基于黄元御“一气周流”理论探讨上热下寒证※

梁海敏 余思思 田 宁

(1.广州中医药大学附属广东中西医结合医院，广东 佛山 528000；2.广东省中西医结合医院治未病中心，广东 佛山 528200)

清代医家黄元御宗四圣之旨，融会贯通，创立了“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”之“一气周流”理论[1]。黄元御认为天人一气，一气既是天地之气，也是人体之气。一气为中气，木、火、土、金、水不过是中气延伸化生而来，是气机层面的五行周流。而人的中气为中土脾胃之气，在中气的作用下肝木升发，心火下移，肺金敛降，肾水蒸腾，形成中气为轴，四维运转，升降有序，阴阳相和，周流得畅，生生不息的“圆”运动。

上热下寒证指热邪在上、寒邪在下，致使阴阳不交、升降失常的证候。临床常见于胃脘痛、腹痛、呕吐、下利、失眠、心悸、眩晕等多种疾病[2]。上热下寒最早出现在《内经》中，汉代张仲景对其有较为详细论述，后世医家在此基础上亦有一定的发展。但随着时代发展，生活环境变化，现代人饮食习惯、生活作息的改变，心理工作压力增加等，上热下寒证越来越多见，症状也愈加复杂。因此对上热下寒证的诊治需要进一步发挥，更全面辨析其病机，方药配伍更多元，以取得更好的疗效。

1 运用“一气周流”辨析上热下寒证病机

上热下寒其病机根本是阴阳升降失常，《诸病源候论》中有言:“阳气并于上则上热，阴气并于下则下寒。”《伤寒论》对上热下寒证进行了详细的记载，有黄连汤证、干姜黄芩黄连人参汤证、乌梅丸证、柴胡桂枝干姜汤证等[3]。而《岭南卫生方》认为上热下寒为正常生理状态，“上固常热，下固常冷”，上热下寒证产生的机制为感“阳燠阴湿不和之气”而发病[4]。清代郑钦安[5]以阴阳八卦论述上热下寒证候:离为君火属阳居于上，坎为水属阴居于下，子时真水上交于心，午时心火下降于肾，升降往复。而坎中寒水过盛僭越相火潜藏之位， 相火无位以立，虚火上浮，煎灼离中真阴，形成上热下寒。潘毅教授用阴阳理论论治上热下寒，总结上热下寒证有3种情况，一则上阳不得下郁积成热，下阴不得上凝滞成寒；二则由下阳虚成寒，下阴相对过多，虚阳上浮，与上本位之阳相合成热；三则下阴过多成寒，逼少量之阳上浮，即所谓阴阳格拒之危证，定位于具体脏腑为胃热脾寒，心热肾寒[6]。傅杰英教授认为，上热下寒乃阳虚体质一种亚分型，由于岭南阳气升发太过，导致其病机为上焦火热上炎，中下焦虚寒内盛[7]。谢萍教授认为，上热下寒证乃肾水亏虚或肾水寒极，真火上浮，火不归元导致[8]。姜良铎教授认为，上热下寒证是因为阳气内郁，气机不畅，三焦郁滞不通，上热见于心肝肺脾，下寒见于脾肾两虚[9]。赵志付教授认为，心身疾病上热下寒证核心病机是心肝阴虚兼脾阳亏虚[10]。徐蓉娟教授认为，尿崩证上热下寒证为上中二焦肺胃燥热，下焦肾阳亏虚[11]。彭江云教授指出燥痹属上热下寒证，其病机遵郑钦安之说[12]。黄文婷等[13]亦从脏腑辨证总结分析上热下寒证，有肺热脾寒、胃热脾寒、心热肾寒、心肝阴虚兼脾阳虚等。

由此可见，上热下寒证是病机复杂、五脏俱病的综合证候。历代医家对此有不同论述与发挥，其侧重点不同，涉及五脏，加上临床症状表现多样，临床辨证困难。而“一气周流”理论以气立论，重气而不重形，阴阳是一气的两种变化状态，人体一气随天地一气变化，在人体表现为中气之一气变化，五行是中气升降周流的不同阶段的不同状态，因此上热下寒病机虽复杂，从“一气周流”理论来看，不过一气不运尔。且应用范围不论机体大小幼老、不论动静安常，都是同时以不同形式存在的，运用其理论可更系统、全面辨析上热下寒证病机，概而言之主要有以下4个方面。

