腔镜技术在甲状腺肿瘤治疗中的应用及展望

闫丁莹，张 静

甲状腺肿瘤是一种较常见的头颈部肿瘤，其在男性中的发病率明显低于女性。目前该病公认的最为有效治疗手段为外科手术治疗。但传统开放手术常需做一较长的颈部切口，切开颈部皮肤、切断颈阔肌，使得术中出血较多，不利于术后快速康复，且患者术后吞咽痛感明显，加之颈部易留下瘢痕，影响患者颈部美观度甚至身心健康[1]。随着人民物质水平的提升及社会经济的发展，患者对切口美观度及手术疗效的要求日益增加，如何在保证或提高手术疗效的同时，提高手术切口美观度，加快患者术后恢复，是目前甲状腺肿瘤科研究的重要课题。随着微创技术的不断发展，腔镜技术在甲状腺肿瘤手术治疗中逐渐被广泛应用。腔镜手术治疗甲状腺肿瘤的解剖学基础为甲状腺解剖位置、颈部和胸前壁浅筋膜深面独特的膜状疏松结构等[2]。腔镜手术治疗过程中可凭借其照明放大作用，使得术野清晰，清晰显露血管、神经、甲状旁腺等结构，不但可有效观察、切除瘤体，还可同时避免损伤喉上神经、喉返神经、颈总动脉等重要神经及血管。在手术治疗过程中应用超声刀切除瘤体，可有效减少术中出血量，减轻手术损伤[3]。王培恩和吴仙丹[4]研究认为，采用腔镜技术手术治疗甲状腺肿瘤，能减轻手术创伤，加快患者术后恢复，且安全性高。孙博等[5]研究则认为，小切口腔镜辅助甲状腺切除术治疗甲状腺癌，可缩短患者住院时间，降低术后并发症发生率，且术后无明显声音障碍。还有研究认为，较传统手术治疗，甲状腺肿瘤患者采用腔镜微创手术治疗能有效减少术中出血，缩短手术及住院时间，降低术后复发和并发症发生率，有效提高了治疗效果和安全性[6]。基于此，本文对腔镜技术在甲状腺肿瘤治疗中的应用现状、优缺点及注意事项做一综述，以利于腔镜技术更好的发展。

1 腔镜技术的起源

1996年GAGNER[7]首次将腔镜技术应用于甲状旁腺切除术中。1997年意大利学者MICCOLI等应用经颈部切口内镜辅助无气腔甲状腺手术治疗甲状腺肿瘤，并获得巨大成功，之后该技术引入我国，并经多年的临床验证不断改良至今。

2 腔镜技术在甲状腺肿瘤中的应用范畴

目前腔镜下甲状腺切除术主要用于甲状腺良性肿瘤、结节性甲状腺肿及部分甲状腺功能亢进等良性甲状腺疾病的治疗，其已作为部分国外医疗机构甲状腺良性疾病治疗的主要选择。甲状腺乳头状癌预后较好、生存期较长，近年随着腔镜技术的进步、器械的改进及外科手术医师对腔镜手术经验积累的增多，使得采用腔镜手术治疗甲状腺乳头状癌患者逐渐增多。吴坤松等[8]研究显示，腔镜下甲状腺乳头状癌根治术疗效确切，安全性高，术后切口美观度高，但手术时间明显延长。

目前手术切除范围能否达到要求、颈淋巴结清扫的彻底性影响着甲状腺恶性肿瘤腔镜手术的疗效。严格遵循传统外科手术治疗原则，是腔镜甲状腺肿瘤手术成功的关键。目前多数腔镜外科手术医生认为，肿瘤体积较小且无局部侵犯及淋巴结转移是腔镜手术治疗甲状腺癌的手术适应证。

3 主要术式

腔镜辅助甲状腺肿瘤切除术和全腔镜甲状腺肿瘤切除术是目前腔镜甲状腺肿瘤手术的主要术式。

3.1腔镜辅助甲状腺肿瘤切除术 改良Miccoli术式为腔镜辅助甲状腺肿瘤切除术的代表术式，包括峡部与上外侧两种入路。改良Miccoli术式取颈前胸骨切迹上方小切口，可清晰暴露甲状旁腺、喉返神经等重要结构，体现了该术式操作精准、精细的优势，并兼顾了患者对术后切口美观度的要求[9-10]。赖清等[11]采用经颈前小切口径路腔镜下甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤，发现该术式能缩短患者手术和住院时间，且伤口小，术中出血少，术后切口恢复快，患者对术后切口瘢痕的满意度较高，术后并发症和复发率低。有研究发现，Micooli术式对甲状旁腺功能的影响小,更有助于维持血钙和甲状旁腺激素稳定，且手术并发症较少[12]。

