从伏邪学说探讨Sweet综合征的发病及诊疗思路※

彭 梓 黄 田 程宏斌

(1.成都中医药大学2020级硕士研究生，四川 成都 610075 ；2.成都中医药大学附属医院皮肤科，四川 成都 610072)

Sweet综合征又称急性发热性嗜中性皮病，以发热、四肢及面颈部疼痛性红色丘疹、斑块或结节为主要表现[1]。组织学可见密集的血管周围中性粒细胞浸润，可有白细胞碎裂，无或仅有轻微血管炎。本病病因、发病机制尚不明确，一般认为与感染、炎性反应、自身免疫、肿瘤或药物相关[2]。研究显示，Sweet综合征15%～30%伴有内脏恶性肿瘤，约25%患者有前驱感染，约10%有使用特殊药物史，且约有30%～50%患者可复发[3]。我们认为其病程长、复发性、缠绵性、急发性等发病特点与中医学中伏邪学说有着密切联系。故本文从伏邪学说着手，探讨伏邪与Sweet病的发病及诊疗思路，以期减少复发率，缩短病程。

1 伏邪学说源流

伏邪，即伏藏于体内逾时而发之邪。伏邪理论源于《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必温病”之论，属于狭义伏邪之说，仅指伏气温病，为感邪不即发而伏藏于体内逾时而发的一类温病[4]。后世医家在此基础上不断完善补充，扩大了伏邪所指范围，即广义伏邪之说，泛指一切伏而后发之邪气，包括饮食、七情、劳欲所致痰浊、郁热、瘀血、水饮等因素。正如叶霖在《伏气解》中提出“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端”，认为风、寒、暑、湿、燥、火六淫皆可为伏气致病，而不单指伏气温病。此外，刘吉人在《伏邪新书》中指出“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪；有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”，进一步提出“感六淫而后发、治不得法后隐伏、缓解后复发、治愈而病根未除伏发者”皆为伏邪，继续完善了伏邪理论。

清·随霖在《羊毛瘟症论》曰“夫天地之气，万物之源也；伏邪之气，疾病之源也”，认为伏藏体内之邪气是疾病发生的基础。叶天士在伏邪论的基础上提出“藏精论”，重视邪正之间的关系，论述为“正虚邪留、正虚邪作”。亦如《临证指南医案》有“水亏温伏”“虚中邪伏”“邪乘内虚而伏”等观点，均是对正气盛则邪去、正气虚则邪伏的阐释。《医学衷中参西录》载“盖伏气皆伏于三焦脂膜之中，与手足诸经皆有贯通之路，其当春阳化热而萌动，恒视脏腑虚弱之处以为趋向，所谓‘邪之所凑，其气必虚’也”，亦认为脏腑虚盛乃疾病预后转归的关键。《素问·金匮真言论》曰“藏于精者，春不温病”，指出正气盛、肾精藏则病无以生。张喜奎[5]从“治未病”角度探讨伏邪，认为伏邪学说在继承时忽略了其在“治未病”维度上的研究。故而应该重视在疾病未发欲发时，扶正气养精气，使正气存内而邪气自除。

因此可知，伏邪不仅仅指伏气温病，还包括其他一切伏藏于体内而不即发的致病邪气，如饮食、七情、外邪等所致痰浊、瘀热、虫毒等致病因素，具有“动态”“时空”“积聚”“隐匿”等特征[6]。伏邪致病是一个动态的发展过程，邪气性质、正气强弱乃发病与否、邪气去留之关键，正气存内、邪不可干乃治已病、防未病的核心。

2 伏邪发病与Sweet综合征发病的关联性及诊疗思路

Sweet综合征是一种罕见的、病因尚不清楚的反应性疾病，系统使用糖皮质激素可以快速缓解皮肤及系统症状。其疾病本身病程长、难根治、易复发，故易耗伤人体阴液，终致气阴两虚。此外有学者认为，糖皮质激素药性偏于温燥(如同中药中的阳药)，日久服用，易致人体阴液耗伤，气精亏损[7]。两虚相得，乃客其形。两虚日久，痰浊、郁热、瘀血等应运而生，之后邪伏深处伺机而发，故而应当结合中医药既可缓解激素副作用、缩短疗程、减少依赖性等，又可顾护正气、藏养精气以托邪外出而减少疾病复发。

