误诊为多种疾病的非典型亚急性甲状腺炎临床分析

孙 霞，江 帆，戴芳芳，吴 霞

亚急性甲状腺炎(SAT)为一种由病毒感染引起的甲状腺非细菌性炎症，是引起疼痛性甲状腺炎的最常见原因，在甲状腺疾病中发生率较低(约占5%)，近年本病发生呈上升趋势[1]。本病以中年妇女多见，男女患病比例为1∶3～1∶6，其发病呈季节性，冬季是其发病高峰，大多发病前有上呼吸道感染史[2]。本病病程长短不一(数周至6个月以上)，一般为2～3个月。SAT主要表现为甲状腺增大并伴发热、乏力、触痛、自发痛、放射痛等，患者常因颈前区增大、疼痛、触痛、放射痛就诊。本病发生率较低，起病急，临床表现多样，常伴上呼吸道感染、发热、颈部疼痛与触痛等非特异性症状体征，常与多种疾病症状重叠或伴随发生，若仅表现为无痛、质硬结节等极易误诊为甲状腺肿瘤[3]，若患者以咽痛、发热、咽部阻塞感为首发症状就诊于非内分泌科，加之部分接诊医师对SAT认识不足，就极易误诊为上呼吸道感染、咽炎等疾病[4]。有文献指出，该病临床误诊率较高，初诊误诊率可超过50%[5]，应引起临床医生的重视。本研究纳入我院2019年2月—2022年9月收治的就诊初期曾误诊为多种疾病的10例非典型SAT，通过回顾其临床资料分析该病临床特点、鉴别诊断要点、误诊原因，以期减少此类事件的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组10例中男2例，女8例；年龄30～64(50.2±13.4)岁，其中40～50岁者7例；发病季节：冬季发病7例，春季发病3例；文化程度：小学2例，初中3例，高中及以上5例；职业：退休职工2例，自由职业者2例，务农1例，公司文员4例，公务员1例；居住地：农村6例，城镇4例。10例均无结核、血液系统疾病史，无甲状腺功能亢进症等甲状腺疾病史；合并高血压病3例、糖尿病和高脂血症各1例。发病前1个月有上呼吸道感染史5例，有发热史6例。首诊医院级别：首诊乡镇卫生院6例，首诊社区医疗服务中心4例。

1.2症状体征

1.2.1症状：10例均无甲状腺明显疼痛，伴咽痛8例，吞咽时疼痛加重；咽部干燥不适8例；轻度声音嘶哑、咽部阻塞感3例；上颈部及耳后放射痛3例；伴烦躁、憋气、乏力等全身症状6例；打喷嚏、流涕、肌肉酸痛、食欲不振5例；右侧牙痛1例，冷热刺激疼痛明显，渐出现右侧头疼，夜间加重，咀嚼时头痛加重；均无咳痰、腹泻及皮疹症状。

1.2.2体征：本组患者一般状态可，心脏听诊未闻及病理性杂音，心界不大；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。甲状腺均轻度增大，均无明显压痛，质地中等，表面光滑；伴颈淋巴结增大2例；1例右侧头痛者脑膜刺激征阴性；6例发热(37.8～38.8 ℃)；咽部充血3例；悬雍垂均无充血、水肿，声带充血、水肿3例。

1.3实验室指标 本组9例查血白细胞计数升高[(12.8～22.3)×109/L]，9例超敏C反应蛋白升高(66.30～92.17 mg/L)；10例行红细胞沉降率检查，结果均升高(59.23～73.17 mm/h)；10例IgG及IgM抗体均阴性。1例行肿瘤标志物检查未见明显异常。

1.4影像学检查 10例行X线胸片提示肺纹理增粗紊乱5例；3例行纤维喉镜检查示双声带充血、水肿；1例行甲状腺彩超示甲状腺弥漫性增大，见不均质团块状低回声，边界模糊，其内见少许血流信号。

