以“少阴立论”治疗阳虚寒凝型糖尿病周围神经病变的经验浅析

李江敏子 张红升 尚菊菊 刘殿池

(1.首都医科大学附属北京中医医院内分泌科，北京 100010；2.首都医科大学附属北京中医医院急诊科，北京 100010；3.首都医科大学附属北京中医医院男科，北京 100010)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病的常见并发症，病变可累及中枢神经及周围神经，以后者多见[1]。临床表现为肢体麻木、疼痛，四肢末端感觉异常等，进一步形成坏疽，以致引起截肢结局，经济负担巨大[2]。DPN发病率高，占糖尿病患者总数的47%～91%[3]。国内报道60岁以上老年糖尿病患者DPN发生率高达70.0%[4]。欧洲糖尿病研究协会(EASD)年会报告显示，全球每30 s便会发生1例因糖尿病而截肢的事件[5]。约有一半的糖尿病患者受到DPN影响，增加死亡风险[6]。高血糖是造成DPN的主要原因，包括代谢障碍、血管损伤、神经营养因子缺乏、细胞因子异常、氧化应激反应和免疫因素等。最常见的早期症状是由小纤维受损造成的，表现为疼痛或感觉障碍，但有50%的DPN患者早期无症状，常从临床查体中发现[7]。血糖、血脂等代谢物质异常，共同导致神经传导障碍，最终引起周围神经病变[8]。中医治疗DPN具有一定优势[9]。中药治疗可减少患者血流阻力，促进周围神经组织修复，提高神经传导速度，具有起效快、疗程短等特点[10-11]。我们以“少阴立论”治疗阳虚寒凝型DPN取得了较好疗效，总结如下。

1 中医学认识

DPN属中医学“痹证”“痿证”“麻木”等范畴，《素问·痹论》曰“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者则不痛也。凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵”，又有“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”。血枯脉涩失于濡养，造成血脉瘀阻。通过行气止痛、活血祛瘀及养血活血的方法，推动气血运达四肢，改善脉道阻滞。一方面可以改善患者的各种临床症状，更重要的是能更大程度地保护受损的神经组织，恢复神经传导速度，还能从根本上改善血液淤滞的状况，改善末梢神经的缺血状况[12]。

以往的中医治疗侧重于气滞血瘀及气虚血瘀型，采用活血化瘀类药物治疗DPN[13]；或者阴虚燥热，血脉瘀阻型，采用养阴清热，活血通络为法[14]，前两者可以减轻患者四肢疼痛、麻木等症状，但患者四肢发凉、肿胀、冷痛的症状减轻不明显。根据《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》[15]推荐使用阳和汤、当归四逆汤治疗阳虚寒凝型DPN患者的肢体冷痛症状，但临床应用后对肢体肿胀改善效果欠佳。

我们根据《伤寒论》以少阴立法，从心肾论治，提出阳虚为本，寒凝阻络为标，认为DPN以肾阳不足，营卫不和为病机。气血不足，经脉失养，导致寒凝经络，久之脏腑功能失调，气血不濡筋骨等，故治以温阳通络之法。合心肾论治，心主血脉，肾主元气，血为营，营行脉中，气为卫，卫行脉外。营以为守，卫以为御，营统于肝，卫统于肺，而其根皆在心肾。少阴以热为本，以少阴为标，以太阳为中见之气，少阴之上，热气治之。太阳少阴互为表里，太阳主营卫，少阴主气血，少阴为病，自里而外，气血不足，肾阳虚为本，寒从内生，凝滞经脉血脉，故不荣则痛，发为痛痹。

2 创新治疗

2.1 温经散寒法的立论依据 阳虚寒凝型是常见的DNP临床证型。阳虚寒凝，血脉瘀阻，寒伤形，形伤肿，气血凝滞则致经脉失养而痛，在此基础上我们提出从气血论治，结合六经辨证，温经散寒为法，恢复气血运行，改善DPN症状。温经散寒法是阳虚寒凝型DPN的正治法，方以附辛通络汤加减。

