经口腔前庭入路机器人手术系统在儿童甲状腺外科中的应用*

王猛，贺青卿，郑鲁明，王刚，朱见，李小磊，刘源

250031 济南，中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院 甲状腺乳腺外科

儿童甲状腺结节的发病率虽低于成人，但总发病率正逐年增加［1］。患儿多因颈部明显无痛性肿块影响正常学习、生活而就医。传统手术会在颈部留下明显疤痕，不利于患儿的心理健康；腔镜手术能实现颈部无疤的需求，但国内外有关儿童腔镜手术的经验较少［2］；机器人双侧腋窝乳晕入路（bilateral axillo-breast approach，BABA）会在体表留有疤痕，虽其安全性及可行性已在临床得到验证［3］，却不能满足有强烈美容意识的患儿。现将本中心开展的2 例经口腔前庭入路机器人在儿童甲状腺手术的应用报道如下。

1 病例资料

病例1 ，女，13 岁，因“甲状腺肿块10 天”入院。查体见颈部不对称，无颈外静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管偏向健侧。甲状腺右叶可触及约3.8 cm×3 cm 质韧肿块，边界清，可随吞咽活动，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。甲状腺彩超检查示“甲状腺右叶结节，约36 mm×21 mm混合回声， 彩色多普勒血流显像示血流信号不丰富”。超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学结果示“Bethesda Ⅱ，查见滤泡上皮细胞团，考虑良性滤泡结节；BRAF V600E 基因检测结果为阴性”。甲状腺功能结果示“TSH ＜ 0.008 μIU/mL，FT3 2.99 pmol/L，FT4 11.14 pmol/L，TRAb 1.14 IU/L”甲状腺静态显像检查示“甲状腺右叶摄取放射性增高，考虑为高功能腺瘤；甲状腺左叶摄取功能减低”。入院第一天晨起测基础代谢率为30%，给予口服普萘洛尔调整基础代谢率±10%。术前完善喉镜检查，排除手术禁忌。给予心理护理，缓解患儿恐惧、自卑情绪。术前2 天浓替硝唑漱口液常规洁齿漱口，超声引导下甲状腺内注射纳米碳混悬液染色，并于体表标记切口及隧道走行，术前30 min静脉滴注抗生素，如手术时间超过180 min，术中加用一次抗生素。于2023 年4 月12 日全麻下行经口腔前庭入路机器人甲状腺右叶切除术。手术方法：患儿经口气管插管全麻手术，仰卧位，头后仰，伸直颈部，先用0.1%碘伏冲洗消毒口腔、前庭，再用0.9%氯化钠注射液冲洗。使用电刀于下唇系带末端取长约20 mm 倒“U”型切口，并逐层切开至骨膜表面，作为镜头孔；电刀取两侧近口角纵行切口，长约5 mm 作为操作孔，不附加其他切口，沿隧道走行注射肿胀液至甲状软骨平面，置入trocar（图1），机器人入位，使用超声刀扩建操作空间，下至胸骨上缘，两侧至胸锁乳突肌外侧缘。打开颈白线，气管受肿瘤压迫移位至健侧，沿甲状软骨向下找到气管后，切断峡部，抓钳向健侧推挡腺体，分离钳沿组织间隙游离肌肉，并使用腔镜拉钩或缝线悬吊并向外侧牵开颈前肌，切换超声刀双重移行凝断上极血管，必要时切断部分胸骨甲状肌以显露甲状腺上极，分离钳外接神经探测仪探针寻找喉返神经（图2），超声刀切断Berry 韧带，由上向下沿甲状腺真被膜凝切游离腺体，凝闭下极血管并完整切除甲状腺腺叶。手术中注意保护喉返神经及甲状旁腺（图3）。切除腺体使用取物袋于镜头切口取出。蒸馏水反复冲洗术区及隧道，缝合颈白线，引流管通过口角切口置入术区引出并固定（图4）。详细操作同已发表文献［3-4］。术中快速病理结果示“（右叶）甲状腺滤泡上皮腺瘤样增生，待常规病理”，手术时间189 min，术中出血20 mL。术后病理结果示“（右叶）甲状腺滤泡性腺瘤”。术后管理：术后24 h 内追加一次静脉滴注抗生素；进食后常规漱口，待24 h 引流液少于10 mL 时拔出引流管；定期随访复查，每3个月复查甲状腺彩超及甲状腺功能，根据复查结果调整治疗方案。术后无喉返神经、颏神经损伤及甲状旁腺功能减退，无血清肿、下颌麻木、术区感染等并发症。术后疼痛数字评定量表（Numerical Rating Scale， NRS）评分为3 分，术后总引流量为25 mL，术后4 天出院。术后给予左旋甲状腺素治疗，根据随访复查结果调整用药。随访3 个月，无术区及隧道肿瘤种植，美容效果视觉数字评分系统（numerical scoring system， NSS）评分为10 分。

图1 trocar 位置及对接Figure 1.Trocar Position and Docking

图2 右侧喉返神经（箭头示）Figure 2.Right Recurrent Laryngeal Nerve (as Indicated by the Arrows)

图3 右侧上极甲状旁腺（箭头示）Figure 3.Right Superior Parathyroid Gland (as Indicated by the Arrow)

