脓毒性休克的中西医研究现状※

王馨贤 金源源 王 倩

(1.上海中医药大学2022级硕士研究生,上海 201203；2.上海中医药大学附属曙光医院急诊科，上海 201203)

脓毒症是微生物入侵机体引发的全身炎症和免疫反应所引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症最为严重的子集，是在脓毒症基础上合并了低血压及难以纠正的血流灌注异常的全身性疾病。其严重的循环障碍、细胞和代谢紊乱，都是促使脓毒性休克死亡率居高不下的原因，从报道来看，脓毒性休克死亡率远高于单纯脓毒症[1]。目前，就1979年至2015年全球脓毒症系统评价来看，在缺少来自低收入和中等收入国家的脓毒症流行病学研究的情况下，初步推测全球每年在院脓毒症患者已超过3150万，其中严重脓毒症患者大约为1940万[2]。2020年的一项针对我国44所医院重症监护室 (ICU)的研究报告显示，ICU脓毒症的发病率为20.6%[3]。其中有4.5%～7.4%的脓毒症患者会进展为脓毒性休克[4]。多项国外临床观察结果数据提示，不同人种和地区间存在较大的差异，目前其死亡率大致达到40%～70%[5-7]，存活的患者生活质量明显降低[8]。高发病率、高死亡率、不良的预后及昂贵的医疗费用使研究者们不断尝试在常规治疗基础之上将中医治疗手段运用于脓毒症及脓毒性休克的治疗，以达到提高疗效的目的。现将近年有关脓毒性休克的中西医治疗进展综述如下。

1 西医治疗研究进展

1.1 西医常见治疗及其风险 鉴于脓毒症较高的发病率和病死率[9-10]，脓毒症的诊疗一直是国内外重症医学的热门话题。脓毒症专家根据对脓毒症及脓毒性休克的认知变化，不断更新其定义及诊疗标准，并提出了许多对应的治疗方向，并且制订完善的治疗指南指导临床规范治疗，但遗憾的是，此类患者的发病率及生存率未得到明显的改善。我国现在主要以阻断脓毒症及脓毒性休克进展为治疗重点[11]，并且基于此制订了《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[12]。

1.1.1 感染控制 临床上常见的病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等，其中细菌、病毒和真菌最容易引起脓毒症。及时确定病原体，及时采取针对性抗感染治疗是目前对脓毒症及脓毒性休克主要的临床治疗手段。目前临床检验技术不足以及时反馈病原体，往往需要医师根据感染部位和症状，以及临床用药经验，长疗程的使用广谱抗生素，会不可避免地造成耐药菌的增加。而脓毒性休克患者往往需要长期于ICU住院治疗，并进行侵入性治疗，感染耐药菌的风险增大，后期不得不联合使用高级抗生素，因此，加速病原体的检测效率，及时更换抗生素目前是临床的一个难点。而对于有明确感染灶的患者，必须首先处理感染部位，通过引流、清创、手术切除等及时去除诱因，并且需要配合抗生素的使用，预防术后感染[10]。也是防止脓毒性休克发生及进展的一个重要环节。

1.1.2 循环容量支持 液体复苏一直是治疗脓毒症及脓毒性休克的主要治疗方案[13]，有效循环血容量不足是脓毒性休克患者常见的症状，也是“复苏”的前提。大量的炎症因子造成血管内皮细胞损伤，导致血管通透性受到破坏，导致液体渗漏，造成隐性的容量不足，使组织处于低灌注状态，状态持续越久，器官损伤越重，病死率越高[14]，故液体支持的时机越早越好，故指南从过去的3 h/6 h集束化治疗更新为1 h[12]。而液体有效补充也可以防止血液高凝，降低血栓风险。在液体复苏的同时，也是在增加液体渗漏，过量的液体复苏可能会引发间质性水肿及肠黏膜水肿。

1.1.3 血管活性药物 脓毒性休克患者体内血管加压素水平低于休克状态的预期水平。目前临床指南以去甲肾上腺素作为首选。早期用药，可以快速提升血压，防止机体长期处于低血压状态导致心输出量降低，心脏负荷不足，引起心动过速，血流灌注不足，后期可导致多脏器功能受损，增加患者病死率[15]。但目前研究不建议使用大剂量去甲肾上腺素，因高剂量去甲肾上素具有抑制心肌、加重感染、抑制免疫等不良反应，与其提升用量，更建议加用其他升压药[16]，对于难治性休克患者，可加小剂量血管加压素(0.03 U/min)，以迅速提高平均动脉压(MAP)至目标值，同时可有效降低去甲肾上腺素的用量。避免因单纯增加去甲肾上腺素剂量，引起患者的死亡率显著增高[17]。