1.1 中气亏虚，升降失调 中气乃一气周流的枢纽及核心，人之中气为中土脾胃之气，中气旺则脾升胃降，清升浊降。脾升则肝肾亦升，水土不郁，火不上热，胃降则心肺亦降，金水不滞，水不下寒。因此中气亏虚不仅脾胃自损，升降失调，还可导致四维升降失调而为病，中气亏虚，升降失调可导致胃热脾寒、湿热在上而寒湿在下、心热肾寒、寒热格拒之吐利交作多种上热下寒证。足太阴脾以湿土主令，足阳明胃从燥金化气，其病则脾土湿盛不运，脾不升清，故可见疲倦、腹部畏寒、大便溏等症状。而胃中有热，胃气上逆，可见胃脘灼热，或呕吐、嗳气、口干等症状，此为胃热脾寒；脾土湿盛不运，湿者，水火之中气，上湿则化火而为热，下湿则化水为寒，再加上升降失调，湿热在上，寒湿在下，在上之湿旺气郁，津液不行，或熏蒸生热痰，可见口干、口黏腻、咽痛、咯黄痰等，在下之寒湿水郁，可见泄泻、肢冷、尿频而清、白带多等症状，此为湿热在上，寒湿在下；中土升降失调还可影响四维之运行，形成上热下寒之证，脾不升则肝肾不升，肾水不能上济心火，胃不降则心肺亦不降，心火不能下温肾水，因此出现水火不济，心肾不交之上热下寒，可见心烦不寐、口舌生疮、形寒肢冷、夜尿频多、小便清长、下利清谷等，男子或可见遗精、不育，女子或可见经闭、不孕，此为心热肾寒；中气亏虚，脾胃升降失调严重者，还可出现寒热格拒之上吐下利，胃热气逆不降，食入口即吐，可伴见口臭口渴，脾寒气虚下陷，下利清谷，腹胀腹痛，喜暖喜按，脉沉细无力，吐利不止，则重虚而死，此为中土亏虚、升降失调之上热下寒之重症。

1.2 水寒土湿，君相失根 水寒土湿可致脾肾阳虚，虚火上炎之上热下寒，缘肾为阳根，脾虽为升降之枢纽，但其升清有赖于肾阳的带动，肝木生发亦有赖于肾阳温暖，肾阳足则化气左旋生肝血，木生火以助心阳充裕。肾阳虚则木郁，郁则克土，且阴阳交接处易生湿气，中土运化无力而生湿浊，阳虚土湿则脾陷而肝木不升，寒湿泛滥在下。肝脾不升而肾水之阴不能上济于心，心失肾水之根而不能下潜，同时肝脾不升又会造成肺胃不降，因而心之阳不能下温肾水，加重肾水之寒。寒水过甚则蛰藏于肾水之相火失其根外泄，相火上逆，灾及宫城，心液消亡，是以热作，水寒土湿之上热为相火之热，并非心火之上热。君相失根热于上，水寒土湿寒在下，可见心烦不寐、口干口苦、咽痛、形寒肢冷、腰膝酸软、腹部发凉、夜尿频多、小便清长、泄泻等脾肾阳虚，虚火上炎之上热下寒之证。

1.3 木郁土湿，左旋失调 木以发达为性，《四圣心源》曰“厥阴之病，下之则寒湿俱盛，上之则风热兼作，其气然也”[14]。木郁土湿，左旋失调可致肝木郁结化火或相火上逆，脾虚土湿之上热下寒，日久还可出现心肝阴虚，脾肾阳虚之上热下寒。缘肝气郁结，木郁化火，可见急躁易怒，两胁热、易上火之上热症状。肝木郁怒克脾土而土木郁迫，肝脾不升，则三阳之气不降，足厥阴肝经和足少阳胆经互为表里，手厥阴从化于足厥阴肝经，肝经之气不升，则胆经之气不降，手厥阴心包经自现其本气，手厥阴心包经乃相火，故临床可见相火在上之口干口苦、耳鸣、目痛、头眩、心烦、烦躁之上热证。再者，木郁土湿左旋失调，肝脾不升则肺胃不能降，肾水之寒无以上升，则沉降于下，久之肾阳亏虚，不得上涵心火，心火上炎，水火不交。加之肝木郁滞肝体内，损耗肝血，郁滞日久，升而不已化为火，耗伤心阴，因此可见心肝阴虚而热在上之上热。临床常见烦躁易怒、两目干涩、睡眠差、胁肋胀痛等心肝阴虚症状。而肝木克土，己土湿陷，故可见疲倦，纳少腹胀，腹泻，腹痛绵绵、喜温喜按等脾虚土湿症状。再者左旋失调，肾阳不能上温土木则木郁更重，脾失肾阳之温暖则脾阳虚而寒湿愈盛，可见疲倦乏力、腹胀腹泻、四肢发凉、腰酸、小便清长或尿频夜尿等脾肾阳虚等症状。

