基于“脑-心-肾-精室轴”理论治疗迟发性性腺功能减退症的用药分析

王任远，曾银，韩强，高庆和，张继伟，郭军*

1 首都医科大学附属北京中医医院男科，北京 100010；2 中国中医科学院西苑医院男科，北京 100091

迟发性性腺功能减退症（late onset hypogonadism，LOH）［1］曾被称为“中老年男性雄激素部分缺乏综合征”“男性更年期综合征”等，是指中老年男性随着年龄的增加，血清睾酮水平进行性下降，出现一系列雄激素部分缺乏的临床症状和体征［2］。LOH 的临床表现较为复杂多样，主要表现为睾酮水平下降并伴有身体机能下降、情绪紊乱、勃起功能减退及精神心理障碍等症状，随病情加重可逐步导致生活质量下降和多器官功能损害。现代医学治疗LOH 主要使用睾酮补充疗法（testosterone supplementation therapy，TST）。外源睾酮的摄入可以有效改善LOH患者的临床症状［3-4］，但对其长期治疗的临床效果及安全性等仍存在较多争议［5］，且血清睾酮水平介于8～11nmol/L 或200～400ng/dl 的患者能否从TST 治疗中获益依然缺乏有力证据［6］。

中医学将LOH 归类为“阳萎”“郁证”“虚劳”等疾病范畴，现代医家多将病因归于心、肝、肾等脏腑功能失调。“脑-心-肾-精室轴”理论［7］是岐黄学者郭军教授通过总结传统中医理论，结合西医学理论构建的男科治疗新理论。根据该理论采用身心同调法治疗LOH，取得了较好的临床疗效，现将用药规律总结如下。

1 “脑-心-肾-精室轴”理论是中医认识LOH 的新视角

“脑-心-肾-精室轴”理论将脑、心、肾和精室视为一个相互联系的轴，脑、心、肾、精室以精血为基础，相互为用。脑、心之神调控精室，以肾为体，以精室为用，“脑-心-肾-精室轴”能调控男性生理和病理，继而达到“形神一体”的中医观［8］。因此，通过平衡该轴的功能，可以达到身心同调、形神同治的目的。这一理论为治疗LOH 提供了新的角度和方法，也为深入探讨男性疾病提供了新的途径［9］。

2 补肾为纲

肾藏精，主生殖。LOH 好发于中老年男性。《素问·上古天真论》［10］记载：“五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”《素问·阴阳应象大论》［10］记载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪矣；年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。” LOH 多发于58～88 岁这一年龄阶段，肾气由盛转衰，故笔者认为肾气亏虚是LOH 的致病之本。

LOH 的发病正是伴随着肾气的衰减，血液中睾酮水平开始下降，故而产生性欲减退、勃起功能障碍等症，治疗LOH 应以补肾法为纲，贯穿LOH 治疗始终。临床常用：温补肾阳药物，如淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉苁蓉等；补肾滋阴类药物，如熟地黄、女贞子等［11］。

2.1 补肾温阳药

仙茅，性辛、温，归肝、肾经。《本草纲目》［12］记载：“仙茅，性热。补三焦、命门之药也。惟阳弱精寒，禀赋素怯者宜之。”《本草正义》［13］记载其：“与巴戟天、仙灵脾相类，而猛烈又过之。”淫羊藿又名仙灵脾，《日华子本草》［14］记载其可：“治一切冷风劳气，补腰膝，强心力，丈夫绝阳不起，女子绝阴无子，筋骨挛急，四肢不任，老人昏耄，中年健忘。”仙茅、淫羊藿二者临床中常联合使用，为二仙汤中的主要药物，可以有效改善男性勃起功能，缓解男性更年期症状。临床研究发现二仙汤可有效改善肾阴阳两虚型LOH 患者的临床症状，提高睾酮水平与睾酮分泌指数，疗效与十一酸睾酮相当［15］。巴戟天补肾阳、强筋骨，《神农本草经》［16］记载其：“主大风邪气，阴痿不起，强筋骨，安五脏，补中增志益气。”巴戟天在治疗各种男性疾病时均有使用，常用于治疗男性勃起功能障碍。动物实验也表明巴戟天提取物可调节下丘脑、垂体以及性腺相关激素分泌，改善大鼠性功能［17］。肉苁蓉补肾填精之力较强，在治疗LOH 时常作为补肾类基础用药［18］。《神农本草经》［16］记载其：“主五劳七伤，补中，除茎中寒热痛，养五脏，强阴，益精气，妇人症瘕。”肉苁蓉粗提物可使精囊、前列腺等器官的质量增加，具有雄激素样作用［19］。

