BABA 径路机器人外科手术系统在甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术中的临床应用*

翟东亮，朱见，王丹，刘长瑞，刘懿心，刘源源，闫海，李源，贺青卿

250014 济南，山东中医药大学 第一临床医学院（翟东亮、刘源源、闫海）；250031 济南，中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院 甲状腺乳腺外科（朱见、王丹、刘长瑞、刘懿心、贺青卿）；250117 济南，山东第一医科大学 临床与基础医学院（李源）

[关键字] 甲状腺癌；机器人手术；颈侧区淋巴结清扫；安全性；可行性；有效性

2007 年，Kang 等［1］首次将达芬奇外科手术系统应用于甲状腺外科后，机器人甲状腺手术快速发展，并诞生了不同入路方式，目前机器人甲状腺手术主要用于腺体切除和中央区淋巴结清扫［2-4］，用于颈侧区淋巴结清扫的报道较少。2014 年，笔者所在中心率先在国内开展机器人甲状腺手术［5-6］，目前已积累了丰富的临床经验。本研究旨在探讨机器人经双侧腋窝乳晕径路（bilateral axillo-breast approach， BABA）行颈侧区淋巴结清扫术的安全性、可行性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014 年11 月至2021 年12 月于本中心行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫+颈侧区淋巴结清扫的甲状腺癌患者的临床资料。

根据患者的手术方式为开放手术或机器人手术，将患者分为开放组和机器人组。使用倾向性评分匹配法（propensity score matching，PSM）根据性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、肿瘤最大直径、是否合并桥本甲状腺炎（hashimoto’s thyroiditis，HT）、是否清扫Ⅴb 区淋巴结、是否清扫双侧颈侧区淋巴结对开放组和机器人组患者进行1∶1匹配，卡钳值为0.02。本研究获解放军第九六〇医院科研伦理委员会审批（批号：2016 科研伦理审第28 号；2023 科研伦理审第055 号）。所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）根据术后病理结果诊断为甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）；（2）手术方式为经BABA 入路机器人手术或传统开放手术；（3）患者术前行超声检查及细针穿刺细胞学联合洗脱液甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）检查提示颈侧区可疑淋巴结转移或确诊淋巴结转移；（4）手术范围为甲状腺全部切除+中央区淋巴结清扫+单侧和（或）双侧颈侧区（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ区或Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ+Ⅴb 区）淋巴结清扫；（5）在本中心接受首次甲状腺手术；（6）临床病理资料完整。排除标准：（1）甲状腺良性肿瘤；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）既往颈部手术史或放疗史。

1.3 术前准备

通过喉镜检查双侧声带运动情况。根据病情特点与患者沟通可选择的手术方式，取得患者知情同意。术前1 d 甲状腺内注射纳米碳。

1.4 手术方法

开放组：在胸骨上窝向上约1 cm 沿颈横纹取6～10 cm 切口，清扫颈侧区淋巴结困难者适当延长手术切口。

机器人组：患者仰卧位，肩部稍垫高，头部后仰，充分暴露颈部，气管插管全身麻醉成功后，消毒铺无菌巾单，沿预设径路皮下注射肿胀液（生理盐水500 mL +罗哌卡因40 mg +肾上腺素1 mg），建立皮下隧道，置入Trocar，接镜头臂和3 个机械臂。

