甲状腺内胸腺癌1 例病例报道*

胡斌涛，孙荣昊，张芳，徐楠，刘薇，陈孝磊，周雨秋，蔡永聪

610500 成都，成都医学院 临床医学院（胡斌涛、刘薇）；610041 成都，四川省肿瘤临床医学研究中心，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学附属肿瘤医院 甲状腺-口腔颌面外科（孙荣昊、周雨秋、蔡永聪），病理科（张芳）；646000 四川 泸州，西南医科大学附属医院 耳鼻咽喉头颈外科（徐楠、陈孝磊）

甲状腺内胸腺癌（intrathyroid thymic carcinoma，ITTC）， 最初于1985 年由Miyauchi 等［1］报道，将其描述为甲状腺内上皮性胸腺瘤。1991 年Chan等［2］将该肿瘤正式命名为显示胸腺样分化的癌，并指出其可能由异位的胸腺或鳃囊残余物引起，2004 年第3 版《内分泌器官肿瘤 WHO 分类》将其立为甲状腺独立的肿瘤分类，2017 年第 4 版WHO 将其更名为“甲状腺内胸腺癌”［3］。ITTC 临床罕见，诊断困难，尚缺乏标准的治疗手段。现报道1 例我院收治的ITTC，通过分析其临床病理特征及预后，增强临床医生及病理医生对该类疾病的诊治能力。

1 临床资料

患者，女，49 岁，因“体检发现甲状腺肿块10月”于 2021 年7 月5 日就诊于我院。患者10 个月前体检发现甲状腺肿块，未行特殊治疗，定期随访。于2021 年4 月9 日外院细胞学穿刺示：“甲状腺右侧叶下极多系乳头状癌”，后为求进一步手术治疗入我院头颈外科。体格检查：颈软，气管居中。颈右侧可触及约15 mm 大小肿块，质地中等，边界清楚，随吞咽上下移动；颈部未触及肿大淋巴结。彩超示：甲状腺右侧叶下极大小约12 mm×13 mm×13 mm 低回声结节，界不清，形态欠规则，呈“分叶状”，内可见点状强回声，TI-RADS分级：6 级（图1）。左侧颈部VI 区探及大小约4 mm×3 mm×3 mm 的淋巴结、右侧颈部VI 区探及大小约2 mm×2 mm×2 mm 的淋巴结，皮髓质分界欠清楚。PET-CT 示：甲状腺右侧叶下极见稍低密度结节，FDG 摄取增高，SUVmax 3.8，大小约1.1 cm×0.9 cm（图2）。颈部及锁骨上区未见肿大淋巴结，FDG 摄取未见异常。患者自诉无吞咽梗阻、呼吸困难、声音嘶哑、多饮多食、易激惹等症状。否认颈部放射史及家族史。2 月前曾因“左肺微浸润性腺癌”于我院行“肺段切除术”。完善相关术前检查，排除手术禁忌证后于2021 年7 月7 日在我院全麻下行手术治疗。术中见：甲状腺右叶质硬肿块，最大径约1.8 cm，界不清，侵犯带状肌。左叶探查未扪及确切肿块。甲状腺右叶切除行术中快速冰冻检查示：恶性肿瘤，倾向低分化癌。故行“甲状腺全切+双颈部中央区淋巴结清扫+右下旁腺移植术”。

图1 患者术前甲状腺彩超图像Figure 1.Preoperative Thyroid Color Ultrasound Image

图2 患者术前PET-CT 图像Figure 2.Preoperative PET-CT Images

病理检查：（甲状腺右叶峡叶及肿块）灰红甲状腺组织1 个，大小4.5 cm×2.5 cm×1 cm，多切面切开，紧邻被膜，见一灰白结节，大小约1.8 cm×1.5 cm×1.2 cm，质中。镜下观察：送检甲状腺组织内异型细胞团巢状、合体样生长，细胞中等大小、胞浆红染，细胞核空泡状、核仁明显，部分细胞可见细胞内角化（图3A），瘤细胞合体样生长、胞界不清，背景间质中可见较多淋巴细胞浸润（图3B）。肿瘤累及甲状腺表面纤维脂肪组织及横纹肌组织。免疫组化示：瘤细 胞CK5/6（+），P63（+），P40（+）（图4A），CgA（-），Syn（+），CD56（-），降 钙 素（-），PAX-8（+），TG（-），CEA（局灶+），TTF-1（-）（图4B），CK7（灶+），CK19（+），HBME-1（灶+），Galectin-3（+），CD5（+）（图4C），CD117（+）（图4D），EBER（-），Ki67（+，约60%）。病理诊断：（甲状腺右叶峡叶）甲状腺内胸腺癌。清扫颈部淋巴结9枚未见癌转移。最终诊断为：甲状腺内胸腺癌。随访情况：术后放疗后22 个月，恢复良好，未见复发。

