2012—2021年某院尿培养病原菌分布及耐药性分析

邱付兰 黄晓华 钟荣荣 刘辉

摘要：目的 分析2012—2021年福建医科大学附属龙岩第一医院住院患者尿培养分离菌的构成及其耐药情况。方法 采用BD 细菌仪（Phoenix 100 ）对临床送检的尿培养分离菌进行鉴定和药敏试验，数据应用WHONET 5.6软件分析。结果 共收集病原菌9689株（剔除重复菌株），其中革兰阴性菌6371株，占65.8%，革兰阳性菌2326株，占24.0%，真菌992株，占10.2%。居前5位的分别是大肠埃希菌（42.3%）、肺炎克雷伯菌（9.1%）、粪肠球菌（8.4%）、屎肠球菌（7.2%）和白色念珠菌（5.7%）。4.0%患者发生尿源性血流感染，以＞60岁患者多见，检出菌70.2%为大肠埃希菌。产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别占46.5%和49.1%，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南的耐药率低（0.5%～6.4%），检出81株碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）。铜绿假单胞菌对测试抗菌药物的耐药率＜24.0%。鲍曼不动杆菌的对抗菌药物耐药率较高（38.4%～56.3%）。粪肠球菌对青霉素、氨苄西林和呋喃妥因耐药率低，屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药率明显高于粪肠球菌，肠球菌对万古霉素和替考拉宁敏感率为100.0%。结论 革兰阴性菌是尿培养主要分离菌，最常见为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌在2012—2021年有不断上升趋势。应重视尿培养分离菌的细菌耐药监测工作，实验室加强与临床沟通，合理使用抗生素。

关键词：尿培养；细菌耐药监测；尿源性血流感染；碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌；混合菌感染；病原菌分布

中图分类号：R978.1         文献标志码：A         文章编号：1001-8751（2023）01-0050-06

Distribution and Drug Resistance of Pathogens Causing Urinary Tract Infection

in a Hospital from 2012 to 2021

Qiu Fu-lan，   Huang Xiao-hua，   Zhong Rong-rong，   Liu Hui

（Longyan Frist Hospital Affiliated to Fujian Medical University， longyan   Fujian   364000）

Abstract： Objective To analysis the distribution and antibiotic resistance of clinical isolates from urine culture in Longyan Frist Hospital from 2012 to 2021. Methods BD bacterial instrument（Phoenix 100）was used to identify and test the drug sensitivity of clinical isolates from urine. WHONET 5.6 software was used for statistical analysis. Results A total of 9689 strains were isolated from urine samples from 2012 to 2021， of which gram negative bacilli， gram positive cocci and fungi accounted for 65.8%， 24.0%， 10.2%， respectively. The top five bacterial species were E. coil（42.3%），K. pneumoniae（9.1%）， E. faecalis（8.4%）， E. faecium（7.2%）， C. albicans（5.7%）。Urinary bloodstream infection occurred in 4% of patients， especially inpatients over 60 years old. 70.2% of the detected bacteria were E. coil. About 46.5% of the E.coil and 49.1% of the K. pneumoniae isolates produced extended-spectrum β-lactamases（ESBLs）. The resistance rate of E. coil and K. pneumoniae to amikacin， imipenem and meropenem was 0.5%～6.4%. The resistance rate of K. pneumoniae to common antibiotics was significantly higher than that of Escherichia coli. 81 strains of carbapenem resistant Enterobacteriaceae were detected（CRE）. The drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa was less than 22%. The antimicrobial resistance rate of Acinetobacter baumannii was high， in 38.4%～56.3%. The resistance rate of Enterococcus faecalis to penicillin， ampicillin and nitrofurantoin was low. The resistance rate of Enterococcus faecium to commonly used antibiotics was significantly higher than that of Enterococcus faecalis.The sensitivity rate of Enterococcus to vancomycin and teicoplanin was 100%. ConclusionGram negative bacteria were the main strains isolated from urine culture， and the most common are Escherichia coli and K. pneumoniae. The detection rate of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae has an upward trend from 2012 to 2021. We should strengthen the communication with the clinic， pay attention to the monitoring of drug resistance of isolated bacteria in urine culture， and strengthen the rational use of antibiotics.

