焦晓民基于“五脏一体观”论治双心病经验*

王梦浛，焦晓民

1 辽宁中医药大学 辽宁 沈阳 110847

2 辽宁中医药大学附属二院 辽宁 沈阳 110034

现如今，心血管疾病有着居高不下的罹患率，且为主要死亡原因[1]，快节奏的生活方式促使大家产生很多焦虑、抑郁等不良情绪[2]。在心血管疾病中，以冠心病心绞痛尤为突出，临床中冠心病心绞痛合并焦虑的患者逐年增多[3]，这种伴随着焦虑、抑郁等心理障碍的心血管疾病也常常被称为双心病[4]。心血管疾病的发生和发展往往与不良情绪有关，其中焦虑、抑郁等情绪障碍最为明显，这些情绪因素不仅会影响患者的治疗效果，还会加重经济压力，严重损害病人的生存质量[5]。1995 年胡大一教授就开始探索“双心医疗”，努力推动这一领域的发展，同时提示我们要注重“心脏”与“心理”双重健康[6]。研究表明，在治疗双心病时，中西医结合治疗比单独西药治疗效果更明显，除了能够缓解患者不良情绪焦虑、抑郁等，还能降低并发症的发生率，提高诊疗的安全性，减少使用西药的不良反应从而加大患者的治疗效果、提高生活质量及预后[7]。

焦晓民主任作为辽宁中医药大学教授，她致力于研究冠心病等心血管疾病，在过去三十多年的临床医疗、教学和科研中，她总结出防治双心病的经验和学术思想，并逐渐意识到，双心病的病机不应仅仅局限于单一脏腑，要着眼于五脏一体观，生理-病理整体而治，从而最大疗效的防治双心病，为患者提供一种更为优良的治疗方案。

双心病从“五脏一体观”论治的理论基础

尽管“胸痹”“心悸”“怔忡”中没有明确记载双心病，但在中医系统中双心病等心血管疾病是心系疾病中的一种，而焦虑、抑郁等不良心理疾病则属于《情志病篇》，比如脏躁、郁证、百合病、梅核气等病症都在其中。五脏藏神和人的神志有着密切的联系[8]，人的神志会被五脏受损所影响。由此可见，双心病在中医系统中虽未明确提出治疗方案，但是可以根据在中医中的理论基础，抽丝剥茧，多方联系，寻其根本，从而构建理法方药，直达病所，药到病除。

1 从心论治-先治其心，后治其神

双心病是以心受损为前提，当以治心为基础。心是人体的根本所在，神居之于心，心似母体，神似胚胎，母体完好无损，营养充沛，必会顾护心神。而且在人的生命活动中，心是五脏六腑的统领，影响着全身的机能。中医中提到情志之伤，首伤心神。情志会受到心神的影响，心神受损后，与之密切相关的五脏六腑皆会所累，心本身与情绪因素二者又互相影响，所以心本身和情绪因素都是患者治疗效果和预后的关键因素。

2 从肝论治-疏肝解郁，条畅气机

肝主疏泄，它的疏泄功能是维持人体全身气机通畅的枢纽，“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，表明肝的疏泄作用对于心气的充足和血流循环至关重要。然而肝的重要还不止体现在这个方面，肝于情绪而言，更是重中之重，若长期情志不舒，或平时体检中查出有冠心病心绞痛等心血管疾病，过于担忧、恐惧都会导致肝气不舒，甚至肝气郁结，运行失常从而影响心气，加重冠心病心绞痛等心血管疾病。因此，疏肝体，养肝阴就更为重要了。

3 从脾论治-伐木扶土，健运中焦

脾属土，负责运化水谷精微，为其他脏腑输送营养，这些都是气血形成的基础，脾的健康状况直接影响心脏的气血运行，而心脏的生理功能又依赖着心气和心血的充足。若长期过度思虑或饮食不节，损伤于脾，进而脾失运化，气血生化乏源，导致心气血不足，失于濡养。因此，脾与双心疾病密切相关。