图3 组织病理学检查（HE 染色，×20）Figure 3.Histopathologic Results （HE Staining， ×20）

2 讨 论

ITTC 多位于甲状腺下极，超声表现为实性低回声结节，无钙化灶［4］，是一种低度恶性的上皮性肿瘤，临床罕见，约占甲状腺恶性肿瘤的0.08%～0.15%［5-6］。本文病例亦发生在甲状腺下极，超声表现为实性低回声结节，但伴有钙化灶，与此前报道稍有不同［7］。

ITTC 依靠细胞学诊断较为困难，镜下组织学改变如瘤细胞核大、核仁明显、胞界不清、伴间质较多淋巴细胞浸润等特征与低分化癌极其相似，因此ITTC 术中冰冻病检时极易被误诊为低分化癌。此前赵玲等［8］报道5 例ITCC 术中均被诊断为低分化癌。本例情况相同，术中冰冻提示倾向低分化癌，待免疫组化后才诊断为ITTC。可见，术中冰冻快速病理检查呈现甲状腺低分化癌时，需警惕ITTC 的可能，必要时及时与手术主刀医生电话沟通，最终诊断待术后免疫组化进一步明确。

ITTC 免疫表型类似纵隔胸腺癌，一般呈现CK5/6、P63、P40 及CD5、CD117 弥漫阳性表达，而甲状腺上皮来源的标记物PAX-8、TTF-1、Tg 阴性表达，与EB 病毒感染无关［9］，故EB 病毒原位杂交阴性表达。回顾文献发现，CD5、CD117 对于ITTC 的诊断有较高特异性［4］，但需注意也有少数病例CD5 或CD117 呈现阴性［10-11］。本例免疫组化结果显示：肿瘤细胞CD5 和CD117 均呈阳性，而Tg、TTF-1 均阴性，EB 病毒原位杂交阴性，与前述报道基本相符，同时患者既往无胸腺癌病史，支持病变为ITTC，而非甲状腺上皮来源的恶性肿瘤。近年有研究显示［12］，单克隆抗体PAX-8 在ITTC 不表达，而在其他甲状腺滤泡上皮起源的肿瘤（如乳头状癌、滤泡癌、鳞状细胞癌、低-未分化癌）中高表达。因此，单克隆PAX-8 十分有利于ITTC 的诊断和鉴别诊断。但此例患者PAX-8 阳性，系所用抗体为多克隆抗体缘故。另外Kojika 等［13］报道，葡萄糖转运蛋白1（glucose transporter 1，GLUT-1）在纵隔胸腺癌中有很高的敏感性和特异性，这也提示我们GLUT-1 有可能成为诊断ITTC 新的特异性免疫标志物。

ITTC 具有惰性生物学行为，患者一般预后较好。此前有报道［10］称5 年和10 年生存率分别为90%和82%。由于ITTC 发病率极低，现有的文献报道数据并不丰富。学术界对于是否术后放化疗尚存在争议。Roka 等［14］在回顾22 例病例后发现该肿瘤对放疗较为敏感，术后接受放疗的患者局部复发率极低，放疗对复发的肿瘤治疗上也有明显效果。Gao 等［11］回顾89 例病例后认为放疗可显著提高患者的生存率，特别是在无淋巴结转移的病例中更为明显，同时该研究提出腺体外侵犯和淋巴结转移是ITTC 复发的重要危险因素。但是，Ge 等［4］系统分析了82 例ITTC 术后接受放疗病例后，提出淋巴结转移与复发无关，术后放疗并没有减少复发概率。对于化疗的报道［15］，资料有限，疗效暂不确定。本例患者术中见肿瘤组织向外侵犯带状肌，存在复发风险可能。再者考虑到患者为早期肺腺癌术后病人，经多学科团队（multidisciplinary team，MDT）会诊后予以放疗。未来仍需进一步研究证实术后放、化疗对ITTC 患者预后的影响。

综上，ITTC 是一种发病率极低且恶性程度低的甲状腺癌，其诊断有一定难度，通常需要借助免疫组化CD5、CD117 等染色来辅助诊断。目前手术治疗仍为ITTC 首要治疗方式，术后是否放化疗需结合病变范围以及淋巴结转移情况［11］，同时也要考虑患者自身基础疾病情况。在面对双重癌以及罕见病例的诊治过程中，要利用好MDT 模式，经讨论之后一同制定方案。MDT 模式［16］可最大限度地发挥各学科专长、加强学科协作，对于肿瘤病人的规范化、个体化治疗具非常重要的意义。

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