充分游离皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨柄上缘，外侧至胸锁乳突肌内侧缘，完成甲状腺切除和中央区淋巴结清扫后，继续游离皮瓣上至乳突，下至锁骨上，外至胸锁乳突肌外侧缘，超声刀沿胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙向上游离，显露颈动脉鞘下段，分离并保留肩胛舌骨肌，2 号机械臂钳夹淋巴脂肪组织，沿颈内静脉外侧清扫Ⅳ区淋巴结（图1）。沿胸锁乳突肌内侧缘向上游离并向外侧牵拉，显露颈动脉鞘中上段，利用超声刀游离，保护好颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经，清扫Ⅲ区淋巴结（图2）。继续向上游离至下颌下腺，显露二腹肌，保护好副神经，清扫Ⅱ区淋巴结（图3）。将胸锁乳突肌向内侧牵拉，显露并保留肩胛舌骨肌，清扫Ⅴb 区淋巴结。完成淋巴结清扫后（图4），将标本自2 号机械臂切口取出，冲洗创面，仔细止血，置引流管2 根分别于颈动脉鞘和甲状腺床，自右侧腋窝和左侧乳晕切口引出体外。消毒缝合切口，手术结束。具体手术步骤请参考本研究中心已发表的文献报道［7-9］。

图1 清扫Ⅳ区淋巴结Figure 1.Lymph Node Dissection in Level Ⅳ

图2 清扫Ⅲ区淋巴结Figure 2.Lymph Node Dissection in Level Ⅲ

1.5 术后处理

观察患者有无声音嘶哑、切口感染、乳糜漏、手足麻木抽搐等并发症，记录患者的病理学结果，术后第1 d 常规检查血清钙、磷、甲状旁腺激素水平，术后24 h 根据视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）对术区疼痛程度进行评分，引流量＜10 mL/d并经超声探查术区无明显积液后拔除引流管。

1.6 随访方法

通过门诊、电话、微信对患者进行随访，每3 个月复查甲状腺功能、血清Tg 水平和甲状腺彩超。术后3 个月记录患者有无吞咽不适感、颈部麻木感，采用视觉数字评分系统（numerical scoring system，NSS）对切口美容效果进行评分。

1.7 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料比较

倾向性评分匹配前，开放组纳入493 例患者（男性98 例，女性395 例），机器人组纳入467 例患者（男性89 例，女性378 例），两组患者的年龄差异有统计学意义［（41.9±10.7）岁 vs （40.5±9.9）岁；t = 1.994，P = 0.046］，在性别、BMI、肿瘤最大直径、是否合并HT、是否清扫Ⅴb 区淋巴结、是否清扫双侧颈侧区淋巴结的差异无统计学意义（P ＞ 0.05；表1）。

454 对患者经PSM 匹配成功后，开放组与机器人组患者的性别、年龄、BMI、是否合并HT、是否清扫Ⅴb 区淋巴结、是否清扫双侧颈侧区淋巴结的差异无统计学意义（P ＞ 0.05；表2）。

表2 倾向性评分匹配后两组患者基线资料Table 2.Baseline Data in Two Groups after PSM

2.2 手术指标比较

所有患者均顺利完成机器人甲状腺手术，无中转开放。与开放组相比，机器人组患者的术后24 h 术区疼痛VAS 评分更低（2.4±0.5 vs 2.8±0.6；t = 10.326，P ＜ 0.001）。两组患者的颈侧区淋巴结清扫数目、颈侧区淋巴结转移率、颈侧区淋巴结清扫时间、术中出血量、术后住院天数的差异无统计学意义（P ＞ 0.05；表3）。

表3 倾向性评分匹配后两组患者的手术指标Table 3.Operation Indexes in Two Groups after PSM

2.3 术后并发症发生率比较

两组患者术后均未出现永久性甲状旁腺功能减退、永久性喉返神经损伤等严重并发症，开放组与机器人组患者在暂时性甲状旁腺功能减退、暂时性喉返神经损伤、乳糜漏、切口感染发生率方面差异无统计学意义（P ＞ 0.05；表4）。

表4 倾向性评分匹配后两组患者的术后并发症发生率Table 4.Surgical Complications Rates in Two Groups after PSM

2.4 颈侧区各区域淋巴结清扫和转移数目比较

匹配成功的454 对患者均行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫，其中，开放组38（8.4%）例患者和机器人组35（7.7%）例患者行Ⅴb 区淋巴结清扫。与开放组相比，机器人组患者的Ⅱ区淋巴结清扫数目比开放组患者更 多［（5.4±2.0）枚vs（5.1±1.9）枚；t = -2.610，P = 0.009］，两组患者在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb 区淋巴结清扫数目以及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb 区淋巴结转移数目的差异无统计学意义（P ＞ 0.05；表5）。