补肾温阳药是治疗LOH 的常用药，此类药物多具有改善男性性功能、提高血液睾酮水平的作用，临床应用时可适当选用。勃起功能障碍明显的患者可将仙茅、淫羊藿、巴戟天同用。肾阳虚衰的患者多伴有怕冷、四肢逆冷症状，可酌情加用附子、肉桂等，以补肾火温元阳。伴便秘的患者则可选用肉苁蓉，其具有润肠通便的作用。

2.2 补肾滋阴药

熟地黄为补肾滋阴的常用药物，《本草纲目》［12］记载其可：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏、内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发，男子五劳七伤。”现代医家主要用熟地黄治疗肾水不足、火不归源等证。《神农本草经》［16］记载女贞子：“主补中，安五脏，养精神，除百疾。久服肥健。”现代研究表明，女贞子对于支持细胞具有一定的保护作用［20］。基于神经网络模型的研究显示女贞子可以延缓衰老，可能与改善衰老大鼠肾上腺及睾丸退行性变、提高肾的脏抗氧化能力有关［21］。

肾阴亏虚证是LOH 的常见证型，多因久病耗伤、禀赋不足，或房劳过度等所致，可出现口干舌燥、潮热盗汗、腰膝乏力、失眠多梦等症。治疗时应根据证型及临床症状加减药量：口干舌燥者可加石斛、沙参；五心潮热者可用地骨皮清透虚热；失眠多梦者可用合欢皮养心安神；腰膝酸软者可用黄精、杜仲强腰壮骨。

3 脑心为枢

LOH 患者多有情志相关症状，严重者可导致抑郁症、焦虑症的发生。长期的抑郁状态或焦虑状态可严重影响中老年男性的身心健康，影响生活质量。LOH 患者在主诉“性欲减退”“勃起功能障碍”之外，常伴有情志精神症状，如记忆力减退、急躁易怒、焦虑抑郁、注意力不集中，同时常伴有睡眠问题，如失眠、多梦易醒、再入睡困难等。LOH 患者的情绪相关症状多与脑髓失养、脑心失调有关。《会心录》［22］记载其可：“盖脑为神脏……脑髓伤，则神志失守。”心血或肾精不能营养脑神，致脑神失养。脑髓不足、脑神失养，影响心主神明的功能。脑心相互为用，共主神明，脑心失调则会影响肾气肾精的荣养功能，进而导致精室失用，出现一系列LOH的症状。临床常用贯叶金丝桃、远志、柏子仁、首乌藤等药物进行治疗。

贯叶金丝桃醒神入脑，可调脑神，具有解郁安神之效，可用于治疗早泄、慢性前列腺炎等证。研究表明，贯叶金丝桃提取物具有抗抑郁作用［23］。远志可以宁心安神，改善精神状态。《药性论》［24］记载其可：“治心神健春，坚壮阳道。主梦邪。”远志及其活性成份可以改善小鼠认知障碍，同时可以改善学习、记忆功能［25］。柏子仁可养心安神，对于心血不足引起失眠多梦具有较好效果，《本草纲目》［12］记载其可：“养心气，润肾燥，益智宁神。”现代研究显示，柏子仁具有明显的抗焦虑作用［26］。首乌藤又名夜交藤，《本草正义》［13］记载其可“治夜少安寐”。《饮片新参》［27］也称其可“养肝肾，止虚汗，安神催眠。”王乐 教授认为肝肾与心脑之间存在着广泛的生理与病理上的联系，在治疗中重用夜交藤，取其引阳入阴之性治疗不寐等心脑系病证，在临床中取得了较好的效果［28］。

对于LOH 引起的焦虑、抑郁等情绪问题，在治疗中不仅要关注心脑的问题，也要注重肝肾的作用。肝主疏泄，气机的疏泄可以推动血的运行，气血运行通畅，心神脑髓才能得到荣养。故在治疗中可适当加入疏肝理气的药物，如柴胡、郁金等。肾精上行可以荣养脑髓，肾水上行可以解心火，在治疗时仍应贯彻补肾为纲的基本大法，适当加用补肾药物，可以更好地缓解LOH 引起的情绪问题。