1.4 肺胃不降，右旋失调 肺胃不降，右旋失调可致肺阴虚，少阳胆火上逆或胆胃火上炎之上热，脾肾阳虚之下寒。缘肺气上逆，收之不行，气机壅滞在上，易发为咳嗽，肺为娇脏，咳嗽日久，易耗伤肺阴，虚火灼肺，可见咳嗽痰黏、咽喉不利等上热症状。再者，金水的收藏全赖戊土之降，肺壅不敛，必有戊土不降，足少阳胆之相火下潜有赖于肺胃之敛降，肺胃不降而胆火升炎，可见口苦咽干、耳鸣之上热。加上足阳明胃其气本燥，胆胃双刑，燥热郁发，故还可能见口苦咽干、耳鸣、胃部灼热、呃逆等上热症状。君相之下降潜藏全在肺胃之敛降，肺胃不降，则君相升炎，火不根水，必生下寒，阳虚水寒则脾土失其温煦而脾生寒湿，形成畏寒、小便清长或便溏泄泻、手足不温之下寒症状。

综上，上热下寒证的病机可大致归纳为土湿、水寒、木郁、肺胃不降，其基点无不系于中气不运，升降失调，中气不运贯穿其中。脾胃枢轴升降之重要，在其他医家关于上热下寒证的论述可窥见一斑。如《伤寒论》以方证论述上热下寒证，六条方证涉及中土受邪，枢轴不运有两条，其余方证观其用药亦注重脾胃。金宇安教授从脾胃枢轴理论论述上热下寒证，以脾胃枢轴为本，遵循脏腑气机升降之性，上下不和治其中[15]。白钰等[16]认为上热下寒型眩晕患者体质多为中焦不畅，脾胃升降失常所致。由于现代生活饮食规律的改变，长期吹空调，饮食冰冻食物饮品等，导致寒令阳损，湿阻气滞，水寒土湿是导致一气周流郁滞形成上热下寒的首要病机，历代医家论述上热下寒病机时多从此立论[5,8,12]。而脑力劳动增加，心理社会压力增大，情志致病增多，情志致病首伤肝木，因此肝木郁滞形成上热下寒亦越来越多见[10,13]。

2 从“一气周流”治疗上热下寒证

黄元御治病多以阳衰土湿、水寒木郁立论，土湿水寒木郁是其核心的病理观[17-18]，治疗遣方用药注重健脾和胃、疏肝利胆、扶阳抑阴[19-21]。上热下寒病机为土湿、水寒、木郁、肺胃不降，中土脾胃之升降乃其核心，并贯穿始终。因此在临证诊治时，运用一气周流理论，宜溯本求源，重视脾胃、兼顾四象。首当健运脾胃，使中气斡旋功能恢复，资经血生化之源；疏肝解郁，调动左路升发；温肾潜阳，以固其根本，相火密藏，清降肺胃，恢复右路敛降。在使水暖、土干、木达、金敛的同时，结合具体情况灵活处理以使中气运动，四维轮转，清浊复位，阴阳既济，从而达到人体内的一气“如环无端，周流不息”的运行状态，促使气机流转，百病自消。

2.1 治脾胃以恢复斡旋功能 中土之气是其枢纽与核心，土气升降有序是一气周流正常运行的决定因素，也是导致疾病发生的根本，“四维之病，悉因于中气”。临床可根据其病机，治脾胃以恢复斡旋功能，随其症状加减，可治疗中气亏虚，升降失调所导致胃热脾寒、湿热在上而寒湿在下、心热肾寒多种上热下寒证。《四圣心源》中调脾胃之根本方是黄芽汤[22](药物组成：人参、甘草、茯苓、干姜)。黄芽汤虽只有四味药，其立足于脾虚土湿，中气不运，可治疗中气虚衰导致的诸多疾病。方中茯苓健脾渗湿，使胃气降；人参、甘草补中土；干姜燥土湿。四药合用使中气运转有力，一升一降，共奏“调阴阳，转中气，清浊安，除病邪”之功。若胃气不降，加半夏、生姜降胃气；心火上炎，口舌生疮，加黄连、白芍以清心；肾水下寒，遗泄滑溏，则加附子、花椒以温肾；肝木郁滞，则加桂枝、牡丹皮以疏肝；肺气右降，痞闷不通，则加陈皮、杏仁以理肺；上之湿热，加知母、石膏清热除湿；下之寒湿，加附子、干姜以温化寒湿。对于中气亏虚之重症寒热格拒之上吐下利，可用仲景之干姜黄芩黄连人参汤，或在黄芽汤基础上加入黄芩、黄连。