1.5误诊及误治情况 本组首诊误诊为上呼吸道感染5例，咽炎3例，甲状腺肿瘤及急性牙髓炎各1例，均为外院误诊，其中乡镇卫生院误诊6例、社区医疗服务中心误诊4例。①1例误诊甲状腺肿瘤者，因甲状腺超声发现肿物，表现为颈部疼痛、压痛及肿物质硬，考虑为甲状腺肿瘤，首诊医院建议转上级医院诊治。②误诊急性牙髓炎1例因右侧牙痛，冷热刺激疼痛明显，渐出现右侧头痛，夜间加重，咀嚼时疼痛加重，伴低度热(37.8 ℃)，初步诊断为急性牙髓炎，在局麻下行右侧下第一尖牙开髓引流减压术。③误诊咽炎3例，因主要症状为咽痛、咽部干燥、轻度声音嘶哑、咽部阻塞感，吞咽时疼痛加重，无发热，初步考虑为咽炎，予抗感染、抗病毒、糖皮质激素雾化吸入治疗。④误诊上呼吸道感染5例，因白细胞计数、超敏C反应蛋白升高，伴发热，同时伴咽痛、全身不适、肌肉酸痛、食欲不振，X线胸片示肺纹理增粗紊乱，初步诊断为上呼吸道感染，予哌拉西林钠静脉滴注及利巴韦林口服治疗。

2 结果

2.1确诊经过 ①误诊甲状腺肿瘤1例转我院后，经会诊并加行超声引导下甲状腺穿刺细胞学检查，结果示：甲状腺滤泡变大、结构破坏伴多核巨细胞浸润，间质纤维组织增生，见少量淋巴细胞、浆细胞浸润。查血游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)升高，分别为11.2和41.9 pmol/L，促甲状腺激素(TSH)降低(0.13 μU/ml)，24 h甲状腺131碘吸收率为0.6%，遂确诊为SAT。②误诊急性牙髓炎1例在行患牙开髓引流减压术后，发热、吞咽疼痛等症状无明显好转，遂就诊我院，加行甲状腺超声示甲状腺轻度增大，双侧甲状腺弥漫性不均匀低回声，查血FT3、FT4升高，分别为10.1和40.7 pmol/L，TSH降低(0.11 μU/ml)，24 h甲状腺131碘吸收率为0.5%，遂确诊为SAT。③误诊咽炎3例按咽炎予抗感染、抗病毒、糖皮质激素雾化吸入治疗后症状未见好转，转我院后依据甲状腺轻度增大，血白细胞计数升高(14.2×109/L、16.7×109/L、19.4×109/L)，红细胞沉降率升高(60.12、65.24、71.03 mm/h)，FT3、FT4升高(分别为11.8、12.3、15.6 pmol/L和42.1、43.2、44.7 pmol/L)且TSH降低(0.22、0.25、0.31 μU/ml)，24 h甲状腺131碘吸收率均降低(0.32%、0.34%、0.45%)，均确诊为SAT。④误诊上呼吸道感染5例，外院予哌拉西林钠静脉滴注及利巴韦林口服治疗后症状均未好转，转我院后查体发现甲状腺均轻度增大，超声示双侧甲状腺弥漫性不均匀低回声，查血红细胞沉降率升高(59.23～73.17 mm/h)，FT3、FT4升高(分别为12.0～16.4 pmol/L和40.3～45.6 pmol/L)且TSH降低(0.21～0.32 μU/ml)，24 h甲状腺131碘吸收率均降低(0.31%～0.83%)，均确诊为SAT。本组误诊时间为7 d～4个月。

2.2治疗及预后 本组确诊后，6例全身症状较重出现发热、乏力者加用泼尼松40 mg每日3次口服，2周后逐渐减量(每周减5 mg)至停药，总疗程2～3个月；症状较轻者4例予吲哚美辛25 mg每日3次口服，阿司匹林0.5 g每日3次口服，疗程1～2周。经治疗本组均痊愈，体温恢复正常，红细胞沉降率、炎性指标、甲状腺功能指标均恢复正常，随访半年均无复发及永久性甲状腺功能减退者。

