王宝亮从肝论治肌张力障碍经验*

李雅迪，关运祥，马晓红，袁昭宇，白绿峰，朱垚羽，王宝亮

1 河南中医药大学第一临床医学院 河南 郑州 450046

2 河南中医药大学第一附属医院 河南 郑州 450000

肌张力障碍（dystonia）又称肌紧张异常肌力或肌张力发育不全[1]，是一种发作性或持续性肌肉过度收缩所导致的重复异常运动、姿势异常或两者均有的运动障碍疾病[2]，或是其他累及神经系统疾病的一种临床症状[3]。该病发病机制尚不明确，目前认为与抑制的缺失与减少、感觉-运动信息整合异常、突触重塑异常等有关[4]。由于该病的分类复杂多样且无统一的诊断标准，故肌张力障碍的发病率及患病率尚未有确切的统计数据[5]。异常的表情、姿势和（或）不可自控的变换动作为临床症状[6]。临床表现上主要分为扭转痉挛、Meige 综合征、痉挛性斜颈、手足徐动症、书写性痉挛、多巴反应性肌张力障碍及发作性运动障碍[7]。该病致残率高，对病人的生活质量有很大影响[8]。西医治疗以药物、外科、物理及康复治疗为主，近年来也有RNA 干扰技术、脑深部电刺激等靶向治疗为肌张力障碍的治疗提供了新思路[9-10]，但治疗效果欠佳且价格较昂贵。

王宝亮教授，博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省首届名中医，从事临床、教学、科研四十余年，临床经验颇丰，对治疗运动障碍性疾病、神经变性病等疑难杂症见解独到。其临床治疗肌张力障碍，擅从肝论治，疗效肯定。笔者有幸师从王宝亮教授（以下尊称王师），受益良多，现将王师治疗肌张力障碍临证经验总结如下，以敬飨各位同道。

病因病机

肌张力障碍临床症状复杂多样，中医典籍及记载材料中缺乏与之相对应的中医病名。结合历代医家丰富的临床经验总结及本病主症不同，可将其归属于“颤证”“痉证”“骨繇”“瘛疭”“风搐”“筋惕肉瞤”等范畴。《证治准绳·杂病·颤振》云：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”《五十二病方·伤痉》曰：“痉者，伤，风入伤，身信而不能诎。”《素问·至真要大论篇》云：“风胜则动。”由此可见，“风”贯穿了该病的始终。

王师认为肌张力障碍的病因病机复杂，病性属本虚标实，在本以气血阴阳亏虚为主，于标以风火痰瘀为著，标本之间相互影响。该病主要涉及的脏腑有肝胆脾肾，而《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，可见该病的发生又以肝的功能失调为要。肝主疏泄，体阴用阳，性喜条达。“用阳”意即肝中阳气易升发、性刚强，若肝失疏泄，则气机不畅，郁久化火，亢逆无制，肝阳化风，风为阳邪，性向上、向外升发，故本病常以头面、肢体动摇为主；风邪主动，故本病多出现震颤、痉挛等症；肝主藏血，《素问·五脏生成》云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”若肝藏血功能失常，血液的调蓄及运行失常，则无以畅行输布周身发挥濡养功能，血不荣筋致筋脉拘挛、肌肉颤动、手足瘛疭等；又肝主筋，与运动关系密切，《难经·论经络二十四难》载：“肝者，筋之合也”，若肝脏疏泄失常或肝血亏虚，引起肝郁化火扰动筋脉或筋脉失于濡养，使肢体出现以动摇不定为特点的运动异常表现。综上所述，王师认为肌张力障碍的发生与肝的功能异常有关。无论是外风引动肝风，或是肝风内动，都可导致筋脉失去任持，从而出现头部、肢体甚或全身动摇之症。