目前除了控制感染、循环支持、稳定血压外，还会根据患者治疗情况进行糖皮质激素、抗凝、肾脏替代治疗(RRT)、机械通气、镇静等进一步治疗，但临床上均有一定的争议或者明确的副作用。相关临床研究发现，糖皮质激素仅会提高少数难治性脓毒性休克患者的生存率，但对于更多的患者来说未见明显疗效[18-19]；抗凝药物可以明确改善患者的凝血功能，但是整体的预后及其存在的出血风险仍存在争议[20-22]；连续使用RRT能在稳定内环境的同时，有效吸附炎症介质，调节免疫反应，减轻肾脏负荷，提高患者生存率[23]；无论是长期的机械通气，还是机械通气后使用的镇静治疗，都会使得患者发生肺部感染、ICU获得性衰弱(ICU-AW)的风险上升[24]；而临床使用乌司他丁、维生素C治疗脓毒性休克，患者生存率未见明显提高。综上，西医虽然是治疗脓毒性休克的主要方案，但许多研究结果表明许多西医治疗方案可能会带来严重的不良反应，且疗效存在较大争议。

2 中医治疗研究进展

2.1 中医病因病机 脓毒症并不是我们传统医学所定义的疾病。在现代医学发展过程中，通过不断更新疾病的认知，以及对大量患者的临床观测，发现脓毒症是在患者发生感染后，随着感染不断加重而逐渐出现的一系列症状，而非严格意义上的疾病，且任何部位的感染都可能引起脓毒症。故无法从古代中医学的角度将脓毒症完全归纳入某个疾病。只能根据脓毒症的起病原因、临床表现，将其归属于不同疾病范畴。《素问·热论》中有云“今夫热病者, 皆伤寒之类也”，而后世医家又对此条理论进一步的细化，从伤寒中分出温病，认为温邪所引发的急性热病应该归纳入温病的范畴。脓毒症作为感染引起的以寒战高热、起病急促为一般表现的疾病，可大致归属于“伤寒”“温病”范畴，而随着脓毒症进一步发展，损伤及肺部，引起呼吸困难，甚者呼吸衰竭，而出现的喘促等表现使得其又可更细的归纳为“暴喘”“喘病”范畴，而当脓毒症引起凝血功能障碍时，则归纳于“血证”的范畴。

目前对于脓毒性休克病因病机的认识还是比较统一的，基本从“毒、瘀、虚”3个方面来认识。

2.1.1 从“毒”论述 中医的毒并非单指现代医学所说的毒物，《金匮要略心典》为其下了定义，即“毒,邪气蕴蓄不解之谓”。而《重订通俗伤寒论》则用了一个更为具体的例子，云“火盛者必有毒”，即风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪过盛，蕴蓄不去者皆可谓之毒，毒邪蕴积不去，郁而化热，易耗伤营阴，损伤正气，易炼液为痰，阻滞经络，气血内阻化瘀，化生内生之毒，热毒相合为病，内外之毒共同袭扰机体，使脓毒症发展迅速，易出现高热、神昏等症状，毒邪不断耗伤正气，使得脓毒症容易进一步加重，发展为脓毒性休克。而毒邪聚集部位不同，可出现不同症状，热毒阻滞膀胱，可见小便短赤，积于肠腑，可见大便秘结。一切症候皆因毒邪而生，毒为脓毒症发展的致病因素，也是其主导因素。

2.1.2 从“瘀”论述 “瘀”，《说文解字》云“瘀, 积血也”。《血证论》云“凡系离经之血……此血在身不能加于好血,而反阻新血之化权, 故凡血证, 总以祛瘀为要”。而叶天士认为“凡大寒大热病后,脉络之中必有推荡不尽之瘀血”[25]。瘀血既是毒邪的主要病理产物，也是内生之毒，继发病因，是进一步加重内虚，阻碍气血濡养的重要原因。现代医学发现脓毒症患者的细胞损伤、炎症因子与凝血功能存在一定联系，三者存在相互促进的关系[26-28]。

2.1.3 从“虚”论述 “虚”，即正气虚，《内经》有载“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，从根本上阐述了疾病发生的原因。故多数研究者认为，正气虚损是脓毒症的根本病机。

刘清泉[29]将以上病因病机归纳为“正虚毒损，络脉瘀滞”，起病原因归纳为“正气虚于一时, 邪气暴盛而突发”。认为患者正气亏虚，又感痰、瘀、热、湿等毒邪，毒邪入里，内陷营血，阻滞经络，经络瘀滞，气血运行不畅，机体失于濡养，各脏器失养而损伤，引发本病。故脓毒症往往是毒邪、瘀血、内虚共同作用，互相交搏，使病情胶着不愈。陈剑明等[30]通过对脓毒症证型相关文献统计归纳，证实了毒、瘀、虚占总病性类证候要素的76.99%；孔立等[31]临床研究发现，脓毒症多有肺部感染和恶性肿瘤病史，且发病初期易虚易实，中期多虚实夹杂，后期以虚证和虚实夹杂证居多，这与中医理论“肺为娇脏”“温邪上受，首先犯肺”相互验证。注重呼吸道疾病的防治也许能减少脓毒性休克的几率。