3 讨论

3.1疾病概述 SAT是一种以颈部疼痛和全身症状为特征的、由多种原因导致的自限性甲状腺非细菌感染性疾病，病因尚不明确，目前多认为与病毒感染、自身免疫反应和遗传因素等有关[6]，常见感染病毒为柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、正粘病毒、人类免疫缺陷病毒、戊型肝炎病毒和麻疹病毒等。上呼吸道感染是SAT常见诱因，患者多在患上呼吸道感染或扁桃体炎1～3周后发病。有数据显示，SAT临床发病率约为49/10万，约占甲状腺疾病的5%，近年发病有增多趋势[7]。SAT多见于40～50岁中年女性，男女发病比例约为1∶4，具有季节性发作特征，冬春季为其高发季节。本病病程长短不一，一般为2～3个月，长者可为1年以上。本组男2例，女8例；年龄30～64岁，以40～50岁者居多(7例)；均为冬春季发病，冬季发病7例、春季发病3例；发病前1个月有上呼吸道感染史5例；符合SAT发病特点。

3.2临床特点 SAT多急性起病，常伴畏寒、发热、乏力、颈部淋巴结增大等上呼吸道感染症状体征，多伴中度热(38.1～38.9 ℃)，并伴乏力、烦躁、憋气、多汗等全身症状。查体见甲状腺轻中度增大，质硬，多触痛明显，少数伴颈淋巴结增大及声音嘶哑。SAT特征性表现为甲状腺疼痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼吞咽时疼痛加重，血清甲状腺激素和摄碘能力呈“分离现象”[8]。SAT病变范围无规律性，可始终限于一叶也可转移或扩大到另一叶，且病变腺体质硬、增大，压痛感明显。症状较轻或不典型者甲状腺可轻度增大，轻微疼痛甚至无明显疼痛，全身症状亦可较轻，本组10例均为不典型SAT患者，甲状腺均轻度增大，触痛均阴性，3例有上颈部及耳后放射痛，6例伴烦躁、憋气、乏力等全身症状，6例发热(37.8～38.8 ℃)；触诊甲状腺质地中等，表面光滑，2例伴颈淋巴结增大。SAT常伴上呼吸道感染、发热、咽痛不适、颈部疼痛及放射痛等非特异性症状体征，常与多种疾病症状重叠或伴随出现，极易导致误诊[9]。本组误诊急性牙髓炎、上呼吸道感染及咽炎者即是如此。

3.3诊断及鉴别诊断

3.3.1诊断：①起病急，有发热、乏力、食欲不振等全身症状，发病前有上呼吸道感染史，多见于40～50岁女性；②甲状腺触诊可伴或不伴疼痛且甲状腺增大、质硬；③红细胞沉降率显著增快；④血FT3、FT4升高与甲状腺131碘吸收率降低(常<5%～10%)；⑤甲状腺超声示甲状腺弥散增大或局部低回声；⑥甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体阴性或效价低；⑦病理活检是诊断SAT金标准，超声引导下甲状腺穿刺病理学检查示甲状腺滤泡变大、结构破坏，可见多核巨细胞和类上皮细胞成群出现及巨噬细胞、中性粒细胞、少量淋巴细胞浸润[10]。患者发热，甲状腺增大且触痛阳性，早期红细胞沉降率升高，血FT3、FT4升高而TSH降低，甲状腺131碘吸收率降至5%～10%以下，上述特征对诊断SAT有重要意义。

3.3.2鉴别诊断

3.3.2.1急性牙髓炎：急性牙髓炎主要症状为剧烈牙痛，自发性阵痛、夜间痛，温度变化可加剧疼痛，疼痛程度取决于诱因强度、性质与持续时间，患者常不能指出患牙所在；不伴甲状腺增大及触痛，无甲状腺功能异常[11]。SAT以甲状腺增大、触痛阳性为主要特征，疼痛多为颈部不明原因或定位不清的触痛或隐痛，且疼痛范围较大，可放射至下颌、牙龈甚至耳后、枕部，咀嚼、吞咽、进食或低头运动时疼痛可加重，不典型患者触痛可阴性。当二者相互并存时，若其中一种疾病症状明显掩盖另一种疾病症状时就易导致误漏诊，本组1例初诊急性牙髓炎患者即是如此，漏诊SAT，待术后发热、吞咽疼痛等症状无明显好转，仔细查体发现甲状腺轻度增大，查血红细胞沉降率明显加快，FT3、FT4升高及TSH、甲状腺131碘吸收率降低时，方确诊SAT。