表5 倾向性评分匹配后两组患者的颈侧区各区域淋巴结清扫和转移数目Table 5.Number of Dissected and Metastatic Lateral Cervical Lymph Nodes after PSM

2.5 术后随访结果比较

机器人组患者的术后3 个月美容评分显著高于开放组（9.3±0.2 vs 5.3±0.2；t = -261.845，P ＜ 0.001），两组患者的术后吞咽不适感、颈部麻木感的发生率差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。术后平均随访时间（62.9±23.2）个月，范围为13～99个月，开放组2 例患者和机器人组1 例患者分别于术后4、9、6 个月发生颈部淋巴结复发，两组患者的肿瘤复发率差异无统计学意义（P ＞ 0.05；表6）。

表6 倾向性评分匹配后两组患者的术后随访结果Table 6.Follow-up Outcomes in Two Groups after PSM

3 讨 论

甲状腺癌颈侧区淋巴结转移是影响患者无病生存的危险因素之一［10］，也是导致患者再次手术的重要原因［11］。传统开放手术行颈侧区淋巴结清扫会在颈部留下较长弧形切口或“L”形切口，腔镜手术基本满足了患者的美容需求，但存在器械长直、灵活度低、“筷子效应”、手眼不协调等缺点。达芬奇机器人作为目前全球应用最广泛的腔镜手术机器人，集成了三维高清视野、可转腕手术器械和直觉式动作控制三大特性，可将外科医生手部的颤抖自动滤除并转换成更精准的动作，从而帮助术者在解剖结构复杂、空间狭小的颈侧区完成精细稳定的淋巴结清扫操作。目前关于机器人颈侧区淋巴结清扫的研究较少，本中心在前期研究中报道了260 例BABA径路机器人颈侧区淋巴结清扫术患者的临床资料，发现该术式是安全可行的，并可避免在颈部遗留手术瘢痕［8］。本研究采用倾向性评分匹配法，与传统开放手术对比，探讨BABA 径路机器人颈侧区淋巴结清扫的手术安全性和肿瘤根治性。

在手术安全性方面，机器人组均顺利完成手术，无中转开放。两组患者术后均未出现永久性甲状旁腺功能减退、永久性喉返神经损伤等严重并发症，两组在暂时性甲状旁腺功能减退、暂时喉返神经损伤、乳糜漏、切口感染发生率上差异无统计学意义，此外术后随访发现本研究中两组患者术后3 个月吞咽不适感和颈部麻木感发生率的差异亦无统计学意义，表明机器人颈侧区淋巴结清扫术是安全可行的，这与以往研究结论一致［12-13］。Kang 等［14］回顾性分析56 例接受机器人颈侧区淋巴结清扫术患者与109例同期行开放手术患者的临床资料发现两组患者的术后并发症发生率差异无统计学意义，证明BABA径路机器人颈侧区淋巴结清扫术与开放手术拥有同等的安全性和可行性。达芬奇外科手术系统可提供10～15 倍的放大高清术野，使术区解剖更加清晰，易于识别保护神经、血管等重要组织结构［15］。纳米碳负显影技术有利于术中及时发现甲状旁腺，对血运较差的甲状旁腺及时行自体移植术有助于降低术后甲状旁腺功能减退的发生风险［16］。运用术中喉返神经监测技术可进一步降低喉返神经的损伤风险［17］。通过术后随访发现，出现暂时性甲状旁腺功能减退和暂时喉返神经损伤的患者均在3 个月内恢复正常。触觉零反馈是目前的技术局限，可通过培养术者“视觉思维”，提高“解剖视觉把控力”，实现与开放手术一样的安全性［18-19］。

