用古法而不拘用古方—从阳明发黄三方到甘露消毒丹※

田金凤 尚懿纯

(1.天津中医药大学中医学院2018级本科生，天津 301617；2.天津中医药大学中医学院温病教研室，天津 301617)

阳明发黄三方分别为麻黄连轺赤小豆汤、茵陈蒿汤及栀子柏皮汤，见于《伤寒论》中“辨阳明病脉证并治篇”[1]，为东汉张仲景所创，用于治疗伤寒瘀热发黄；甘露消毒丹虽未在叶天士的著作中出现，但根据《续名医类案·卷五·疫证案》的论述，甘露消毒丹确为叶天士在雍正癸丑，疫气流行时所创[2]。根据其运气和主症，可知甘露消毒丹主治湿热俱重、三焦失司之“湿温时疫”[3]。本文通过因机证治4个方面，对比分析甘露消毒丹如何传承阳明发黄三方之理，以开上、畅中、渗下诸法分消三焦、祛湿清热。以期将数千年来中医“用古法而不拘用古方”传承精华、守正创新的化裁思维展现，实现仲景在《伤寒论》自序中提及的“见病知源……思过半矣”。

1 病因之异同

阳明发黄三方与甘露消毒丹病因一为湿热，一为湿毒疫。两者发病外不离湿热，内不离脾胃。阳明发黄三方证中，“瘀热”贯穿始终。阳明病邪热亢盛于里，本应大汗出而“但头汗出”，热邪无法外越，三焦气机受阻，人体水湿无出路，复加热盛胃燥、渴饮水浆，又入水湿，便形成了湿热交蒸内蓄之“瘀热发黄”。甘露消毒丹证为湿毒疫挟热、化热。余霖《疫疹一得》中言“疫既曰毒，其为火也明矣”[3]，王孟英《温热经纬》亦曰“疫证皆属热毒，不过有微甚之分耳”，不同“疫毒”均具备易挟热、化热的性质[4]，湿毒疫亦不例外。甘露消毒丹证在外“挟中运之火”“更加烈日之暑”，在内湿甚阳郁化热，为湿热俱重之湿毒疫。

从薛生白之“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”[5]，到《续名医类案》中甘露消毒丹证“故凡人之脾胃虚者，乃应其疠气，邪从口鼻皮毛而入”[2]可知，脾胃虚者内外湿热相引，易患湿热病，感湿毒疫。“邪之所凑，其气必虚”，脾虚之人易感湿热之邪，湿热之邪也易袭虚而害中焦脾胃，阳明发黄三方及甘露消毒丹皆因湿热而有不同程度上脾胃运化功能的障碍[6-7]。

此两者病因之同，同在湿热及中焦脾虚，病因之异，异在甘露消毒丹证为湿毒疫。“毒”为甘露消毒丹病因的关键部分，其外来之“毒”有二[8]，一为六淫邪气演变；二为疫气，疫气即疫毒。《素问·五常政大论》曰：“少阳在泉，寒毒不生，阳明在泉，湿毒不生，太阴在泉，热毒不生，太阳在泉，燥毒不生。”从“寒毒”“湿毒”“热毒”“燥毒”可知，毒是六淫邪气演变的产物[9]。《说文解字》对“毒”有此解:“毒,厚也;害人之草,往往而生。”[10]在外邪气甚，致病性强烈，戕害人体力度大，可谓“毒”；在外邪气不甚，反复侵害，蓄于人体，亦可聚而成毒[11]。甘露消毒丹证外来之毒主要为前者，外界环境湿甚可化毒，热甚可化毒，湿毒可热化，湿热邪毒共同侵害人体。《温疫论》曰：“今感疫气者，乃天地之毒气。”[12]吴又可称疫气为“毒气”“疫毒”，疫气致病性强烈，伤人深重，且具有传染性和流行性。甘露消毒丹证即为“疫气流行……邪从口鼻皮毛而入”，染病范围也较广。外来邪毒侵袭，可使人体脏腑阴阳气血功能失调，生理或病理代谢产物不得排出，蓄积于里，又生内毒[13]。相较于阳明发黄三方，甘露消毒丹证同为湿热致病兼中焦脾虚，但“毒”也是甘露消毒丹证病因中极关键的部分。

2 病机证候之异同

湿热之邪为湿邪、热邪两种性质不同的邪气相合，按三焦辨证其病位可有偏向，但湿热之邪上蒸下注，病位区分往往不明确。甘露消毒丹为湿热弥漫三焦气分证，阳明发黄三方湿热波及三焦但各有偏向：麻黄连轺赤小豆汤偏治上焦，茵陈蒿汤偏治中焦，栀子柏皮汤偏治下焦。

麻黄连轺赤小豆汤治上焦湿热。王冰言麻黄连轺赤小豆汤治“身半以上，湿气有余，火气复郁，郁湿相薄”[14]。清·文通在《百十三方解》中亦云麻黄连轺赤小豆汤“凉上焦心肺之方也，治瘀热在经发黄之症……乃治经中湿热之剂，上焦所主……”[15]临床上运用麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热遏肺及肌表之痤疮、风疹、带状疱疹等皮肤病[16-19]，以及湿热郁肺之咳嗽[20-26]等，均取得良好疗效。故确如窦一田等[27]学者所认为，麻黄连轺赤小豆汤治疗“瘀热在里，证偏上焦”。