3.3.2.2上呼吸道感染：上呼吸道感染多由病毒引起，少数由细菌引起，一般鼻咽部症状明显，多有鼻塞、流涕、咽痛、咽干，并可伴发热、干咳，一般无咳痰，肺部体征无异常，痰培养可见致病菌生长，且不伴甲状腺增大及触痛，无甲状腺功能异常。SAT是一种与病毒感染相关的自限性疾病，多见于40～50岁女性，起病前多有上呼吸道感染史，典型者甲状腺触痛明显，可放射至下颌、耳部，查体会发现甲状腺增大，常伴吞咽疼痛，少数伴有发热、无力等全身症状，查血红细胞沉降率明显加快和甲状腺功能异常。查体发现甲状腺增大及甲状腺激素与甲状腺131碘吸收率呈分离现象，可鉴别二者。

3.3.2.3咽炎：咽炎患者一般咽部疼痛不明显，多为咽部异物感、干痒、灼热感等，急性发作时可见咽部炎性改变；而SAT除具有咽痛症状外，还存在心悸、发热、乏力、甲状腺触痛等多种临床症状体征。SAT超声检查甲状腺呈低回声。鉴别二者还可采取诊断性治疗的方法，若予咽炎对症治疗，病情未见明显改善甚至加重时，则提示可能患有SAT。本组10例中误诊为咽炎者3例，若能分辨二者不相符的症状体征，再加行甲状腺超声、红细胞沉降率和甲状腺功能等检查，多可避免误诊。

3.3.2.4甲状腺肿瘤：部分甲状腺肿瘤患者有类似SAT的临床表现，甲状腺局限性增大，质硬，甲状腺超声示甲状腺弥漫性不均匀低回声，其内见血流信号。必要时可行超声引导下甲状腺穿刺细胞学检查，发现甲状腺滤泡变大、结构破坏，见多核巨细胞和类上皮细胞成群出现及巨噬细胞、中性粒细胞、少量淋巴细胞浸润[12-13]，有利于二者鉴别。本组1例初诊时误诊为甲状腺肿瘤，后经超声引导下甲状腺穿刺细胞学检查证实诊断。

3.4误诊原因分析

3.4.1临床少见，表现不典型：SAT发病率低，部分患者临床表现不典型，多以发热、全身不适、肌肉酸痛、食欲缺乏、咽痛为首发症状，上述症状无特异性，易误诊为上呼吸道感染、咽炎，加之甲状腺触痛和压痛也非SAT所特有，增加了诊断的难度[14]。

3.4.2多病并存，并发症掩盖：SAT起病急，常伴上呼吸道感染、发热、颈部疼痛与甲状腺触痛等非特异性症状体征，常与多种疾病症状重叠或伴随出现，特别是其中一种疾病症状突出掩盖另一种疾病症状时，极易误漏诊[15]，本组误诊上呼吸道感染、咽炎者即是如此。当患者咽痛、发热症状较重，而无甲状腺局部症状或症状较轻时，常误诊为上呼吸道感染及咽炎；本组初诊急性牙髓炎1例外院就诊时发现牙体缺损等牙髓炎表现，接诊医师只重视牙髓炎的诊治，忽略了其他疾病存在的可能，导致误诊SAT。

3.4.3对SAT认识不足，缺乏警惕性：对SAT临床特点缺乏认识，本病表现复杂多样，如合并发热等多种全身症状，且对本病典型特征(甲状腺增大伴压痛、红细胞沉降率升高及血FT3、FT4升高而TSH、甲状腺131碘吸收率降低)不甚熟知，极易在诊治过程中导致误漏诊。患者常因不同的临床表现就诊于多个科室，特别是部分非内分泌科接诊医师或低年资接诊医师在此之前未诊治过该疾病，若对SAT临床特点缺乏认识，仅考虑本专科疾病，仅凭某一症状草率做出诊断，就容易造成误诊[16]。如本组误诊急性上呼吸道感染5例中，接诊医师未对查体发现的甲状腺轻度增大引起足够重视，忽略重要体征，仅凭上呼吸道感染症状草率诊断为上呼吸道感染而导致误诊。