综上所述，脓毒性休克患者由于正气不足，外邪入侵，正气虚弱，毒邪内陷，热毒积聚，毒陷入腑，伏于营血，瘀阻脉络，脏腑受邪，发为本病。故在清热解毒、通腑泻浊、祛瘀之余应注意固护正气，既有利于抗邪，也可防毒邪传变，使得阴阳调和，气血顺达。

2.2 中医治疗

2.2.1 汤药治疗 林海骏等[32]通过对古代医家治疗脓毒性休克的证治规律的探讨，认为脓毒性休克多属温病范畴。治疗应以清热解毒、祛邪化痰为主，并在攻逐邪气的同时，不忘益气养阴，扶正固本。并统计出古方中常用药物配伍为“栀子、淡豆豉”“石斛、连翘”“连翘、栀子”。姜良铎教授将邪气进行更为具体的划分，并对不同的病邪予以不同的治疗方案，如血分热可予金银花、连翘清热解毒，轻清透泄，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，即“入营犹可透热转气”之具体应用，水湿予木香温阳行气，醒脾健运，痰湿则可予石菖蒲、胆南星等药物豁痰开窍等[33]。而郜贺等[34]则将脓毒性休克分为早期与晚期，认为早期主要以参附汤、生脉散、通脉四逆散复脉回阳，而晚期则以“凉开三宝”开心窍之闭为主。

目前临床以汤药治疗脓毒性休克的相关报道较少，但取得了一定的疗效。基础研究结果发现，炎调方(药物组成：桃仁、大黄、芒硝、玄参、当归、赤芍)能有效抑制脓毒症大鼠肺组织核转录因子κβ(NF-κβ)活性，从而抑制炎症相关信号通路，以达到减少炎症因子分泌的目的[35-36]。或可以基于本方，结合脓毒性休克的中医理论，进行方药的调整，提高患者生存率。

2.2.2 中成药制剂治疗 随着中医药与现代科技的结合，传统汤药不再是临床上的首选，参麦注射液、血必净注射液等中成药逐渐运用于临床，并且取得了较好的疗效。参麦注射液有养阴生津、益气固脱之效，治疗休克时经常使用，多个研究表明加用参麦注射液治疗脓毒性休克优于单纯西医常规治疗[37-38]，可提高患者的体液免疫功能、血清学指标水平，对多脏器衰竭有一定改善作用。而且在使用一段时间后，患者生理健康状态、生活质量都能得到改善，治疗安全性较好[39]。联合血液灌流治疗脓毒性休克患者具有改善心肌功能，减轻心肌抑制的作用[40]。

血必净注射液以血府逐瘀汤为基础，因能有效改善凝血功能，被《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[12]推荐应用，且研究表明，血必净在与乌司他丁或肝素联合应用时能减轻患者的病情和器官损伤，提高机体的免疫功能，同时减轻体内的炎性反应[23,41-42]。且在辅助常规治疗时可有效改善患者的症状，炎性因子降低明显，阻断多个发病病理环节，降低患者死亡率，有效改善患者预后。在与氢化可的松联合治疗时可提高乳酸清除率[43]，且目前临床使用时安全性良好。

2.2.3 针灸治疗 也有医师尝试用针灸对脓毒症进行治疗，试图通过外源性刺激来降低炎症介质，提高患者免疫功能，改善脓毒症引起的多脏器损伤，但目前相关的研究较少，仅可以得出针刺有一定的临床疗效，但相关机制十分缺乏。后期可进一步研究，明确其作用，探索其替代部分药物治疗的可能性[44]。

3 小结

西医针对脓毒性休克的治疗方案仍以抗感染与维持生命体征为主，虽然国内外都积极尝试新的治疗方案，但目前未有新的突破，难以进一步的提高患者的生存率，将中医药及针刺运用于脓毒症的治疗，可以明确的提高治疗效率，改善患者预后，安全性良好。脓毒性休克作为脓毒症的子集，或可以基于目前对脓毒症的中医治疗相应的研究，结合目前对脓毒性休克的认识，制定新的方药，改善患者的生存率，然而现在重症医学对中医药的运用尚未普及，仍需要推广，未来也可从中西医结合治疗脓毒性休克的角度进一步研究，以提高患者生存率，减轻经济负担。