Key words： urine culture;   drug resistancemonitoring;   urinary bloodstream infection;   carbapenem resistant Enterobacteriaceae;   mixed bacteria infection;   distribution of pathogenic bacteria

尿路感染是常见的感染性疾病，其发病率仅次于呼吸系统感染，严重的尿路感染易引起脓毒症，甚至导致感染性休克。为了解本院尿路感染病原菌分布特点和耐药性情况，更好地为临床治疗和医院的感控管理提供参考，对本院2012—2021年尿培养分离菌及耐药性进行回顾性分析。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源

收集2012—2021年我本院住院患者送检尿培养检出菌，同一患者重复相同菌株只纳入第一株资料。

1.1.2 仪器和试剂

BD Phoenix100全自动分析仪及配套鉴定与药敏板、英国OXOID公司的抗菌药物纸片、郑州安图公司提供的各种分离平板和MH平板、法国生物梅里埃公司的ATB Fungus 3酵母菌药敏板。

1.2 方法

1.2.1 采用BD-Phoenix100

鉴定和药敏试验，呋喃妥因与头孢哌酮/舒巴坦药敏试验用K-B法，质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213和ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212、肺炎链球菌ATCC49619、近平滑念珠菌ATCC22019。尿路感染病原菌判断标准：革兰阴性菌≥105CFU/mL；革兰阳性菌和真菌≥104CFU/mL[1]。

1.2.2 判断标准和数据分析

药敏折点参照CLSI 标准，头孢哌酮/舒巴坦参照肠杆菌目头孢哌酮折点，WHONET5.6软件分析数据。

2 结果

2.1 尿培养病原菌分布情况

2.1.1 病原菌构成

2012—2021年8866例患者尿液培养阳性标本共分离9 689株病原菌，其中革兰阴性菌6 731株（65.8%），革兰阳性菌2 326株（24.0%），真菌992株（10.2%），以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、屎肠球菌、白色念珠菌为主。10年间大肠埃希菌的检出率呈下降趋势，而肺炎克雷伯菌的检出率呈上升趋势，粪肠球菌、屎肠球菌、白色念珠菌检出率相对平稳。检出双数菌标本占9.3%（823/8 866），以2种阴性杆菌为最常见36.9%（303/823），1种阴性杆菌和1种肠球菌次之31.6%（263/823），一种肠球菌加念珠菌第三11.4%（93/823）。见表1，图1。

2.1.2 不同人群

0～18岁患者占4.7%（417/8 866），＞18岁患者的分离菌占95.3%（8449/8 866），其中＞60岁的患者所占比率为57.0%（5 054/8 866）。男性患者占43.3%（3 839/8 866），男性患者检出前五位为大肠埃希菌（25.8%）、粪肠球菌（11.0%）、肺炎克雷伯菌（9.5%）、屎肠球菌（8.5%）、白色念珠菌（7.4%）；女性患者占56.7%（5 027/8 866），检出菌前五位为大肠埃希菌（55.3%）、肺炎克雷伯菌（8.7%）、粪肠球菌（6.3%）、屎肠球菌（6.2%）、白色念珠菌（4.4%）。共分离81株碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE），其中0～1岁12.3%（10/81），2～18岁2.5%（2/81），19～60岁28.4%（23/81），＞60岁56.8%（46/81）。

2.2革兰阴性菌对常见抗菌药物的耐药性

肠杆菌目细菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率低，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率明显高于不产ESBLs菌株。铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率＜22.0%，对阿米卡星的耐药率最低（1.9%）。鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低（38.4%）。见表2、表3。

