具有边缘不规则或模糊的超声征象比例为44.4%（55/124），一方面与HT 不均匀腺体回声影响了结节边缘及边界的特征有关，另一方面与炎性细胞浸润和间质纤维化有关，故导致HT合并结节性质的判断难度加大。

恶性结节钙化是癌细胞快速增殖或组织过度增生，癌细胞供血不足，组织退化坏死的结果［15］。本研究结果显示，HT合并甲状腺恶性结节多具有局灶性强回声（微钙化、粗钙化和周围钙化）的超声征象，其中以微钙化比例较高，与胡梅等［11］研究结果一致。粗钙化在病理上多为营养不良性钙化，但是Dilek等［16］研究指出粗钙化与甲状腺结节恶性程度高度相关。而HT 合并良性结节以无局灶性强回声为主。但本研究中有4 例HT 合并良性结节具有微钙化的超声征象，术后病理证实为桥本结节，考虑原因可能是间质纤维增生形成的强反射或结节组织中的浓缩胶质成分［4］。尽管如此，局灶性强回声依然是判断恶性结节的重要指标。此外，本研究发现HT合并恶性结节更多表现为甲状腺外侵犯，HT合并良性结节则无此表现，与吴翠怡等［17］研究结果一致，存在此类征象的结节有助临床医生的判断和手术方式的选择。除此之外，17 例HT 合并良性结节具有彗星尾伪像，69 例HT 合并良性结节边缘光滑，而HT 合并恶性结节未观察到此类征象，这可为临床判断HT合并结节性质提供参考。

本研究采用C-TIRADS 对结节的恶性程度进行了分级，各级计算恶性率均在指南建议的恶性范围内。C-TITADS 的最佳诊断截点为4C 类，与郑琳琳等［18］研究结果一致；C-TIRADS 诊断结节性质的敏感度低于李健等［6，18］研究结果，可能原因是其研究对象为甲状腺结节，并未合并HT。C-TIRADS诊断HT合并结节性质的特异度较低，可能是HT合并结节时超声征象复杂多样化，易与恶性结节混淆造成。虽然甲状腺结节的血供对结节性质的判断具有一定指导作用，但容易受结节大小的影响，诊断价值有限。Latina 等［19］研究指出，甲状腺实质血供增加出现在HT早期或者中期，实质血供减少的情况更多出现在晚期。本研究采用SMI 观测甲状腺实质的血供情况，结果显示，恶性组甲状腺实质血供类型以无明显改变或轻度增多为主，良性组甲状腺实质血供以中度增多及无明显改变或轻度增多较为常见，与侯怡卿等［7］研究结果一致。本研究采用C-TIRADS 联合SMI 诊断HT 合并甲状腺结节性质，结果显示，特异度和准确性均高于C-TIRADS，提示C-TIRADS联合SMI可提高HT合并结节性质的诊断效能。

综上所述，微钙化、甲状腺外侵犯和无局灶性强回声是评估HT合并结节性质的重要超声征象，实质血供较少合并可疑结节时需要进一步探查。SMI探查甲状腺实质血供联合C-TIRADS 有助于提高HT合并结节性质的诊断效能。本研究的不足之处在于样本量较少，其他能够区别HT合并结节性质的超声特征可能会被忽略。