3.2全腔镜甲状腺肿瘤切除术 目前全腔镜甲状腺肿瘤切除术入路主要包括胸骨前入路[13]、胸乳入路[14]、经口腔入路[15]、腋窝入路[16]、经乳晕入路[17]等，上述入路优缺点各异，术者可据个人经验、医疗条件及患者情况等选择最优手术入路。现将各手术入路介绍如下。

3.2.1胸骨前入路：胸骨前入路是于胸骨两乳头连线中点处注入膨胀液，做一长约10 mm的横切口后皮下分离并建立置管通道，置入穿刺器并固定，应用超声刀、分离钳建立手术空间[18]。

3.2.2胸乳入路：胸乳入路是于患者胸骨前两乳晕连线中点做一约2 cm横切口，该切口深达筋膜浅层(a孔)，于左右乳晕上缘再各做一约0.5 cm切口(b孔及c孔)，经3孔采用特制针做一Trocar通道建立操作腔。张多钧等[19]研究证实，甲状腺良性肿瘤采用经双侧胸乳入路腔镜甲状腺次全切除术治疗，可缩短患者手术时间，降低血炎性因子水平，提高患者外观满意度。

3.2.3经口腔入路：经口腔入路为选取患者口腔舌系带下方做一约1 cm横切口，沿骨膜表面逐层分离至下颌骨下方[20]。用注射器将膨胀液注入颈前皮下组织并钝性分离，后置入主Trocar。另于第一前磨牙平行方向上方两侧各做一约0.5 cm纵行切口，置入Trocar作为操作孔[21]。保持气腹压为6 mmHg,再用颈前皮瓣丝线悬吊获得术野，分离颈前皮瓣以下至胸骨、左右至胸锁乳突肌中部为宜。切开患者颈白线后牵引胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌，腔镜下完整切除瘤体。

3.2.4腋窝入路：腋窝入路包括充气腋窝入路和无充气腋窝入路。①充气腋窝入路是于同侧腋窝沿皮肤皱褶做一切口，分离至胸壁肌肉表面，皮下间隙用分离棒扩大后置入3个Trocar，充入CO2，保持腹压为8 mmHg，皮下疏松结缔组织用超声刀沿深筋膜浅层分离，分开胸锁乳突肌和颈前肌间隙，再用超声刀由颈前肌外沿肌纤维分离颈前肌，暴露甲状腺。②无充气腋窝入路是沿皮肤皱褶做一3～4 cm切口，分离至胸壁肌肉表面，扩大皮下间隙，置入相关器械，超声刀沿深筋膜浅层暴露甲状腺[22]。有研究认为，采用无充气腋窝入路单孔腔镜甲状腺切除术和充气腋窝入路常规腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺良性肿瘤患者的效果要优于行常规甲状腺切除术者，患者术后康复快，外观满意度高[23]。

3.2.5经乳晕入路：随腔镜技术的发展，经乳晕入路腔镜甲状腺切除术应用逐渐增多，其能有效隐蔽切口部位，提高术后切口美观度[24]。经乳晕入路包括双侧乳晕入路和经乳晕单孔入路。双侧乳晕入路是于患者右侧乳晕内上缘做一约1 cm横切口作为观察孔，深至筋膜浅层(a孔)，再于患者右乳晕外上缘和左乳晕内上缘各做一约0.5 cm切口作为操作孔(b孔及c孔)，用特制针做3个Trocar通道，胸骨柄处皮下注射0.2%肾上腺素溶液建立操作腔，用分离棒分离患者胸前皮下间隙，由观察孔置入10 mm Trocar及30°镜头，后注入CO2，控制气腹压为6～8 mmHg进行手术操作。甲状腺良性肿瘤经乳晕单孔入路切除时应遵循“长隧道、小空间”原则，在胸、颈部筋膜疏松结缔组织浅层进行分离[25]。取患侧乳晕上缘做一约5或10 cm弧形切口,穿刺棒置入筋膜浅层钝性分离皮下疏松结缔组织。沿切口内侧置入10 mm Trocar及配套镜头，外侧穿刺置入2个5 mm Trocar，超声刀、分离钳建立手术空间，气腹压保持为6～8 mmHg[26]。王志军[27]研究对比改良Miccoli腔镜辅助手术、经乳晕入路单孔内镜治疗甲状腺良性肿瘤的效果，结果显示二者均可取得满意效果，改良Miccoli腔镜辅助手术患者创伤应激更小但手术费用较高，而经乳晕入路单孔内镜治疗手术切口隐蔽，故建议选择术式时应充分考虑患者意愿并结合术者经验，选取更为适宜的手术方式。