辨证论治

王师认为肝的功能失调是肌张力障碍的重要病机之一，治疗上当从肝论治，并据症状不同，辨证施治。治肝之法谨据症状分型不同选择采用平肝、镇肝、疏肝、柔肝、清肝、补肝等法治疗。肝阳上亢者以平肝息风为主；阳亢甚者则用重镇之品以镇肝潜阳；肝气郁滞应疏肝理气，使肝木条达；肝阴不足、筋脉失养则重用柔肝缓急之品；肝郁化火应清肝泻火；肝血亏虚则重视滋补肝血，同时酌加活血理气之品，使气血补而不滞，筋脉荣润，而震颤、痉挛、动摇之象自灭。

1 肝郁气滞证

肝郁气滞证主要表现为颤动不止、肢体痉挛、痉挛性发声障碍（局灶性喉肌肌张力障碍）等症，且多因情志状态波动而诱发、变化，伴情绪不宁、胁肋胀痛、善作太息，兼嗳气频作、得嗳痛减。舌质淡红，苔薄白或薄腻，脉弦。上症多由情志不遂、肝失条达、气机郁滞而生风所致。对于该证，王师紧扣“肝郁生风”之病机，遵《素问·至真要大论篇》“逸者行之”之原则立法，治疗以调畅情志、疏肝理气为治则。方选柴胡疏肝散，并根据气滞程度及兼有症状灵活加减。

柴胡疏肝散来源于《证治准绳》，本方是四逆散去枳实用枳壳，加川芎、香附、陈皮而成，其疏肝理气作用更强。遵“木郁达之”之总旨，方中用柴胡为君，功擅条达而疏解郁结；香附与川芎皆入肝经，共用为臣助柴胡疏肝解郁。陈皮用醋制以入肝行气，枳壳行气止痛强，芍药养血柔肝，与柴胡相合可养肝之体、利肝之用。甘草调和药性且增缓急止痛之功，用为佐使。全方共奏疏肝解郁、行气止痛之功，使肝气疏泄则肝风自灭。

2 肝胆郁热证

肝胆郁热证表现为四肢抽动或肢体不定时、无规律震颤发作，兼见头痛、头晕，头部两侧症状较著，口干口苦，胸满烦惊，急躁易怒，甚则谵语，小便不利，大便不爽。舌质红，苔黄腻，脉弦或弦数。王师考虑此象为少阳枢机不利，胆郁失疏化热，扰动肝魂而致手足动摇之证。治疗以和解少阳，潜阳熄风为治则，方选柴胡龙骨牡蛎汤化裁。

柴胡龙骨牡蛎汤来源于《伤寒论》，王师认为此方既能疏利肝胆气机，又可畅达少阳郁热郁火，使肝气通达、胆火得清。该方将小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成，是表里同治、邪正同治的和解方。因于邪入肝胆，故予小柴胡汤和少阳、畅枢机；入桂枝温阳化气、通达郁阳；加大黄泻热和胃；加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安魂；加茯苓淡渗利水，宁心安神；去甘草，以免其甘缓留邪。诸药相合，寒温并用，攻补兼备，肝胆调和，热祛魂安，诸症自除。

3 肝阳妄动证

肝阳妄动证表现为抽搐，项强拘急、四肢痉挛、不能屈伸、甚则角弓反张，或肢体麻木，或手足面唇有蚁行感，或伴眩晕。舌质红，苔薄黄，舌体歪斜颤动，脉弦或弦数。此证多见于中青年患者，因压力过大、饮食不节或情绪激动等导致肝气化火，阳气暴张，火随气窜，横逆络道，血随气升，上冲巅顶而成抽搐、痉挛等异常运动。王师治疗此证以凉肝熄风为治则，方药选用羚角钩藤汤合镇肝熄风汤加减。

羚角钩藤汤出自《通俗伤寒论》，方中羚羊角咸寒入肝，清热凉肝熄风；钩藤甘寒入肝，清热平肝，熄风解痉，二者共用为君，清热凉肝、熄风止痉之力著；桑叶、菊花辛凉疏泄，用以为臣；鲜生地可凉血滋阴，白芍养阴柔肝，亦可舒筋缓急；佐茯神以平肝宁心安神，川贝、竹茹以清热化痰；甘草以调和诸药。全方咸寒而甘与辛凉合方，清息之中寓辛疏酸甘之意，共奏“凉肝熄风”之效。

