《CSCO 甲状腺髓样癌诊疗指南2022》指南解读：外科手术治疗

王卓颖

200120 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院 头颈外科

甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是源于甲状腺滤泡旁C 细胞的恶性肿瘤，属于神经内分泌肿瘤，其恶性程度介于分化型甲状腺癌和未分化癌之间。由于超声检查的普及，目前甲状腺乳头状癌的检出率逐年增高，MTC 的发病率也有所增加［1］。为推动MTC 临床处置的规范化，中国临床肿瘤学会（Chinese Sociey of Clinical Oncology，CSCO）甲状腺癌专家委员会秉承多学科协作理念和规范化诊疗原则，参考国内外高质量文献并结合我国实际国情，组织撰写了第一版《CSCO 甲状腺髓样癌诊疗指南2022》（下称《2022 版指南》）［2］。每一个临床问题的诊疗意见，需根据循证医学证据和专家共识度形成证据类别，同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级。证据类别高、可及性好的方案，作为Ⅰ级推荐；证据类别较高、专家共识度稍低，或可及性较差的方案，作为Ⅱ级推荐；临床实用，但证据类别不高的，作为Ⅲ级推荐。

《2022 版指南》编写历时1 年，分为诊断、治疗、随访3 大章节，其中治疗又细分为外科手术、外照射、系统治疗、热消融等部分，对临床治疗和相关研究的推动无疑是巨大的。本文对其中有关外科治疗部分进行解读，以期对中国外科医师的临床实践有所帮助。

1 外科手术总论

《2022 版指南》在这部分阐述了MTC 的外科治疗原则，强调了手术是目前唯一可以治愈MTC 的方法。手术的意义在于根治性治愈疾病、争取达到生化治愈、延长患者生存时间、改善生活质量［3-4］。而生化治愈是指术后降钙素（calcitonion，Ctn）降至检测水平以下或者检测不到。

为了更合理地制定治疗方式，手术前的评估非常重要，一旦明确诊断后需要检测Ctn、CEA，颈部超声检查原发灶和区域淋巴结，以及分子检测RET 基因突变、评估密码子突变以评估多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）相关疾病的风险。如果血儿茶酚胺升高，诊断为嗜铬细胞瘤，在甲状腺切除前行单侧或者双侧肾上腺病灶切除。如果术前血清钙、磷、甲状旁腺激素异常，诊断为甲状腺旁腺功能亢进，在甲状腺原发灶手术的同时需要行甲状腺旁腺病灶的切除［5］。

对于cN1 的患者应行择区淋巴结清扫，预防性中央区淋巴结清扫基本形成了共识［6-7］，可根据转移性中央淋巴结数量、术前Ctn 水平等因素适时选择预防性颈侧区淋巴结清扫［8-10］。甲状腺局部或区域淋巴结复发时，应考虑二次手术［8］。对于局部晚期、远处转移病灶的手术时，外科治疗通常更具姑息性，且推荐术前多学科的讨论。遗传性MTC 确诊后可按类别、在充分沟通下可适时进行预防性甲状腺切除［11-13］。

2 MTC 初治原发灶的手术治疗

《2022 版指南》在编写专家的充分讨论下，基于循证医学证据，考虑到遗传性MTC 多是多原发癌、双侧叶癌，散发性髓样癌双侧叶癌灶的比例可接近10%［14-16］，对于原发灶的处理依然推荐甲状腺全切术（I 级推荐）［2］。虽然有研究建议，对于术前彩超等影像学检查仅发现单侧、较小病灶的散发性髓样癌，可行患侧腺叶加峡部切除术，但是目前仍然缺乏足够的循证医学证据，且考虑到手术后较难达到生化治愈，因此本指南不作为推荐。在手术时需要保护双侧喉返神经及甲状腺旁腺。对于伴有甲状旁腺功能亢进的MTC 患者，在移植甲状旁腺时，应将甲状旁腺移植到前臂。如果出现移植物依赖性甲状旁腺功能亢进症，可以切除部分移植物［17］。