淋巴结清扫数目是评价手术彻底性的最佳指标［7］。本研究发现机器人组与开放组患者的颈侧区淋巴结转移率和颈侧区淋巴结清扫数目差异无统计学意义，进一步比较两组患者颈侧区各区域淋巴结清扫数目发现，机器人组患者Ⅱ区淋巴结清扫数目多于开放组，表明在避免颈部遗留手术瘢痕的同时，机器人可实现比传统开放手术更具彻底性的Ⅱ区淋巴结清扫。原因在于BABA 径路的手术切口位于术区下方，视野自下向上，更有利于处理甲状腺上极和位于颈侧区上方淋巴结。将胸锁乳突肌向外侧适度牵拉，利用2 号机械臂钳夹淋巴脂肪组织，通过适时调整优化3 号机械臂分离钳的位置和角度，实现在有限的空间对Ⅱ区淋巴结清扫术区的充分暴露，机器人手术系统可实现机械臂的灵活切换，术中可交替利用超声刀和分离钳精准游离Ⅱ区淋巴脂肪组织，从而保证手术的安全性和彻底性。本研究结果显示，术后随访机器人组患者复发率与开放组相比无统计学差异，与以往研究结果一致［13-15］。术前注射纳米碳，有助于术中及时发现黑染的淋巴结，采用标本袋取出标本，对术区和隧道进行大量蒸馏水冲洗，可降低肿瘤种植风险［20］。既往研究发现机器人手术总体时间长于传统开放手术，原因可能与机器人手术需要花费时间安装机械臂有关，通过经验的不断积累，机器人手术总体时间可以缩短［21］，本研究比较两组患者的颈侧区淋巴结清扫时间发现差异并无统计学意义，表明在同等时间条件下机器人颈侧区淋巴结清扫术可实现与传统开放手术相似的根治性和有效性，而且对Ⅱ区淋巴结的清扫更具彻底性。

本研究还发现机器人手术患者的术后疼痛不适感比传统开放手术更低，原因可能是机器人手术无需离断颈阔肌，机械臂的隧道空间建立在皮下脂肪层与疏松结缔组织之间，痛觉感受器分布相对较少［22］。此外手术切口小是机器人手术患者术后疼痛评分更低的另一原因，研究发现患者术后疼痛程度与切口长度有关，与分离范围无关［23］。虽然机器人甲状腺手术的分离范围明显大于开放手术，但对于手术创伤程度的评估应从生理和心理两方面考虑，研究报道机器人手术患者的美容满意度和瘢痕意识评分均高于开放手术，从而达到了“心理微创”的手术效果［24］。本研究中机器人组患者术后3 个月美容效果评分显著高于开放组。倾向性评分匹配前机器人组患者年龄更小，表明年轻患者更倾向于选择机器人手术，有利于降低其心理负面创伤，并尽可能减少因为手术对生活质量造成的不利影响。

本研究采用倾向性评分匹配法以减少潜在的混杂因素影响，但也存在不足，术后随访时间相对较短，缺少长期生存时间资料。未来可通过开展多中心大样本前瞻性研究，建立统一规范的术后随访标准流程和登记数据库，为机器人甲状腺手术的安全性、有效性和可行性提供更高层次的循证医学证据。此外，本中心机器人甲状腺手术均由经验丰富的手术医师完成，在经过BABA 径路机器人甲状腺切除和中央区淋巴结清扫的手术经验积累和术前对患者的详细评估后实施颈侧区淋巴结清扫，为避免并发症发生风险的增加，不建议盲目开展机器人颈侧区清扫术。

总之，BABA 径路机器人颈侧区淋巴结清扫术是安全、可行且有效的，特别是在清扫Ⅱ区淋巴结方面比传统开放手术更有优势，而且具有更好的美容效果和更轻的术后疼痛不适感，有利于促进患者的身心康复，提高患者的生活质量。

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