4 从肺论治-一气周流，龙虎回环

肺属金，为相傅之官，是气血的源泉，司呼吸，朝百脉，帮助心脏运行血液，为心脏提供血液循行的保障。肝气从左而升，肺气从右而降，以助人体一身之气循环协调，气与血的变化时刻影响着疾病的发生发展。中医提到人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐，肺在志为忧，若悲伤过度会使肺气消散，肺气不断耗损，又会加重悲忧的程度。心病日久，心肺俱虚，均会加重双心疾病。

5 从肾论治-君相安位，坎离交济

肾脏是人的根本，蕴藏真阴真阳，藏先天之精，五脏之阳必须依赖它才能生发，五脏之阴必须要靠它来滋养，是生命的物质基础。肾气是心脏活动的基础，而命门之火则是其中的推动力。双心疾病本身和治疗费用会给患者带来巨大的压力，日久不愈，长期为此思虑劳神太过，或因此情志抑郁，慢慢郁而化火，从而耗伤肾阴，可致肾水亏虚不能上济于心，心火偏亢不能下交于肾，此为常说的心肾不交，也是双心疾病治疗与预后的突出因素。

从“五脏一体观”论治双心病的诊疗经验

1 诊断

在诊断上，病人在就诊时大多数会发生胸闷痛、心慌、失眠等病症。其一，这些病症可能是由于不良情绪引起的，而不是真正的器质性心脏病；其二，这也可能与器质性心脏病中的冠心病心绞痛一并产生，即在恶劣心境和精神压迫下，心肌和血管产生器质性变化；其三，冠心病心绞痛等心血管疾病也可能会对病人造成应激伤害，例如PCI、搭桥术后，可能会引起病人产生心理改变，从而直接影响病人的主观感受[9]，若复查，病人心肌血液其实供应良好，只是自身主观感觉不舒服。这三种类型临床都非常普遍，患者的心理状态和行为都可能受其影响，要根据临床症状辨证论治。

从中医角度看，双心病患者因长期担心自己身体而忧伤过度会加重肺气的消散，肺气不足，无法助心行血，导致心血亏虚、血行不畅，临床多表现为倦怠乏力、心悸伴咳嗽喘促、心胸憋闷等，可见“肺病”日久会影响“心病”。长期担忧过虑，情志不畅会影响肝的生理功能，肝失疏泄，气机不调，肝郁乘脾，脾虚气血无法化生，不能养心，症见心悸头晕，胸闷胁痛等；若肝郁日久化热，循经上炎，心火亢盛，则有烦躁易怒、心悸失眠、胸胁灼痛、口苦等症状，可见“肝病”日久会影响“心病”、“脾病”，脾失健运则水湿内生，日久蕴而化痰，随气机上犯心胸， 痰瘀互结，痹阻心脉，表现为胸胁刺痛，咽部异物感等；若痰浊郁而化热，患者常见胸闷胸痛、心悸不安、口苦心烦、神情焦虑等；思虑劳神太过，或情志抑郁，郁而化火，耗伤肾阴，心肾失交，临床常见心烦不宁、胸闷烦躁、失眠多梦、五心烦热、潮热盗汗、遗精等，由此可见“脾病”后又会导致“心病”、“肾病”。综上可见，五脏之间因其相生相克而互为致病因素，应以“五脏一体观”为基础治疗双心疾病。

2 治疗

在治疗方法上，以“五脏一体观”为基础用中药汤剂和心理疏导两方面同时治疗，以中医耳穴、传统功法辅助治疗。

2.1 以“五脏一体观”为基础用中药汤剂治疗方面焦教授认为，五脏中每单个或多个脏腑受损都会导致五脏互为致病因素，治疗时不能只关注单一脏腑，除了主要受损的脏器外，更要根据“五脏一体观”中的相生相克理论，对受损脏器的“生克乘侮”脏器也要调护，以来达到画龙点睛之意。