4 心肾同调

《周易》［29］用既济、未济两卦反映了水火正常与异常两种关系。坎、离分别应水、火，正常情况下离火下降，坎水上升，坎离相交，即为水火相济。《慎斋遗书》［30］记载“心肾，水火也”，水火相济代表心肾相交［31］。心肾相交可以推动阴阳消长，推动阴阳运动的发展与变化，是维持阴阳平衡的必要条件［32］。心火下降能温肾水，肾水上升能降心火，二者相平衡则阴阳协调。交泰丸用黄连、肉桂交通心肾，心肾不交患者常用交泰丸治之。药方取黄连苦寒之性，入少阴心经，降心火，不使其炎上；取肉桂辛热之性，入少阴肾经，暖肾水，不使其润下；寒热并用，如此可得水火既济。

5 验案举隅

患者吴某某，男，49 岁，于2022 年12 月29日前来本院男科就诊。主诉：勃起功能减退1 年。患者近1 年来勃起功能逐渐减退，勃起硬度较前明显减退，勃起后易疲软，射精潜伏期较前明显变短，晨勃消失，完成性生活困难。刻下症见：勃起功能减退，性欲减退，腰酸，乏力，记忆力减退，手足不温，畏寒肢冷。纳可，大便溏，入睡困难，舌淡苔白，脉沉。体格检查：双侧睾丸及附睾大小质地可。辅助检查：睾酮 1.61ng/ml（1.75～1.81ng/ml）。西医诊断：LOH；中医诊断：房事阳萎、肾阳虚衰证。予益肾启阳方加减，处方如下：肉苁蓉20g、巴戟天10g、淫羊藿10g、附子5g、肉桂5g、鹿角胶6g、合欢皮20g、远志10g、炒白术20g、茯苓20g。7 剂，水煎温服，每日2 次。

二诊（2023 年1 月5 日）：患者自述服药后晨勃次数增加，勃起硬度仍较差，吃药期间未尝试性生活，性欲较前稍有增加，腰酸、乏力未见明显减轻，记忆力较前好转，手足不温、畏寒肢冷均有减轻，纳可，大便恢复正常，入睡困难减轻，舌淡苔白，脉沉。处方在原方基础上去炒白术、远志，加用党参15g，骨碎补15g，杜仲15g。14 剂，水煎温服，每日两次。

三诊（2023 年1 月19 日）：患者自述服药后晨勃次数增加，勃起硬度好转，吃药期间尝试性生活1 次，可正常完成，性欲恢复，其余诸症均有减轻，舌淡红苔薄白，脉沉。复查：睾酮 1.93ng/ml（1.75～1.81ng/ml）。处方在二诊基础上去附子、肉桂，加菟丝子15g、桑寄生20g。14 剂，水煎温服，每日2 次，以巩固疗效。

按语：患者吴某某，男，49 岁，1 年来勃起功能逐渐减退，勃起硬度差，射精潜伏期变短，晨勃消失，且性欲减退明显。考虑诊断为勃起功能障碍，但该患者伴随检查睾酮水平下降，伴随腰酸、乏力、记忆力减退、入睡困难等症状。具体询问得知患者心理压力较大，伴随焦虑状态。最后诊断为LOH。患者勃起功能障碍、腰酸、乏力、记忆力减退，均是肾气亏虚的表现，手足不温、畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉表明患者为房事阳痿、肾阳虚衰证。处方以肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿为君药，三者均有补肾填精、温补肾阳之功效，三者共用可以相互为用，增强补肾之力。附子、肉桂、鹿角胶为臣药。附子温阳，通行十二经脉；肉桂可补肾中火；鹿角胶为血肉有情之品，补肾填精之力尤甚。佐以合欢皮、远志养心安神，调整患者焦虑状态，改善睡眠质量。最后用炒白术、茯苓健脾化湿，补后天以养先天。二诊时患者症状均有减轻，可见用药思路正确，故并未对处方进行较大改动。患者大便恢复正常，脾虚之象减轻，故去炒白术；睡眠及情绪均有好转，故去远志留合欢皮。加用党参补一身之气，骨碎补、杜仲强腰壮骨。三诊患者诸症均减，去附子、肉桂辛温大热之药，改用菟丝子平补肝肾、桑寄生强筋壮骨。

6 小结

LOH 是中老年男性的一种常见疾病，其可伴随多方面症状，对患者生活质量有较大影响，而本病亦容易被患者及家属忽略，长期影响患者。中医药治疗LOH 具有多方面的优势，临床效果好，症状改善明显。“脑-心-肾-精室轴”理论的提出为LOH 的诊断提供了新的辨证方法，为治疗提供了新的角度，可以达到身心同调、形神同治的目的。“脑-心-肾-精室轴”理论仍有一定不足，但为深入探讨男性疾病提供了新的途径。