2.3 革兰阳性菌对常见抗菌药物的耐药情况

检出肠球菌以粪肠球菌多见，粪肠球菌对青霉素、氨苄西林、呋喃妥因耐药率低。屎肠球菌对常见抗菌药物的耐药率明显高于粪肠球菌，两者均未发现对替考拉宁、万古霉素耐药，检出1株利奈唑胺耐药屎肠球菌。葡萄球菌属细菌对青霉素的耐药率＞95.0%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率明显高于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），葡萄球菌属细菌对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁的敏感率为100.0%，对呋喃妥因的耐药率低（0.7%），对红霉素和克林霉素的耐药率高。无乳链球菌对青霉素的敏感率为100.0%。见表4。

2.4 重点监测菌检出情况

2012—2021年产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、碳青霉烯耐药大肠埃希菌（Carbapenem resistant Escherichia coli，CRECO）的检出率相对平稳，而碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（Carbapenem resistant Klebsiella pneumonie，CRKPN）的检出率呈上升趋势，MRSA的检出率呈明显下降。见图2。

2.5 尿源性血流感染情况

10年间共4.0%（383/8 866）患者发生尿源性血流感染，男性占43.3%（166/383）、女性占56.7%（217/383）；0～10岁和11～20岁各占2.1%（8/383）、21～40岁占4.2%（16/383）、41～60岁占28.2%（108/383）、＞60岁占63.4%（243/383）。菌群构成比：大肠埃希菌70.2%（269/383）、肺炎克雷伯菌10.7%（41/383）、铜绿假单胞菌2.3%（9/383）、奇异变形杆菌2.1%（8/383）、粪肠球菌2.1%（8/383）。

2.6 真菌常见抗菌药物的耐药情况

白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑的耐药率分别为3.1%、22.9%、3.5%、0.0%，对两性霉素B均为敏感。常见念珠菌对5-氟胞嘧啶的敏感率高，见表5。

3 讨论

2012—2021年我院尿液中共分离出9 689株病原菌，以革兰阴性菌多见，其次为革兰阳性菌，第三为真菌。其中大肠埃希菌占所分离菌的42.3%，占革兰阴性菌的64.3%，与文献报道相近[2-6]。肠球菌属仅次于大肠埃希菌，占15.6%，占革兰阳性菌的64.8%，粪肠球菌分离率高于屎肠球菌，分离真菌以白色念珠菌为主，占检出真菌的55.8%。随着年龄的增长，尿路感染的人群比例有上升趋势，60岁以上患者占了57.0%，其中以71～80岁年龄段人群最多，占21.9%（1 941/8 866）。患有各种慢性疾病、自身免疫力较差，反复尿路感染史、留置导尿、侵入性操作等都是老年人尿路感染易感因素[7-10]，尿路感染是老年人发生医院感染的第一或第二位要因[11]。以性别来看，女性比男性感染率更高，女性由于解剖生理原因，尿道口临近阴道、肛门，容易受阴道分泌物、粪便的污染，且老年女性雌激素水平下降，性器官功能下降导致排尿困难等原因都使得其更易发生逆行感染。女性分离菌中大肠埃希菌占比（55.3%）远大于男性（25.8%），临床医生在经验用药时应有所区别。数据显示4.0%（383/8 866）患者发生尿源性血流感染，大肠埃希菌占70.2%，以60岁以上患者多见，占63.4%。宋昆等[12]报道高龄与降钙素原（PCT）增高是尿源性脓毒症的独立危险因素，年龄越大风险越高，以PCT1.835为参考值，判断尿路感染发展为尿源性脓毒症的特异度为72.2%，敏感度为72.0%。临床对于高龄尿路感染老年患者应及时监测PCT，尽早识别尿源性脓毒症。