焦教授在治疗时，若肝脾两脏优先受损，肝郁脾虚常以逍遥散加减来疏肝养血健脾；若是脾虚生痰，痰瘀互结常用半夏厚朴汤合血府逐瘀汤加减来疏肝和胃、燥湿化痰、活血化瘀；若痰郁化热，热扰心神常用柴胡龙骨牡蛎汤加减来疏肝解郁、清热化痰；若心肾两脏受损过重导致心肾不交，常用天王补心丹加减来交通心肾、安神宁志；若心肺气虚常用补肺汤或补中益气汤加减来补益心肺。调护常用加减药为柴胡、龙骨、白术、牡蛎、木香、远志、郁金、石菖蒲、茯苓。柴胡入肝胆肺经，禀少阳生发之气，若肝气不畅者，得此能舒，若胆火炽盛者，得此能散，肝气条顺，则心气平和。龙骨入心肝经，牡蛎入肝肾经，二药合用可镇静安神，潜阳补阴，心神安定，则五脏六腑之神俱安。石菖蒲入心胃经，重在开窍醒神，远志入心肾肺经，能醒肺调气、安神，二药同用既可增强安神的作用又能祛痰开窍，心肾同治，君相相安。郁金入肝胆心经，重在解郁，疏肝理气，活血止痛，木香入脾胃大肠胆三焦经，重在行气、健脾止痛，肝脾同调。白术入脾胃经，能燥湿健脾，茯苓入心脾肾经，健脾凝神，二药相伍共奏利水安神之功，心肾同求。研究表明柴胡、龙骨、牡蛎对焦虑等症状有显著疗效[10-11]，石菖蒲-郁金对缓解双心病症状有明显的疗效[12]，白术对抑郁症患者能起到很好的治疗效果[13]，木香、郁金能通过多成分，多靶点，多通路来治疗冠心病[14]，茯苓中的茯苓多糖可以通过抗炎的作用对焦虑状态有一定的治疗效果[15]。

总之，双心疾病的患者常因五脏生理功能异常导致病情发生发展，不可谁病只单治谁，五脏之间相辅相成，治疗应重五脏之变，察言行之异，思气机之滞，审经脉循行之涩，运用整体观念、辨证论治，五脏同调。

2.2 以“五脏一体观”为基础通过心理疏导治疗 双心疾病的患者大多数是中老年人，不能像年轻时在社会中、事业中找到自身的价值感、成就感、荣誉感，内心愁苦情绪得不到合理疏导[16]；或因子女婚姻问题、家庭成员去世等事件导致情绪出现较大波动。一旦情志受影响，慢慢的就会累及对应脏器，出现与之脏腑相应的病理症状，进而五脏之间彼此影响，逐渐成为罹患双心疾病的关键因素。五脏化五气，五气生五志。五行配五志，五志有所胜，情志相胜即喜胜忧悲，忧悲胜怒，怒胜思虑，思虑胜恐。焦教授善于依据“五脏一体观”，“情志相胜”来矫正患者的病理情绪，从而缓解病理症状。焦教授根据临床患者反馈，中药汤剂能够对双心疾病的症状起到明显的治疗效果，且在此基础之上若辅助心理疏导治疗更会事半功倍。焦教授常常提醒患者要从调节情绪、健康饮食，培养自己的兴趣爱好，坚持锻炼身体等各个方面来配合汤剂治疗。正气存内，邪不可干，身体素质增强，情绪舒畅，五脏调和，怡然自得，自会身心调达。