2.1 正气不足为伏邪产生之基 《诸病源候论》云“若正气实者，即感大邪，其病亦轻；正气虚者，即感微邪，其病亦甚”，认为正气强弱是疾病转归的决定性因素。《灵枢·百病始生》载“邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，指出正气不足是邪气致病的关键；古人有论“至虚之处，便是容邪之所”，由此可见正虚是邪气伏留的关键。国医大师任继学在《伏邪探微》[8]中说到“伏邪，即隐藏于人体之虚处”，这正如“邪之所凑，其气必虚”，认为正虚是伏邪产生的基础。《素问·阴阳应象大论》曰“冬伤于寒，春必温病”，认为正气不足难以抗邪，邪气潜藏，春季阳气升发，阳气来复，正邪交争，故而引发温病。现代医学普遍认为，Sweet综合征的发病是在大量的细胞因子、补体及免疫复合物等参与下的由各种抗原或半抗原(细菌、肿瘤细胞等)及其抗体介导的Ⅲ型超敏反应[9]。有学者从痰浊的角度入手，提出免疫复合物既是痰邪产生的病理基础，其自身也是构成痰邪的病理物质之一[10]。从现代基础医学理论出发，有人认为气是人体免疫功能的物质基础，其实质就是新陈代谢，即气是人体的微循环功能[11]。从现代医学角度，机体免疫功能低下(包括感染、肿瘤及药物等)，大量免疫细胞、吞噬细胞、病毒、致敏物质共同死亡后结合而成免疫复合物，沉积于某些组织器官，引起新的疾病；从中医学角度，脏腑功能紊乱，正气不足，一则邪气乘虚深伏，二则内生痰浊、瘀血等致病因素，加强邪气，伺机而发。

2.2 “毒、热”为伏邪发病之机 查阅文献可知，Sweet综合征在中医学中多属于“火丹毒”范畴[12]，亦有学者称之为“风毒肿”。普遍认为Sweet综合征总体由火热之邪致病[13]，或饮食不节损伤脾胃，内生湿浊，郁而化热，化为火毒，灼于肌肤；或情绪烦扰，久而蕴积酿火，复感风热外邪，内外相合，化为火毒。“冬伤于寒，春必温病”(《素问·阴阳应象大论》)、“此属春时阳气发于冬时伏寒，变为温病”(《伤寒论·伤寒例》)都能阐释伏邪的性质属“毒”属“热”。“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”(《金匮要略》)，认为红斑、咽喉痛等症状是阳毒外显的突出表现。而Sweet综合征患者在发病前1～2周通常有发热、咽喉痛等阳性症状，且皮损呈痛性红斑、结节，这与伏邪发病特点密切相关。

2.3 足少阴肾经为伏邪藏匿之所 关于伏邪藏匿之所，历代医家都有探索[14]：邪伏肌肤说、邪伏肌骨说、邪伏膜原说、邪伏营卫说、邪伏少阴说，其中邪伏少阴说则以叶天士、柳宝诒为代表。姚鹏宇等[15]在探析叶天士《临证指南医案》对伏邪的论述中总结到，温热伏邪在卫气营血辨证时有邪伏气分、血分，而在六经辨证时则以邪伏少阴多见。至虚之处，便是留邪之地，肾精亏虚，正气不足，正邪不争，邪气得以潜藏，循经入肾，藏匿于此。肾者，精之处也，若肾精亏虚，邪气深伏，内生痰瘀，积化毒热，伺机而发，循经上扰，正如《伤寒论·辨脉法》曰“师曰：伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。若脉微弱者，当喉中痛，似伤，非喉痹也。病人云：实咽中痛”。《温热经纬·伏气温病》[16]中记载：“若脉微弱者，其人真元素亏，必不发于阳而发于阴，以少阴之脉循喉咙，伏邪始发，热必上升，故必喉中痛似伤”“若脉微弱，知其邪虽化热，未离少阴，循经脉而上灼，当喉中痛似伤者，却非外邪入内之喉痹，是内热欲出之喉痛也。何也？若春时外感风邪，脉浮而弦数，先见发热恶寒之外证，今脉微弱，则非外感，而反喉痛，则确知为内发之伏热，是无其气而有其病也。伏热上行，不得外散，势必又从下走，故曰实咽中痛。”结合Sweet综合征临床表现：发热(以中度热为多)、关节痛、眼结膜炎甚至肾脏受累(如蛋白尿、血尿、氮质血症)等，我们认为伏邪发于肌肤而见痛性红斑、结节，发于少阴而见发热、关节痛、肾功能异常，随着伏邪发病部位不同而表现不同，但其根本在于伏邪潜藏于至虚之处。

2.4 滋肾透邪治已病、防未病 《素问·金匮真言论》曰“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”，精气藏之，正气充足，正邪交争，抗邪而出，邪不内伏。肾者，封藏之本，精之处，一身元阴元阳之根，若精有所藏，气有所化，脏腑协调，阴平阳秘，故病无以生。因此对于伏邪致病，我们认为顾护正气、滋肾透邪为其关键:缓解期应用此法以防伏邪发病，后期应用此法以托邪治已病。方予三黄增免汤，药物组成：黄芪、熟地黄、黄精、制何首乌、菟丝子、桑椹、山茱萸、当归、鸡血藤、枸杞、川芎、补骨脂、橘络，是全国名老中医、四川省名中医钟以泽教授的自创方剂，在几十年临床运用中发现对于中医辨证为气血肝肾不足者疗效甚佳。此方以黄芪、黄精、熟地黄为主，黄芪益气固表，补益肺脾肾之气，乃补气圣药，黄精滋肾填精，补脾益气，熟地黄填精补髓，乃壮水主药，三药同用，共奏调补气血阴阳之功。从现代药理研究的角度来看，黄芪、黄精具有双向调节免疫之功，既可调节细胞免疫，又可调节体液免疫。钟以泽教授结合临床经验指出，皮肤病大多为热性病，故而在辨证施治中多以益气养阴之法扶正透邪[17]。黄莺教授应用此方加减治疗系统性红斑狼疮、慢性湿疹、痤疮、白癜风等疾病后期气阴两虚证[18]。

