某院肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的耐药率与抗菌药物用药频度的相关性分析

陈节兵 陈彧 潘晓东 濮晓燕 郭胜才

摘要：目的 探讨肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的耐药率与抗菌药物用药频度的相关性，为临床合理使用和管控抗菌药物提供参考。方法 回顾性调查某医院2016年1月—2020年12月住院患者分离大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐药率和抗菌药物使用量，对抗菌药物用药频度（DDDs）与细菌耐药率进行Pearson相关性分析。结果 肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松和美罗培南的耐药率与这些药物的DDDs呈极强正相关关系（r=0.931、P=0.021，r=0.880、P=0.049，r=0.921、P=0.027）；大肠埃希菌对阿米卡星和美罗培南的耐药率与两种药物DDDs呈极强正相关（r=0.988，P=0.002；r=0.951，P=0.013）。结论 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐药率与部分抗菌药物DDDs存在一定相关性，应合理遴选和使用抗菌药物，减缓耐药菌株的产生。

关键词：大肠埃希菌；肺炎克雷伯菌；抗菌药物；用药频度；耐药率；相关性

中图分类号：R978.1         文献标志码：A         文章编号：1001-8751（2023）01-0056-04

Correlation between Resistance Rate of Enterobacteriaceae Bacteria and Antimicrobial Agent Consumption in a Hospital from 2016 to 2020

Chen Jie-bing， Chen Yu， Pan Xiao-dong， Pu Xiao-yan， Guo Sheng-cai

（The 903rd Hospital of Joint Support Force of PLA， Hangzhou 310013）

Abstract： Objective To explore the correlation between the resistance rate of Enterobacteriaceae bacteria and the use of antimicrobial drugs， so as to provide a guidance for the clinical rational medication of antimicrobial drugs. Methods The bacterial resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains and antimicrobial agent consumption from 2016 to 2020 were summariaed by the excel software. Pearson correlation analysis was performed between antimicrobial drug consumption （DDDs） and bacterial resistance rates using PASW statistics18.Results The resistance rates of Klebsiella pneumoniae to piperacillin sodium and tazobactam sodium， ceftriaxone and meropenem were strongly and positively correlated with the use amount of these drugs at the hospital（r=0.931， P=0.021， r=0.880，P=0.049， and r=0.921， P=0.027， respectively）， and the resistance rates of Escherichia coli to amikacin and meropenem were strongly correlated with the use amount of both drugs （r=0.988， P=0.002， and r=0.951， P=0.013）。Conclusions There are correlation between the bacterial resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae with the dosage of some antimicrobials in some degree， and antimicrobials should be selected and used rationally to reduce the production and dissemination of drug-resistant strains.

Key words： Escherichia coli;   Klebsiella pneumoniae;   antimicrobial agents;   frequency of medication;   resistance rate;   correlation

抗菌药物是临床应用广泛且必备的一类药物，约占所有临床用药的30％～50％[1]，不合理使用抗菌药物，尤其是滥用抗菌药物，不仅起不到治疗和预防感染作用，而且有可能引发不良反应和药源性疾病，更会导致细菌耐药和耐药菌播散流行[2]。随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药已成为当前临床抗感染治疗领域中不容忽视的问题，也是全球医院感染控制的难题[3]。抗菌药物使用是否合理是影响细菌耐药性变迁的重要因素，通过对抗菌药物使用量与细菌耐药率的相关性分析，可考察抗菌药物使用量对细菌耐药变迁的影响[4-5]。为了解医院抗菌药物使用情况对细菌耐药率变化的影响，本研究对2016年1月—2020年12月某医院住院患者抗菌药物用量与临床主要肠杆菌目细菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率之间进行相关性分析，为加强抗菌药物管理和促进临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月1日至2020年12月31日某医院住院患者送检的痰液、尿液、血液等标本中分离所得大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌（剔除同一患者相同标本的重复菌株）。

1.2 方法

通过医院信息系统，提取2016年1月1日至2020年12月31日某医院常用抗革兰阴性菌抗菌药物的年度使用量，根据世界卫生组织（WHO）2006年推荐的限定日剂量（DDD）、《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》、结合《新编药物学》（第18版）及药品说明书推荐的成人剂量确定抗菌药物的DDD值，应用Excel软件对医院使用的抗革兰阴性菌药物的用药频度（DDDs=药品的消耗量/DDD）进行统计与排序。DDDs值越大，表明这类药物的使用频率越高。抗革兰阳性菌药物、抗真菌药、抗结核药、抗病毒药、抗寄生虫药和具有抗菌作用的中药制剂以及眼科、皮肤科等外用制剂不纳入统计分析。

1.3 统计学方法

采用Excel和PASW Statistics18统计软件对抗菌药物的DDDs和细菌耐药率进行Pearson相关性分析。相关系数r＞0，表示两变量之间呈正相关，r＜0两变量之间呈负相关；当｜r｜=1，表示两变量之间呈完全线性相关，当r=0，表示两变量间无线性相关关系，｜r｜＞0.8，表示两者有显著相关关系，0.6＜｜r｜＜0.8，表示两者有强相关关系，0.4＜｜r｜＜0.6，表示两者有中等程度相关关系，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床常见细菌分布

2016年至2020年该医院临床样本共分离出细菌26164株，以革兰阴性杆菌居多，检出数量排名前5位细菌依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌，分离菌种与CHINET中国细菌耐药性监测情况大致相同，但该医院以铜绿假单胞菌排首位。2016年到2018年，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的检出数量逐年快速递增，2019年与2018年持平，2020年受新型冠状病毒肺炎疫情影响，医院住院人数显著减少，两种细菌的检出数量也明显减少。