茵陈蒿汤治中焦湿热。其突出症状为：身黄如橘子色、小便不利、腹微满。原文论述麻黄连轺赤小豆汤与茵陈蒿汤病机皆为“瘀热在里”，但实则两者病位不同：一偏上焦，一偏中焦。汪琥《伤寒论辨证广注》中云“其所引饮必多，此为瘀热在里。里者，阳明之腑也，胃也”[28]。刘渡舟亦有相似观点：茵陈蒿汤清利之湿热偏于胃肠，属热重于湿[29]。茵陈蒿汤之清利湿热偏属中焦。

栀子柏皮汤偏治下焦。《伤寒论》261条提到的症状有身黄、发热。刘渡舟对此方的适用证进行补充：凡湿热发黄，已应用茵陈蒿汤，但黄疸未退，寒凉已伤及脾胃，伏热已伤阴分，出现五心烦热，栀子柏皮汤可治之[29]。《方极》所云之“栀子柏皮汤治身黄发热心烦者”[30]，即为下焦虚火上扰。有学者还以栀子柏皮汤加减口服治疗急性肾盂肾炎，或灌肠治疗宫颈鳞癌患者放化疗后出现的放射性肠炎，均取效佳[31-33]。

再结合《续名医类案》叶案及王孟英在《温热经纬》中所言，甘露消毒丹兼及阳明发黄三方但头汗出，身无汗，齐颈而还，身热心烦，身黄腹满，小便不利，渴饮水浆等绝大部分症状[2-3],但甘露消毒丹属湿毒疫挟热、化热，湿热邪毒致病力更强，传变更快，伤人正气更甚，其致病程度较深重且难干预：上焦湿热更甚，郁闭卫表，内壅上焦，人体表现的症状从阳明发黄三方之身热心烦进一步发展为甘露消毒丹之发热胸闷；中焦湿热更甚，中焦气滞失运化，症状由阳明发黄三方之腹微满发展为甘露消毒丹之腹胀便闭，脾胃升降失司则呕吐泄泻；下焦湿热更甚，气化不利、清浊不分，症状由阳明发黄三方之小便不利发展为甘露消毒丹之溺赤淋浊、泄痢。除三焦湿热症状进一步发展，甘露消毒丹证还因热毒凝聚，表现出口渴、咽肿、颐肿，甚至全身各处淋巴结肿大；气血同病，虽湿裹热结，但热势亢盛，入营伤及血脉阴液，出现口渴、斑疹，舌苔或可淡白，或黏腻，但舌上津液已干[34]；虚实夹杂，外感邪气化毒挟毒侵袭人体，导致人体脏腑气血阴阳损耗[13]，导致气阴两虚,表现为倦怠、肢酸。

相较于阳明发黄三方，甘露消毒丹证患者已弥漫三焦，气血同病，虚实夹杂，病机证候更加复杂，故恢复较慢，预后也一般。

3 治法方药之模拟

前文已述若按三焦辨证，阳明发黄三方囊括三焦湿热证，甘露消毒丹亦为三焦湿热证，其对阳明发黄三方的模拟体现在了以“开上、畅中、渗下”为原则的治法方药中。

开上，开鬼门以透散湿热。甘露消毒丹在上焦模拟麻黄连轺赤小豆汤。以辛温芳香之藿香、石菖蒲，辛凉气冲之薄荷代替过于燥烈之麻黄。藿香辟秽化湿浊；石菖蒲除芳香化湿外，还可开窍豁痰；薄荷辛凉质轻，善泻皮毛兼清热解毒。甘露消毒丹更用白豆蔻模拟麻黄连轺赤小豆汤杏仁，《景岳全书》将白豆蔻归为“芳草部”，言其“入脾肺两经，别有清爽之气……或为散亦妙”[35]。白豆蔻与杏仁相比不仅可以降气、舒畅上焦气机，还可温畅中焦，为两解之药。麻黄连轺赤小豆汤之连轺即为甘露消毒丹所用之连翘的根部。《本草经解》言“连翘轻清苦平，轻而扬之，因而越之，结者散而寒热愈也”[36]，既清上焦之热，亦解毒散结。射干、川贝母除利咽化痰外，亦仿麻黄连轺赤小豆汤赤小豆、生梓白皮之意，解毒散结行瘀。赤小豆、生梓白皮皆可清利湿热兼解毒，仲景还取赤小豆入血分，治疗阴阳毒及脏毒[37]。

畅中，亦护中。三月茵陈四月蒿，茵陈秉少阳春生之气，张锡纯言“其生发之气能逐内蕴之湿热外出”[38]，黄芩苦寒，清热燥湿，苦味下行，利湿浊而下。茵陈、黄芩二者于升降之中，既利中焦湿热，又畅中焦气机，兼具小柴胡汤柴芩之义，疏利少阳。为顾中焦，以辛温之白豆蔻代大黄、栀子，亦模拟麻黄连轺赤小豆汤之草枣、栀子柏皮汤之甘草护中。

渗下，以滑石、木通(以通草代)渗湿清热。模拟阳明发黄三方中栀子清利三焦湿热，引热从小便出。滑石利尿，尚可利毛窍，《本草纲目》言“滑石利窍，不独小便也。上能利毛腠之窍，下能利精溺之窍……故滑石上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂”[39]。叶天士常以杏仁、滑石、通草构成“开鬼门，洁净府”的配伍，在甘露消毒丹中以兼顾中上二焦之白豆蔻代替杏仁，以取宣通三焦之功。

小结综上所述，甘露消毒丹从阳明发黄三方之法理孕育脱胎。两者之因机证有同有异，叶天士用古法而不泥于古方，模拟阳明发黄三方创立甘露消毒丹。《景岳全书》有言：“古方，经也；新方，权也，经权互用，天下无难事矣。”若我们能做到辨证求因，审因论治，传承精华，守正创新，必能更好地将中医发扬光大。