4 肝血亏虚证

肝血亏虚证表现为手足震颤，或肌肉瞤动，或痉挛，或瘛疭，或肢体麻木活动不利，眩晕耳鸣，神倦，兼见目昏干涩，面色无华或萎黄，爪甲不荣。舌淡，脉细或脉弦细。王师认为此类患者多由肾精不足、精不化血，或脾胃亏虚、生化乏源，或慢性疾病耗伤阴血或失血过多致肝血亏虚、肝阴不足，肝阳偏亢，风自内生，而见风动之象。治疗上以补血滋阴，潜阳熄风为治则，方药选用四物汤合大定风珠化裁。

王师认为血虚风动者，非真有风也，实因血虚不能养筋，筋脉失去任持而肢体震颤、肌肉瞤动、手足瘛疭。《妇人大全良方》云：“治风先治血，血行风自灭”，故用四物汤补血调血，全方阴柔辛甘相伍，补中寓行，补而不滞，行而不伤；大定风珠用血肉有情之品与滋养潜镇之药合方，寓息风于滋养之中。两方相合，可使阴血得养、虚风得息。

5 肝阳化风证

肝阳化风证多表现为肢颤、头摇不能自主，伴眩晕欲扑，或项强不舒，或语言謇涩，或手足麻木，或步履不正、行走飘浮。舌红，脉弦或弦细。此证患者多为中老年人，王师认为年老者肝肾阴亏，阴不潜阳，水不涵木，筋脉失养则肢颤不可自制、头摇不能自主；阴亏于下、阳亢于上，上盛下虚，故见眩晕欲仆、步履不正、行走飘浮。治疗上以滋补肝肾、育阴熄风为治则，方选六味地黄丸合天麻钩藤饮加减。

六味地黄丸为补肾填精之基础方，其中“三补”与“三泻”相伍，肝脾肾三脏兼顾。全方滋复肾水而育化肝阴，阴复则能潜阳；天麻钩藤饮中诸药清平养共用，全方共奏平肝息风、补益肝肾、清热活血之功。两方相合既可补益肝肾之阴，又可平息肝风潜镇肝阳。肝火偏盛、焦虑心烦加龙胆草、夏枯草、炒山栀；颤动不止加僵蚕、全蝎增强熄风活络止颤之力。

病案举隅

患者，男，33 岁，2022 年6 月20 日初诊。主诉：全身不自主颤动半月余，加重3 天。患者半月余前因工作压力大出现双手不自主颤动，后发展至全身，清醒状态下发作频繁，睡眠时症状停止，情绪紧张时易诱发；每次持续10 ～20min，休息后可稍缓解，未予治疗。近3 天患者自觉上述症状加重，故来诊。入院症见：神志清，精神差，面容焦虑。全身不自主颤动，每次持续10 ～20min，伴头痛（以头两侧疼痛为重）、头晕、耳鸣、口干、口苦。纳可，眠差，多梦易惊醒，小便数，大便秘。舌质红，苔厚腻，脉弦数。既往有高血压病史半年，平素口服“苯磺酸氨氯地平”（5mg，1 次/d）、“琥珀酸美托洛尔”（47.5mg，1 次/d），血压控制尚可。无其他慢性病史。无家族遗传病史。否认与此病相关其他疾病。查体：神志清楚，焦虑面容，四肢、头部不自主抖动，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，轮替试验欠灵活。余均正常。辅助检查：头部磁共振及SCT 扫描等相关检查结果均未见明显异常。常规生化检查结果未见明显异常。综上，西医诊断为肌张力障碍。中医辨病为颤证，辨证为肝胆郁热、肝风内动证。治宜和解少阳，潜阳熄风。方药：柴胡龙骨牡蛎汤合天麻钩藤饮加减：柴胡10g，清半夏10g，天麻20g，钩藤30g，龙骨30g，牡蛎30g，煅石决明30g，煅赭石30g，胆南星10g，黄连10g，蜜远志10g，茯苓20g，白芍30g，麦冬20g，麸炒枳实10g，甘草6g，7 剂水煎服，1 剂/d，分2 次温服。