3 MTC 初治区域淋巴结（颈部淋巴结和上纵隔）的手术处理

《2022 版指南》关于初始淋巴结清扫的推荐分为3 个区域［2］：①中央区：考虑到无论肿瘤大小，MTC 患者中央区淋巴结转移阳性率在50%～75%。因此无论是cN0 或者是cN1a 的患者均推荐行中央区淋巴结清扫（I 级推荐）［18-20］。②颈侧区：建议所有MTC 患者须行治疗性侧颈淋巴结清扫（I 级推荐）；关于预防性侧颈淋巴结清扫的时机和手术指征，考虑到颈清扫手术风险和负面影响患者术后生活质量等，仍然有待于进一步循证医学来明确其安全性和价值。根据2015 美国甲状腺协会（American Thyroid Assocation，ATA）指南、2019 欧洲肿瘤内科协 会（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南、以及现有的文献证据，推荐结合中央区淋巴结情况和血清Ctn（大于200 pg/mL）等因素综合判定是否行预防性侧颈部淋巴结清扫（III 级推荐）［21-23］。③上纵隔：根据最新的美国癌症联合会第8 版甲状腺癌分期系统，前上纵隔淋巴结（Ⅶ区）淋巴结同VI区淋巴结都属于Nla。基于循证医学证据，Ctn 水平明显增高、增强CT 怀疑上纵隔淋巴结转移，建议上纵隔淋巴结清扫（II 级推荐）［21］。

4 MTC 复发、残留病灶的手术处理（原发灶、区域淋巴结）

《2022 版指南》中强调对于MTC 复发、残留的患者有手术指征的应该选择手术治疗，指南中对于手术的范围也做了相应的描述：①考虑到肿瘤的多灶、侵袭性和为了达到生化治愈的目标，对于遗传性MTC 的患者，应该建议补充对侧腺叶切除+中央区淋巴结清扫（I 级推荐）［5，24］。②关于区域淋巴结的处理，应该尽量避免仅切除肿大的转移淋巴结，除非之前已经在该区域进行过大范围的手术。对于无法手术的局部区域残留/复发患者，在权衡疗效和不良反应后，可考虑放疗［3，25］。如遇到复杂的情况（累及到重要组织），提倡多学科合作（multi-disciplinary team，MDT）讨论，以降低手术风险，减少并发症。

5 MTC 局部晚期病灶的手术及新辅助治疗

在局部晚期MTC 患者手术原则方面，与DTC晚期类似，考虑到患者的生活质量和手术风险，推荐通过MDT 讨论，确定手术范围，强调了在保证发音、吞咽等关键功能的前提下，行根治性手术。局部晚期MTC 的新辅助治疗相关报道仍然较少，且病例规模也较小。《2022 版指南》基于现有临床研究证据（一项来自斯洛文尼亚的回顾性研究，纳入8 位初始不可手术的晚期MTC 患者，最终有25%的患者在酪氨酸激酶抑制剂治疗后成功实行了手术治疗［26］；一位20 岁的RET 突变阳性的局部晚期MTC 合并远处转移的患者在接受5 个月塞尔帕替尼的新辅助治疗方案后，成功实行了根治性手术治疗［27］），给予局晚新辅助III 类推荐［2］。

6 MTC 远处转移病灶的手术治疗

《2022 版指南》强调了治疗前应当评估患者远处转移病灶的可能性，术前Ctn 大于500 pg/mL，颈部根治术后Ctn 水平仍然较高或倍增时间较短，有远处疼痛或压迫等不适症状时，需要通过PET/CT、CT、MRI、超声、骨扫描，甚至可疑转移灶的穿刺病理学检查协助诊断［28］。一旦确诊远处转移，应该结合转移病灶具体情况选择恰当的治疗方法，对于适合手术的患者，单个孤立性或寡转移灶，伴有较明显的症状如疼痛，或者威胁生命（如压迫引起呼吸困难、脊髓压缩）、骨折，可考虑局部手术切除（II级推荐）［2］。

7 遗传性MTC 的预防性手术治疗（MEN2A、MEN2B）

遗传性MTC 的预防性手术治疗在《2022 版指南》中是一个亮点和较新的内容，指南中强调了分子检测和遗传咨询的重要性，首先根据RET 基因突变位点判断危险分层［29］。对于如携带M918T 突变的最高风险患儿，可考虑1 岁前手术干预；对于携带C634 突变和A883F 突变的高风险患者，建议3岁起每年进行体检，在5 岁之前进行手术干预，并根据Ctn 水平指导手术时间和手术范围［29-30］。对于中等风险级别患者，建议从5 岁起每年进行体检、颈部超声和血清Ctn 检测，在儿童期或成年期进行甲状腺切除术。由于是预防性手术，国内的文献极少，出于伦理及法律条文的考虑，建议充分沟通，权衡利弊，因此本指南的推荐等级为III 级［2］。

8 总 结

综上所述，《2022 版指南》外科部分是以2015 ATA 指南、2019 ESMO 指南为基础，更新了最新的国内外循证医学证据，从原发灶、区域淋巴结的处理、复发残留、晚期病灶、新辅助治疗以及遗传性MTC手术等几个部分，比较系统的把MTC 的外科临床问题一一叙述清楚，希望对临床医师在MTC 诊治过程中提供指导建议。