3 典型病例

酉某，女，45岁，职员。2021年2月3日初诊。反复面颈部红斑伴疼痛6个月余，复发加重15天。6个多月前患者无明显诱因出现面颈部大小不等、形态不规则的浸润性红斑，伴有疼痛、肿胀、瘙痒感，发热>38 ℃，余无特殊不适。于外院行活检提示Sweet综合征，予以甲泼尼龙等治疗后，发热、皮损症状消退。后复发2次，均予以糖皮质激素等治疗，症状缓解。15天前上述皮损症状复发加重，发热不显，患者惧怕反复激素治疗，遂前来就诊。现症见：面颈部多处大小形态不同的浸润性红斑，稍有疼痛，自觉时有全身乏力，肌肉酸痛，午后发热，平素易发口腔溃疡，纳眠一般，小便偏黄，大便时有干结。舌暗红，苔薄腻，脉细。辅助检查提示：血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、尿常规、自身免疫抗体谱均未见明显异常。西医诊断：Sweet综合征。中医诊断：火丹毒。辨证选以三黄增免汤加减。药物组成：生黄芪30 g，黄精15 g，鸡血藤30 g，茯苓15 g，白术15 g，陈皮15 g，藿香30 g，佩兰10 g，黄芩15 g，合欢皮30 g，香附15 g，生甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7剂。

2021年2月10日二诊，无新发皮损，皮损颜色变化不大，全身乏力、肌肉酸痛、午后发热减轻，纳眠一般，易口渴，二便改善，舌暗，苔少，脉细。初诊方去藿香、佩兰、茯苓、白术、陈皮、香附，加熟地黄15 g、北沙参30 g、山药15 g、莲子15 g、酸枣仁20 g、枸杞15 g、乌梢蛇15 g、重楼10 g、白芍15 g。共7剂。

2021年2月17日三诊，无新发皮损，皮损颜色暗淡、面积减小、平于皮肤，诸症皆有改善。处方：生黄芪30 g，黄精15 g，熟地黄15 g，当归15 g，川芎15 g，鸡血藤30 g，枸杞15 g，女贞子15 g，桑椹15 g，北沙参30 g，山药15 g，莲子15 g，乌梢蛇15 g，重楼10 g，白芍15 g，肉豆蔻5 g，生甘草6 g。共14剂。随后患者又复诊2次，总以三黄增免汤随症加减，末次复诊时，皮损几乎完全消退。后随访5个月，未再复发。

按：本例患者首诊时，反复使用糖皮质激素以及疾病的反复发作，耗伤阴液，日久气阴两虚，邪气内伏，内生他邪，化为火毒，两邪相得，循经上扰，虽见浸润性红斑、发热，亦不可用大寒清热之品。则以黄芪、黄精滋肾精益脾气，乃扶正托邪；以香附、鸡血藤活血通络，乃补而不滞；以合欢皮活血消肿止痛，乃以皮治皮；以茯苓、白术、陈皮、藿香、佩兰运脾化湿，乃兼顾伏生他邪；以黄芩清热解毒，通达少阳，乃疏通伏邪转出之枢机。二诊时，加熟地黄、山药、莲子、枸杞加强滋肾填精托邪之功，乃因脾胃湿浊已去；加乌梢蛇搜邪通络，乃因久病入络；加重楼清热解毒消肿痛，乃因伏化火毒未全去；加北沙参补阴制阳，清金滋水，乃因皮热瘙痒；加酸枣仁、白芍酸敛补阴，乃因日久耗伤阴液。三诊时，总以气阴两虚为主，故守方以滋肾托邪，加少量肉豆蔻以鼓动阳气，使静中有动，补而不滞，敛而不凝。后复诊2次，总以滋肾托邪为原则，兼调脏腑气血阴阳，以减少复发率，缩短病程。

4 小结

从伏邪学说探讨Sweet综合征的发病及诊疗思路，认为该病病程长、易复发、缠绵性、急发性等发病特点与伏邪发病密切相关。基于伏邪学说，选方三黄增免汤加减以滋肾透邪，正如清·柳宝诒《温热逢源》中提到“至扶正之法，在温病以养阴为主，以温热必伤阴液也”“治伏气温病，当频频顾其阴液”，为治疗Sweet综合征提供了一种新思路。