2.2 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的耐药情况

大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率超过80.00%，对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢呋辛和头孢吡肟的耐药率逐年上升，2020年均超过60.00%，对复方磺胺甲恶唑的耐药率最近3年有所下降，对阿米卡星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁和亚胺培南的耐药率保持在10.00%以下。肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物的耐药率普遍较高，大多超过50.00%，仅对阿米卡星、美罗培南、亚胺培南、米诺环素、替加环素的耐药率保持在50.00%以下。2016—2020年大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率见表1。

2.3 抗菌药物使用情况

2016年至2020年该医院住院患者抗菌药物使用率和使用强度逐年下降，最近3年已达到或接近国家管理指标要求。5年来使用量按DDDs排序前3位的是头孢菌素类、喹诺酮类和头霉素类抗菌药物，随着医院对抗菌药物管控措施加大，抗菌药物使用量总体在下降，多数抗革兰阴性菌药物品种的使用量在下滑，磺苄西林钠、拉氧头孢钠、头孢米诺、亚胺培南/西司他丁、依替米星、左氧氟沙星这些药物年度用量有比较大的下降，仅个别药物使用量上升。住院患者主要抗革兰阴性菌抗菌药物使用量见表2。

2.4 Pearson相关分析

在5年研究期内，肺炎克雷伯菌对哌拉西林钠/他唑巴坦钠、头孢曲松和美罗培南的耐药率与DDDs呈极强正相关（r=0.931，P=0.021；r=0.880，P=0.049；r=0.921，P=0.027），对头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢他啶、左氧氟沙星、亚胺培南/西司他丁、替加环素的耐药率与DDDs无统计学意义（P＞0.05），对头孢呋辛的耐药率与DDDs呈负相关；大肠埃希菌对阿米卡星和美罗培南耐药率与DDDs呈极强正相关（r=0.988，P=0.002；r=0.951，P=0.013），对头孢呋辛钠、头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢他啶、左氧氟沙星、亚胺培南/西司他丁和替加环素的耐药率与DDDs无统计学意义（P＞0.05），头孢曲松和左氧氟沙星的耐药率与DDDs呈负相关。结果见表3。

3 讨论

肠杆菌目细菌是临床细菌感染性疾病中最重要的致病菌，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见。肠杆菌目细菌的主要耐药机制是产生β-内酰胺酶，其中超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是最主要且常见的β-内酰胺酶，其能水解青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类抗菌药物，是肠杆菌目细菌对第三代头孢菌素类药物耐药的主要原因。产ESBLs菌株的增加与第三代头孢菌素类药物的使用量有关，三代头孢菌素类药物及广谱抗菌药物在临床的广泛使用使得产ESBLs菌株不断增加，我国大陆地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率很高，并呈逐年增长趋势[6]。该医院大肠埃希菌对氨苄西林耐药率高于80.00%，对复方磺胺甲恶唑、环丙沙星、头孢呋辛、头孢曲松、左氧氟沙星的耐药率均高于55.00%，对阿米卡星、美罗培南和亚胺培南的耐药率持续较低，保持高度敏感状态，与文献[7-8]一致，对左氧氟沙星的耐药率上升较快，前四年在50.00%左右，2020年快速上升到60.37%。肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率普遍较高，对美罗培南和亚胺培南的耐药率显著高于全国三级医院细菌网耐药监测数据[7-8]。

近年来，耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌（CRO）的流行已成为全球重大的公共卫生问题，CRO菌株往往对其他临床常用的抗菌药物也耐药，使临床抗菌治疗面临严竣挑战，可能出现无药可用境地，导致CRO感染病死率增高[9-10]。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯酶类药物的耐药率是肠杆菌目细菌中最高的，产碳青霉烯酶的比率也最高[11]。通过对肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌与抗菌药物DDDs作Pearson相关性分析，表明美罗培南的使用量与两种细菌的耐药率呈极强相关关系（P＜0.5），该医院临床碳青霉烯类抗菌药物使用量较大，存在不合理使用倾向，须加强管理，引导临床合理使用碳青霉烯类药物。另外，肺炎克雷伯菌的耐药率与哌拉西林/他唑巴坦钠和头孢曲松的用药量呈高度正相关（P＜0.05），大肠埃希菌的耐药率与阿米卡星的DDDs呈极强正相关（P=0.002；P=0.013），说明肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的耐药性与部分抗菌药物临床用量关系密切，提示应控制抗菌药物用量，优化抗菌药物使用方案，合理使用抗菌药物有利于抑制和延缓耐药性的产生。

细菌耐药性与抗菌药物的使用量和使用频度之间关系复杂，小样本的调查研究不一定能阐明其中的关系，但可为医院抗菌药物遴选、临床合理使用和管控提供参考。医院应持续加强细菌耐药性监测，加大抗菌药物临床应用监管，加强对医务人员抗菌药物合理应用与细菌耐药知识的继续教育，规范抗菌药物临床应用管理，有效控制抗菌药物DDDs。只有诊断为细菌性感染者才可使用抗菌药物，根据病原菌种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物，并依据抗菌药物药代动力学参数和感染患者的生理病理状况确定给药方案，减少经验用药和不合理用药，延缓或阻止耐药菌的产生。

参 考 文 献

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