2022 年6 月27 日二诊。患者精神一般。全身不自主颤动，不定时发作症状发作频率较前减少，且持续时间缩短，头痛、头晕症状有所改善，耳鸣如常；纳可，睡眠改善，二便正常。舌质红，苔薄腻，脉弦。治疗上继以和解少阳，潜阳熄风为主，再加平肝、聪耳之品。故予前方去远志，加僵蚕6g、磁石20g，7 剂水煎服，1 剂/d，分2 次温服。

2022 年7 月4 日三诊。患者神志清，精神好，全身不自主颤动发作频率较前明显降低、每次发作持续时间明显缩短，头痛、头晕症状明显改善，耳鸣程度有所减轻；纳眠可，二便调。舌质红，苔薄白，脉稍弦。治疗同前法，方药守前方，予二诊方14 剂水煎服，1 剂/d，分2 次温服。随访2 月，症状未再发作。

按：男性患者，既往有高血压病史，加之近日劳累，且情志不遂，肝气郁滞，肝郁化火生风，风阳内动，扰动筋脉，筋脉失于任持，则双手不自主颤动持续发作，发展至全身；肝阳偏亢，风阳上扰则两侧头痛、头晕、耳鸣；肝失疏泄，条达失司，故情绪紧张时易诱发；七情内伤、饮食失节致少阳枢机不利，气机升降出入失调，实热之邪郁结于胆腑，则肝胆郁热，故见眠差多梦，且易惊醒，小便数，大便秘，舌质红，苔黄腻，脉弦数。四诊合参，辨病为颤证，辨证为肝胆郁热、肝风内动证。治疗宜和解少阳，潜阳熄风。方选柴胡龙骨牡蛎汤合天麻钩藤饮化裁。方中柴胡入肝胆经，取小柴胡汤之义，透泄少阳之邪，并可疏泄气机之郁滞，使少阳之邪得以疏散，用半夏以和胃气；重用龙骨、牡蛎、石决明、煅赭石以镇肝熄风、滋阴潜阳；天麻乃“定风草”，钩藤味甘性凉，可息风定惊、善清肝经之火，二者合用是取天麻钩藤饮之义，用以平肝息风、祛风通络；加入白芍以补肝血、敛肝阴、平抑肝阳、柔肝止痛，使血旺则筋养不颤、阴充则肝阳不亢；选用麦冬以养阴生津、兼具滋阴润肠通便之功；胆南星、黄连以清肝明目、息风定惊；加入远志、茯苓以宁心、安神、益智；甘草以调和诸药。纵观全方，重用潜镇之药，伍以滋阴、疏肝之品，佐以清热养心安神之药，标本兼顾。二诊时患者症状有所改善，说明方证契合。服上方后睡眠改善，故去远志，而耳鸣如常，则加入磁石以聪耳息鸣、又可平肝潜阳，添僵蚕以息风通络。三诊时患者症状均明显改善，故效不更方，再服半月。使肝郁得疏，肝亢得息，枢机得利，胆热得清，则症状得消。

小 结

肌张力障碍无中医病名，在中医属“颤证”“痉证”“骨繇”等范畴。结合中医理论及中医治疗肌张力障碍的临床实践来看，病性属本虚标实，以气血阴阳亏虚为本，风火痰瘀为实，标本之间相互影响。从该病表现的临床症状来看，此类疾患属于风象，涉及的脏腑主要与肝有关。其病因病机复杂，可由外风引动内风，或肝风内动所致，引起肝风内动的病因也有许多，如肝气郁结而生风、肝胆郁热化风、肝阳妄动致风阳暴张、肝血亏虚而动风、肝肾阴虚不能制阳等所致的肝风内动等。临床上从肝论治可获良效。肝为风木之脏，体阴而用阳，林佩琴《类证制裁》所言“治肝用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”。故在治疗该病时，除采用平肝、镇肝、清肝之法外，还应补肝、疏肝、柔肝，使用药适肝性，促进疾病向愈。