3.4.4查体不全面，诊断思维局限，病史询问不充分：对患者缺乏全面详细的查体，SAT患者多有甲状腺增大及触痛、压痛，如查体时不系统、不细致，就较易漏掉这一对本病诊断有极大帮助的体征。部分基层医院接诊医生极易忽略望、闻、触、叩等基本查体步骤，极少对患者进行全面查体和病史询问，诊断思维局限，仅根据患者局部体征及主观症状做出诊断，如发病前受凉、出现发热、咽痛即认为患有上呼吸道感染或咽炎，从而造成误诊[17]。病史询问不充分，忽略或遗漏某些有诊断价值的病史，SAT患者多有前驱上呼吸道感染史，本组10例中仅50%有前驱上呼吸道感染史，其中3例均未问及上呼吸道感染等相关病史，导致接诊医师忽视SAT的诊断。

3.4.5医技检查不完善，未及时行特异性检查：本组10例均行血常规、炎性因子检查，而此类检查并不能区分感染性发热及非感染性发热；SAT患者除红细胞沉降率增快、超敏C反应蛋白升高外，血FT3、FT4升高而TSH、甲状腺131碘吸收率降低，但因甲状腺131碘吸收率检查非甲状腺常规检查项目，接诊医生有时易忽视其检查的重要性[18]。同时行甲状腺超声一般会发现甲状腺弥漫性增大、内部低回声、内部有少许血流信号，与甲状腺肿瘤常难以鉴别，必要时还需行超声引导下甲状腺穿刺活检及甲状腺131碘吸收率检查。本组首诊乡镇卫生院6例、首诊社区医疗服务中心4例，均因接诊医疗单位条件限制或接诊医师疏忽未在第一时间行甲状腺功能检查，导致误漏诊。

3.5防范误诊措施 ①加强对SAT的认识，充分了解本病的临床症状体征，详细询问病史和全面细致查体，提高对本病的警惕性，考虑到本病临床表现的多样性、复杂性；②完善必要的医技检查项目，如血常规、红细胞沉降率、甲状腺功能(血FT3、FT4、TSH、甲状腺131碘吸收率)、甲状腺超声等，并结合病情仔细分析，全面动态观察病情变化；③必要时可行超声引导下甲状腺穿刺细胞学检查或糖皮质激素诊断性治疗；④甲状腺异常体征或甲状腺功能异常伴发热者需严格排查SAT；⑤对伴甲状腺异常体征或甲状腺功能异常的疑似甲状腺肿瘤者应及时行超声引导下甲状腺穿刺活检[19]。

3.6治疗及预后 SAT为自限性疾病，一般预后良好，轻度者可应用非甾体类抗炎药治疗，重度者可每日予泼尼松20～40 mg，6～8周内逐渐减量(每周减5 mg)至停药[20-21]。但有5%～10%的患者可能出现永久性甲状腺功能减退，需终身予甲状腺激素替代治疗，且有一定的复发率。有研究指出糖皮质激素对SAT永久性甲状腺功能减退有保护作用[22]。本组确诊后，6例症状较重者予泼尼松40 mg每日3次口服，2周后逐渐减量至停药，总疗程2～3个月；症状较轻者4例予吲哚美辛25 mg每日3次口服，阿司匹林0.5 g每日3次口服，疗程1～2周。经治疗本组均痊愈，随访半年均无复发及永久性甲状腺功能减退者。

综上，非典型SAT临床表现多样，对甲状腺增大、血红细胞沉降率升高、伴或不伴发热者，无论有无甲状腺触痛或压痛，均应考虑SAT可能；仔细查体，询问有无前驱上呼吸道感染史，及时行甲状腺超声及血FT3、FT4、TSH、甲状腺131碘吸收率检测，必要时还可行超声引导下甲状腺穿刺细胞学检查或糖皮质激素诊断性治疗以明确诊断。