验案举隅

患者，男，62 岁，2022 年3 月22 日。就诊时以“胸闷，气短半年，加重2 个月”为主诉。既往体健，现病史为患者近半年因情绪波动较大后出现胸闷，气短，烦燥，偶有心慌，疲倦，情志不畅，不喜言语，易怒，纳差，入睡困难，睡后易醒，醒后难眠，伴有焦虑健忘，二便可。舌暗红，苔薄白，脉沉弦细。汉密尔顿焦虑量表积分：18 分。血脂、血糖未见明显异常，肌钙蛋白轻度升高，心电图结果示：窦性心律，S-T 段压低。中医诊断：胸痹（肝郁脾虚 心肾阳郁证），西医诊断：冠心病稳定型心绞痛、焦虑状态。处方：柴胡15 g，芍药15 g，川芎10 g，石菖蒲10 g，茯苓15 g，党参20 g，远志10 g，木香10 g，郁金10 g，黄连3 g，黄芩12 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，生地黄15 g，麦冬15 g，白术15 g，生姜5 g，大枣10 g，炙甘草10 g，共14 剂。300 mL/剂，1 剂/d，早晚温服。同时予以耳穴压豆[17]（心、肾、交感），提醒患者打太极拳或八段锦等中医特色功法会对人体睡眠、心情有不同程度的改善，甚至对有心血管疾病也能起到不错的疗养效果[18-20]。服药14d 后，患者前来复诊，自诉胸闷、气短较前明显缓解，焦虑有所缓和，失眠较前明显好转，情绪较开朗，身体素质有了很大改善，乏力减轻，舌脉同前，焦教授在此原方基础上加减用药，随诊至今，病情控制平稳。

按：本例患者年老，肝肾亏虚，心神浮越，导致心肾失交、神志不宁，情志不舒，忧思伤脾，日久肝郁脾虚，心肺气虚，无法推动血液运行，这时若患者再有焦虑、忧郁等不良情绪，便会加重五脏受损。方中柴胡以条达肝气，疏散郁结，川芎以疏肝开郁止痛，行气活血，川芎助柴胡增强疏肝解郁之力，行气止痛；白芍养血柔肝，缓急止痛，与炙甘草相合增强缓急止痛之功；远志苦温，补不足，利九窍；石菖蒲能补五脏，开心孔，益心智，心灵则智生，故能不忘，二药合用增强安神益智之功；茯苓能安魂养神，助石菖蒲开心益智；党参（人参大热恐伤阴血，焦教授常用党参代之）补五脏、安心神；木香行气止痛，调中导滞；郁金活血止痛，行气解郁，疏肝利胆，清心凉血；黄连、黄芩清心火；加龙骨、牡蛎以镇静安神；配白术、生地黄、麦冬等药以滋阴补液。上方诸药使肝气得畅则心神得安，脾气得健则肺气充沛，肾阳得温则生命有源，五脏调和则人体自会身心调达。焦教授以条畅肝脾气机、健脾益气为主，兼以滋心肾之阴，补益心肺之气，采用“调心神”“畅肝气”“健脾土”“补肺气”和“温肾阳”整体论治的治疗原则，运用五脏同调的方法，结合心理疏导、配以耳穴和中医特色传统功法治疗此类双心病的患者，能起到更好的临床疗效。

小 结

《黄帝内经》中提出“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜，病之且死，必先传行至其所不胜，病乃死”。正是五脏之间的这种相生相克的关系，所以根据“五脏一体观”调心神、畅肝气、健脾土、补肺气和温肾阳五脏同调，五脏的寒热虚实指导了疾病的治则治法，配方选药，在此基础上更要配合心理疏导，达到标本兼治、五脏同调、双心同治的目的。当五脏出现病理变化时，会对外界的刺激更为敏感，进而情志会受到影响，就会出现情志异常的临床表现，正如《素问·阴阳应象大论篇》曰：“怒伤肝……恐伤肾”。因此，以“五脏一体观”为基础对双心疾病进行辨证诊疗，突出五脏功能之间的相关性，同时注重情志与五脏的关系，有助于更好地把握双心疾病的病因病机，抓住疾病的本质，达到治病求本，标本兼治，提高治疗双心疾病的临床效果，改善双心疾病患者的生活质量。

焦教授擅长将现代医疗与中医经典结合，根据“五脏一体观”理论利用中药汤剂、心理治疗等结合中医特色医疗方法，为患者提供有效的治疗方案，在双心病诊疗中，不断钻研、不断创新、不断积累经验，为临床提供更多的思路和方法。