2.2 温肾燥湿以助气周流 水寒土湿，相火升腾之上热下寒，治宜清泻君相之火，并温中暖下。可予黄元御自创之治太阳寒水的苓甘姜附汤合潜阳封髓丹加减(药物组成：甘草、茯苓、干姜、附子、黄柏、砂仁、龟甲)。方中干姜、附子温坎阳，肾水回暖潜镇越位之相火；砂仁和中之品，能宣中宫一切阴邪，且归戊土能纳气归肾，敛藏相火温肾；甘草培植中州，治在脾胃；茯苓泄水燥土；黄柏泻热与龟甲合用敛阴潜阳，相火下潜密藏。诸药合用，温脾肾泻水湿，潜降相火，水暖土燥，恢复周流。除此外还可用黄元御治疗遗精之玉池汤加减(药物组成：甘草、茯苓、桂枝、白芍、煅龙骨、生牡蛎、附子、砂仁，加用干姜)。此方虽治疗遗精，但其病机为水寒土湿，相火妄动之上热下寒，方中煅龙骨、生牡蛎敛神定志；附子温补下元；砂仁敛藏相火；茯苓、甘草健脾利湿；干姜温中祛湿；桂枝、白芍疏乙木清甲木。

2.3 疏肝燥湿以使左路升发 木郁土湿之上热下寒证，其根本为木郁土湿，左旋失调，治宜疏肝健脾，清上温下，可用黄元御自创桂枝苓胶汤加减(药物组成：甘草、桂枝、白芍、茯苓、当归、阿胶、生姜、大枣，上热加黄芩，下寒加干姜、附子)。方中桂枝疏达木气，升清降浊，疏达脾郁，土木双调；白芍收敛，疏中有收，防止升发太过；当归、阿胶补肝血以涵木气，滋肝清风；黄芩清相火，退厥阴之热；干姜、附子温补脾肾，湿得温则化；配茯苓以渗水利湿，下之寒湿俱去；甘草坐镇中州，补土养中；大枣补益心肝脾；生姜辛散达肝脾之郁，并推散湿气。诸药合用，疏肝脾之郁，使木不克土，补中土助肝木生长，金气下敛有凭，补而不滞，清上温下，厥阴合升，胆木顺降，水温土暖，恢复周流。

2.4 清降肺胃以复右路降敛 肺胃不降之上热下寒，治宜清肺热而降胃逆，但不可过用寒凉，因寒凉之剂易泻阳根而败胃气。针对肺胃不降之上热下寒证可用滞在胸膈右肋之下气汤加减(药物组成：甘草、半夏、五味子、茯苓、杏仁、贝母、白芍、橘皮，上热加黄连、黄芩，下寒加干姜、附子)。方中茯苓健脾渗湿，治在脾而助其升，半夏辛燥开通，沉重下达，专入胃腑，而降逆气，胃土右转，助肺降敛；甘草和中，治在脾胃，助其升降；橘红、杏仁、五味子、贝母入气分，清肺理气，化痰降逆；黄芩、白芍清降甲木相火；黄连泻心火除热；干姜温中运土；附子温肾暖水。诸药合用，共奏健脾疏肝、清降肺胃、清胆泻心、温补脾肾、调和上下之功，则脾升而肝肾随之亦升，胃降而心肺随之亦降，心肾交泰，上热下寒之证可愈。