温经散寒法是通过对刘殿池主任医师治疗DPN的病例资料进行总结[16]，发现阳虚是少阴病的发病基础。刘殿池对消渴病的认识源于《伤寒论》的枢机不利、营卫不和观点。少阴虚寒即少阴主热，阳气不足，则生虚寒。陈修园云“少阴上水下火而主枢机”，这是指心属火、属离，肾属水、属坎，正常情况下水火要既济，心肾要相交，心火下降可以温肾水，即温坎中之阳，肾水上升可以济心阴，即养离中之阴。水火既济的一个重要条件，即二者间道路畅通，枢机灵活，则少阴经脉通畅。若水火相交之通路受阻，即少阴阳气郁结，则升降失司。少阴病，心肾病，以心阳肾阳不足为病，里有虚寒，故脉沉。心肾为水火之脏，交通人体阳气与精血津液转化，肾水依靠心火下降的温煦作用蒸腾化气，心阳依附肾水的滋养化赤为血，肝藏血，体阴用阳，善于疏泄，人体的气机依靠厥阴风木上升之气，阳明燥金肃降之气转动气的运行，依靠脾阳的升清降浊运化水谷而滋养，依附三焦通调水道，推动胆胃大小肠的传导功能。若阳气不足，血行不畅，血脉受阻，则出现肢体疼痛、发凉、麻木等症。

2.2 附辛通络汤的创立基础 附辛通络汤是在温阳通络药物的基础上加用祛风胜湿的药物，创新了DPN的治疗思路。以乌药调诸气，气行则血行，用风气祛寒湿，增强温化寒湿之力，治疗阳虚寒凝型DPN。太阳为六经之长，兼统营卫，方其营卫初病，外解经络，内调脏腑，使脏寒不动，腑热不作。麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤均出于《伤寒论》。历代医家根据其病机，认识到病在少阴，则阳虚寒凝，表里俱寒，用附子温里寒，麻黄散表寒，甘草和中，细辛温经，治疗阳虚寒凝诸症，均有疗效。《证治准绳·伤寒》：“麻黄、甘草之甘以散表寒，附子之辛以温寒气。”《伤寒论类方》：“附子、细辛为少阴温经之药，夫人知之。凡用麻黄者，以其发热，则邪犹连太阳，未尽入阴，犹可引之外达。”《伤寒溯源集》：“麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛，专走少阴者，以助其辛温发散，三者合用，补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂云。”

2.3 附辛通络汤方药分析 药物组成：附子5 g，细辛3 g，炙麻黄6 g，炙甘草10 g，独活15 g，桑寄生20 g，乌药10 g，山茱萸15 g。主要功效为温经散寒，通络止痛。方中，附子为补先天命门真火第一要药，凡沉寒痼冷用此无不奏效；细辛温经散寒，主疏散肾经风寒，辛则行水气而润燥；炙麻黄发散风寒，利水消肿，附子与炙麻黄相配伍，补中有发，能除寒凝之寒毒；甘草味甘，主调中，缓急止痛；独活祛风湿止痛；桑寄生、山茱萸平补肝肾；乌药祛肾间冷气，消肿止痛。全方有补中有发，散中有补，疗肾阳虚，寒湿凝滞，经脉痹阻所致的疼痛麻木。加减化裁：若患者腰膝冷痛，手足凉，遇寒加重等，肾阳虚较重者可加用肉桂、肉苁蓉、淫羊霍补肾助阳；若患者出现乏力，口干，大便黏，视物模糊等，脾肾阳虚，痰湿内阻者可加用党参、白术、茯苓、佩兰、冬瓜皮益气健脾化湿；若患者出现下肢针刺样疼痛，活动后减轻，气滞血瘀者可加用鸡血藤、水蛭、苏木、酒大黄等行气化瘀。临床随证治之，疗效相得益彰。