随着头孢菌素类药物的广泛使用，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢噻肟耐药率＞50.0%，第三代头孢菌素类药物已不宜作为尿路感染经验用药的选择。碳青霉烯类药物对肠杆菌目细菌具有强大的活性，大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率最低，尿中产ESBLs肺炎克雷伯菌（49.1%）检出率明显高于同期血培养（19.0%）和脑脊液培养（26.7%）。CRKPN检出率明显高于CRECO，CRKPN在2014年和2016年较高，这与该菌在这两年暴发流行有关，加强医院感控后明显下降，但近4年来呈上升趋势。肠杆菌目细菌对碳青霉烯耐药最主要的原因为产碳青霉烯酶，而治疗不同的产碳青霉烯酶细菌所致感染选用的药物不同，实验室应按《肠杆菌目细菌碳青霉烯酶的实验室检测和临床报告规范专家共识》进行检测并进行报告[13-14]。喹诺酮类药物因其在尿液中的浓度高而常用于尿路感染的治疗，本组数据显示肠杆菌目细菌对环丙沙星的耐药率49.0%～74.1%，对左氧氟沙星耐药率38.6%～72.9%，有研究表明对于肠杆菌目细菌导致的尿路感染，左氧氟沙星的最低抑菌浓度（MIC）为4 μg/mL时，仍可达到100%的临床治愈率，MIC为32 μg/mL时，临床治愈率＞80%[15]，因此喹诺酮类药物仍可作为尿路感染治疗药物之一，且左氧氟沙星优于环丙沙星。10年间共分离出81株CRE，12.3%的患者为婴幼儿，56.8%为老年人，对于这两类免疫力低的患者临床医生应及时跟踪药敏报告调整用药。非发酵菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，铜绿假单胞菌总体耐药水平较低，特别是氨基糖苷类药物。鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物耐药率高，对碳青霉烯类药物的耐药率＞50.0%，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为38.4%，采用头孢哌酮/舒巴坦联合替加环素对泛耐药鲍曼不动杆菌感染有较好疗效[16-17]。尿路感染多为单一细菌所致，但仍有约10.0%的患者尿培养为两种细菌，且以两种阴性杆菌、一种阴性杆菌和肠球菌混合感染为常见，提示临床在经验用药时应熟悉本医院尿路感染的病原菌构成和耐药监测情况，并合理选择药物。

近年来，由于免疫抑制剂的广泛使用，侵入性治疗的增加，过度使用喹诺酮类、头孢菌素类等药物，使得肠球菌的感染率明显增加，已成为医院感染的主要致病菌[18]。本资料结果表明，肠球菌引起的尿路感染已居第2位，青霉素、氨苄西林和呋喃妥因对粪肠球菌仍保持非常好的抗菌活性，但屎肠球菌对上述三种药物的耐药率为96.8%、95.3%、78.8％，因此粪肠球菌导致的尿路感染可用青霉素、氨苄西林和呋喃妥因治疗，但不能用于屎肠球菌感染。屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁的耐药率0.0%，发现1株对利奈唑胺耐药菌株，但糖肽类和利奈唑胺仍然可以作为肠球菌尿路感染的首选用药，同时应加强对耐利奈唑胺肠球菌的监测，特别是院内感染控制措施的落实，减少耐药菌的暴发。对于多重耐药的肠球菌而言，可通过多种药物联合治疗。MRCNS的检出率明显高于MRSA，葡萄球菌对呋喃妥因的耐药率低，且呋喃妥因主要通过泌尿系代谢，在尿中浓度比较高，因此可作为治疗葡萄球菌泌尿系感染的首选用药。

真菌以白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌为主，与顾丽娜等[19]报道一致。念珠菌对氟康唑耐药率较高，但因其具有良好的生物利用度，70%的药物会以原形从尿路代谢，仍是治疗真菌尿路感染的首选药物[20]。

综上所述，2012—2021年我院尿路感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，不同病原菌对抗菌药物的耐药性具有差异，临床应重视病原学检查，依据药敏试验结果或参考本地区、本单位细菌耐药资料合理选用抗菌药物治疗。

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