3 病案举隅

黎某，女，43岁。2021年3月16日初诊。主诉:畏寒、手足不温10年。现病史:患者10年前无明显诱因下出现畏寒、手足不温，一直未予重视治疗，现来诊。刻诊：患者形体胖，畏寒、手足不温，冬季加重，喜热饮，腰酸，饮食生冷冰冻食物易腹泻，脱发，口苦、咽干，易咽痛，睡眠差，多梦易醒，胃纳可，夜尿2次，大便溏，舌淡胖，苔薄黄，边有齿痕，脉沉细，尺脉弱。辨证为水寒土湿，君相失根之上热下寒证。予苓甘姜附汤合潜阳封髓丹加减治疗。处方:甘草5 g，桂枝10 g，茯苓15 g，炮姜10 g，党参(熟)10 g，附子(先煎)15 g，砂仁(后下)20 g，黄柏15 g，法半夏10 g，泽泻15 g，白术15 g，肉桂3 g，醋龟甲(先煎)10 g，黄连5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。热敏灸治疗4次，2日1次，取穴：脾俞、肾俞、关元、神阙(交替灸)。

2021年3月26日二诊，患者诉畏寒、手足不温缓解，睡眠较前改善，仍多梦，口苦，咽干咽痛，腰酸，脱发，大便烂，夜尿2次，舌淡胖，苔薄黄，边有齿痕，脉沉细，尺脉弱。初诊方减附子、龟甲，加桔梗10 g、百合10 g、五味子10 g、白芍10 g。共7剂，煎服法同前。热敏灸治疗10次，2日1次，取穴同前。

2021年4月23日三诊，患者畏寒减轻，手足温，时有腹泻，大便烂，腰酸、脱发减轻，无口苦、咽干、咽痛，精神疲倦，胃纳可，梦多，夜尿2次，舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉沉细，尺脉弱。中药二诊方改炮姜为干姜，去泽泻，加附子15 g、黄芪10 g。共7剂，煎服法同前。热敏灸治疗5次，2～3日1次，取穴同前。

2021年5月11日四诊，患者畏寒明显减轻，程度较轻，精神好转，手足温，无脱发，多梦减少，夜尿1次，偶有腹泻，现大便可，舌淡红，齿痕减轻，苔薄白，脉弦，尺脉弱，中药守三诊方，继服7 剂，巩固治疗。热敏灸治疗5次，2～3日1次，取穴同前。2个月后电话随访，患者结束中药与热敏灸治疗后，坚持在家使用艾灸盒艾灸腹部与背部，并注重饮食调养，已无畏寒、腹泻、夜尿等不适，手足温，遂未前来复诊。

按：患者初诊时自诉畏寒、手足不温10年，形体胖，腰酸，脱发，便溏，舌淡胖，尺脉弱，四诊合参为肾虚水寒，脾虚水湿无疑。阳虚无以温煦，故见畏寒、喜热饮，腰府失养，故见腰酸；肾阳虚不能上暖脾土，致脾阳虚衰，运化无力，脾主四肢，阳虚不能温煦，故手足不温，水气流溢，浸渍肌肉，故体型肥胖；水湿泛滥，其土必湿，水寒土湿，己土不升，戊土不降，则肠道传导失职，湿浊下泄，可见便溏；饮食生冷冰冻食物进一步损伤脾阳，故腹泻；戊土不降，肺金不能肃降，肺主皮毛，故脱发；阳衰土湿，肺胃不降，水火不交，相火失其根而上逆，相火扰动，则口苦咽干，多梦易醒，易咽痛。辨证属水寒土湿，相火上逆之上热下寒之证，下寒重于上热。治以温补脾肾，引火归元为法，方药选用苓甘姜附汤合潜阳封髓丹加减，配合热敏灸温经散寒。方中加党参与茯苓、炮姜、附子、甘草相合为黄芽汤，患者病久，阳虚水寒土湿，中气必虚，且中气为一气周流之枢纽，补中气以复升降，黄芽汤为治疗中气虚衰首选方；考虑患者脾肾阳虚甚，且有上热之证，改干姜为辛燥之性较弱、作用缓和持久之炮姜；黄连清心；桂枝疏肝木，木土双调，助肝脾升发；法半夏降逆气，助肺胃降敛；泽泻利水湿。诸药合用，温补脾肾，利水湿，敛藏相火，补中气，兼顾四象。患者病久，畏寒、手足不温甚，热敏灸温阳补气。二诊时患者畏寒、手足不温症状减轻，出现咽痛，去附子、龟甲，加强右路降敛，加麦冬降阳明戊土，白芍、五味子酸敛肺气，降相火，百合润养收藏肺气；桔梗止咽痛。三诊患者诸症好转，无口苦、咽干、咽痛，精神疲倦，故去泽泻，加附子，改炮姜为干姜，继续加强温阳之力，加黄芪补气。四诊患者诸症进一步好转，畏寒程度轻，手足温，无其他不适，继续守前方巩固治疗，并嘱患者继续艾灸。