3 典型病例

例1 韩某，男，61岁。2020年3月10日初诊。主诉：下肢麻木发凉10年，加重3个月。患有2型糖尿病18年，DPN 10年，曾口服甲钴胺片，未见明显缓解。既往史：高脂血症。现症见：口干口渴，腰部酸痛，行走后疲劳加重，下肢麻木发凉，双下肢肿胀，晨轻暮重，舌淡，苔白，脉沉。查体：皮温凉，足背搏动减弱，10 g尼龙丝试验及音叉震动觉试验阳性。实验室检查：糖化血红蛋白(HbA1c)8%，空腹血糖(FPG)10.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)15.0 mmol/L。西医诊断：2型糖尿病；DPN；高脂血症。中医诊断：消渴痹证(阳虚寒凝型)。治则：温经散寒，化瘀通络。处方：黑附子5 g，细辛3 g，炙麻黄6 g，炙甘草10 g，党参15 g，独活15 g，桑寄生20 g，乌药10 g，水蛭3 g，酒大黄6 g，冬瓜皮15 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。共14剂。服药2周后FPG 7.0～8.0 mmol/L，2 hPG 9.0～10.0 mmol/L，无明显口干口渴，腰部酸痛减轻，下肢麻木减轻，无明显水肿。初诊方加肉苁蓉20 g、续断15 g。继服4周后复查HbA1c 7%，无腰酸腰痛，下肢无明显麻凉肿胀。

按：本例患者年过六旬，气血不足，经脉失养，寒凝经络，则下肢麻木发凉;肾阳不足，不能温化水饮则双下肢肿胀。以麻黄附子细辛汤为主方，温经散寒，通络止痛；党参、炙甘草益气健脾，滋补中焦，顾护脾胃；独活、乌药祛风湿，强筋骨；桑寄生平补肝肾，且防附子辛热燥血；水蛭、酒大黄活血通络；冬瓜皮利水消肿。二诊加用肉苁蓉补肾阳，续断养肝肾填精之品，增强补肝肾之力则腰痛明显减轻。诸药合用，温经散寒，散中有补，化瘀通络，以达到祛瘀生新、通络止痛之功。

例2 曹某，男，69岁。2020年5月20日初诊。主诉：下肢肿痛7年，加重6个月。患有 2型糖尿病15年，DPN 7年。既往史：糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病，冠心病-冠状动脉支架植入术后-冠状动脉搭桥术后，原发性高血压，颈动脉狭窄。现症见：口干口渴，多饮多尿，视物模糊，时有心悸，四肢麻木，双下肢肿痛，发凉，遇寒加重，舌紫黯，苔白，脉沉弦。查体：足背动脉搏动减弱。实验室检查：HbA1c 11.3%，FPG 10.0～12.0 mmol/L，2 hPG 12.0～15.0 mmol/L。下肢血管超声：下肢动脉硬化伴中度狭窄。西医诊断：2型糖尿病；DPN；糖尿病视网膜病变；糖尿病肾病；冠心病-冠状动脉支架植入术后-冠状动脉搭桥术后；原发性高血压；颈动脉狭窄。中医诊断：痛痹(阳虚寒凝，血脉瘀阻型)。治则：温经通脉，消肿止痛。处方：黑附子5 g，细辛3 g，炙麻黄6 g，炙甘草10 g，独活15 g，桑寄生20 g，乌药10 g，山茱萸15 g，生黄芪30 g，茯苓15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。服药2周后 FPG 7.0～7.5 mmol/L，2 hPG 9.0～12.0 mmol/L，下肢肿痛减轻。初诊方加丹参10 g、肉桂6 g。继服2周后无明显心悸，下肢麻木减轻，无明显肿胀。2 hPG 8.0～11.0 mmol/L。

按：本例患者病程日久，肝肾不足，经脉受寒则疼痛，发凉；血脉瘀阻则心悸，下肢麻木；寒伤形则肿。方中以麻黄附子细辛汤加甘草温经散寒，通络止痛；取独活寄生汤之祛风化湿之意；乌药调诸气；山茱萸养精血；生黄芪益气健脾，与茯苓合用利水消肿，共奏消肿止痛之功。二诊加用丹参活血通络，肉桂引火归元，温通经脉，则心悸减轻，经脉得通，血脉得行则麻木减轻。

小结刘殿池主任治病每与天地相应，与人相合，根据患者现有突出的症状追源溯本，找到发病的原因，对应的五脏六腑经络血脉确定病位，辨其寒热温凉判其病性，调整气血津液，用药物的偏性调节人体气血阴阳的盛衰，从而达到阴平阳秘。以温阳散寒、通络止痛为法创立的附辛通络汤为治疗阳虚寒凝型DPN提供了新的临床诊疗思路，可延缓DPN发展，较单纯使用神经营养修复药物能更迅速地减轻患者的不适症状，有效改善患者生活质量，降低复发率及致残率，对提高患者生活质量、减轻个人及社会经济负担意义重大。