病例2 ，女，11 岁，因“甲状腺肿块6 月余”入院，查体见颈部不对称，气管偏向健侧。甲状腺右叶可触及约4 cm×3 cm 质韧肿块，边界清，可随吞咽活动，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。甲状腺彩超检查示“甲状腺右叶结节，约37 mm×25 mm，边界欠清”。超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学结果示“Bethesda Ⅱ，考虑良性滤泡结节；BRAF V600E 基因检测结果为阴性”。甲状腺功能正常。术前准备、手术方法和术后管理同病例1，于2022年2 月24 日全麻下行经口腔前庭入路机器人甲状腺右叶切除术。快速病理结果示“（右叶）倾向甲状腺滤泡性肿瘤伴囊性变，待常规病理”，手术时间170 min，术中出血10 mL。术后病理结果示“（右叶）甲状腺滤泡性腺瘤伴囊性变，局灶细胞增生活跃”。术后无喉返神经、颏神经损伤及甲状旁腺功能减退，无血清肿、下颌麻木、术区感染等并发症。术后NRS评分为3 分，术后总引流量为20 mL，术后3 天出院。术后给予左旋甲状腺素治疗，根据随访复查结果调整用药。随访17 个月，无术区及隧道肿瘤种植，NSS 评分为10 分。

术前均与2 例患儿监护人充分沟通，知情同意手术风险和并发症后签署手术同意书，本研究已通过中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院伦理委员会审核批准（编号：2022 科研伦理审第125 号）。

2 讨 论

有研究显示，儿童甲状腺实性结节的发病率为1%～1.7%，且随年龄的增加而增高［5］。患儿多因颈部明显凸起的肿块就医，超声检查是诊断甲状腺结节最敏感的影像学工具，其诊断非滤泡性肿瘤和滤泡性肿瘤的敏感性分别为86.5%和18.2%，特异性分别为92.3%和88.7%［1］。为避免或减少诊断性手术，细针穿刺活检（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）在明确甲状腺结节性质的诊断中起重要作用，但一项关于甲状腺结节FNAB 长期随访的研究中提出，该方法对于甲状腺滤泡性肿瘤难以确定良恶性的比率高达11.9%［6］。2015 版ATA 指南指出，儿童的恶性肿瘤发生率较高，FNAB 不确定良恶性时，建议手术治疗［7］。且《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》指出，对于甲状腺滤泡性肿瘤或甲状腺恶性肿瘤患者，不推荐热消融治疗［8］。对于甲状腺高功能腺瘤的患儿，首先推荐手术治疗［9］。本研究中，2 例患儿彩超检查及细针穿刺结果仅提示为甲状腺滤泡性肿瘤，不能排除恶性肿瘤，且肿瘤直径均大于30 mm，颈前明显隆起，消融术后复发风险高。因此，手术是本研究患儿的首选治疗方案。

儿童甲状腺手术既要注重疾病本身的治疗，也要关注手术的微创方法，更要兼顾患儿的生理和心理健康，提高其生活质量。儿童对甲状腺疾病本身的认知远不如成人，而疤痕给患儿情感、社会和学校功能造成的影响要大于疾病本身，且疤痕的过度关注会导致儿童的生活质量降低甚至引起抑郁。传统开放手术会在颈部留下明显手术疤痕，这会导致颈部区域的关注度增高，从而影响患儿的社会心理健康［2］。颈部以外入路的手术疤痕对患者影响要小于颈部疤痕，但仍会给患儿的生活带来困扰。经口腔前庭入路可以做到体表无疤痕，美容效果优于其他微创路径，适用于过度关注疤痕的患儿。经检索文献，暂无经口腔前庭入路机器人儿童甲状腺手术的经验分享［10］。本研究中，2 例患儿均通过经口腔前庭入路机器人进行手术，引流管经口角切口引出，体表无痕。NRS 评分结果均为轻度疼痛（3 分）；NSS评分结果均为非常满意（10 分）。

经口腔前庭入路可实现甲状腺全切、中央区及择区性颈侧区淋巴结清扫术［11］，并能够做到体表完全无疤。近几年，该入路在成人中应用的安全性及可行性已得到临床广泛验证，但无机器人儿童甲状腺手术的报道。儿童头颈部周径小于成人，操作空间的创建存在困难；甲状旁腺形态及颜色不同于成人，术中不易辨别；儿童喉神经、气管、食管及动静脉的韧性不如成人，不当操作易导致严重并发症，均增加了儿童甲状腺手术难度。而机器人手术系统具有比腔镜更加灵活的操控系统，手眼协调，视野稳定，多自由度运动的手术器械，可以实现更加精细的解剖操作，更好地保护喉返神经及甲状旁腺，增加手术安全性，减少手术并发症。Lee 等［12］使用倾向性评分研究发现腔镜与机器人经口腔前庭入路甲状腺手术的喉返神经损伤仅发生在腔镜组，但两组均无永久性甲状旁腺功能减退发生。另有研究者通过对240 例腔镜或机器人经口腔入路甲状腺手术的研究发现机器人组中央区淋巴结清扫数目要多于腔镜组，且住院时间短，疼痛评分低，而腔镜组下颌区皮肤感觉异常多于机器人组，且存在一例永久感觉异常的患者［13］。本研究中，2 例患儿均顺利完成手术，无中转开放手术，无血清肿，无喉返神经、颏神经损伤及甲状旁腺功能减退等并发症。分别随访3 个月和17 个月，均无复发或肿瘤种植，均无下颌皮肤麻木、肿胀等不适。

通过经口腔前庭入路为患儿行机器人甲状腺手术，可以满足体表无疤痕患儿的美容需求，且机器人手术系统视野稳定、安全可靠、手术并发症少，为患儿提供了一个新的选择［3］，目前，虽儿童需要手术的甲状腺疾病的发病率正逐渐升高，但通过该入路行机器人手术的患者较少，相信随着该手术经验的不断积累，会有更多的患儿选择该方式进行手术。

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