4 优缺点及注意事项

与开放手术相比，腔镜甲状腺肿瘤手术可避免颈部瘢痕形成，并经内镜放大显像技术，使得术野清晰度升高、便于手术顺利进行，从而降低了喉返神经、甲状旁腺受损等发生率。但腔镜甲状腺肿瘤手术路径较长，分离组织范围较大，使得手术创伤程度增加，不利于术后恢复，加之手术操作空间有限，对术者技术要求较高，且学习曲线长，故临床应用一定程度受限。

与传统甲状腺肿瘤切除术相比，腔镜甲状腺肿瘤切除术有如下优势:①该手术切口小，切口愈合后颈部瘢痕少或无，不易被发觉，符合现代女性审美要求[28]。②能很好暴露甲状腺及病变部位，且可有效避免在颈阔肌深面广泛游离皮瓣，最大限度减轻了手术创伤[29]。③腔镜技术具有图像放大功能，在腔镜辅助下可清晰显示病变处组织结构，术中可更精准确定手术剥离部位及手术切除部位，有效降低了术中血管、神经和周围组织损伤的发生率,从而降低了术后并发症发生率，利于更加精准手术切除[30]。④因手术对颈部皮瓣的游离范围较小,故对颈部皮肤神经损伤较小，患者术后颈部疼痛感、不适感均较轻[31]。笔者认为在开展腔镜甲状腺手术时，可先从腔镜小切口甲状腺切除术开始，循序渐进，逐步掌握全腔镜甲状腺切除术操作技巧；术者应十分熟悉甲状腺病理及局部解剖结构，具备应变术中意外情况的能力；术者应充分认知腔镜器械并可熟练操作；术者还应不断提高腔镜操作技术，严格掌握手术适应证[32-33]。同时在腔镜甲状腺肿瘤手术治疗过程中，应注意以下几点：①术中应手法轻柔，避免过度牵拉，保护手术切缘，避免术后颈部瘢痕形成[34]。②若术中血管撕裂或出血，应先暴露出血部位并用钛夹处理。③术前彩超及CT准确定位肿瘤尤为重要。④术中准确分离及切断甲状腺上下极血管和甲状腺静脉，避免术中出血。⑤分离及离断甲状腺下动脉时注意保护喉返神经。⑥术中应用超声刀直接切开颈白线、推开颈前肌以暴露甲状腺。⑦表浅肿瘤应远离甲状腺背侧，紧贴甲状腺被膜切除；位置较深肿瘤在切除至较深位置时应向内上方牵拉已游离部分，尽量暴露深层组织，不可钳夹过多、过深，还应避免长时间灼烧，以免热传导损伤喉返神经[35]。

5 前景及展望

随着医学诊疗技术的不断进步，“微创外科”理念已被广大患者认知并接受。现代微创外科理念，注重在减轻患者生理创伤的同时减轻其心理创伤，从而达到微创手术的目的。腔镜甲状腺肿瘤手术，因切口小且隐蔽，必将获得患者尤其是女性患者的青睐[36]。且随腔镜技术的不断成熟与进步，腔镜技术不再局限于甲状腺良性肿瘤及部分恶性程度低、预后较好的甲状腺恶性肿瘤的治疗，相信未来对所有甲状腺恶性肿瘤也同样适用，但要严格掌握手术适应证。随超声刀和腔镜器械的推广，基层医院也会相继开展腔镜甲状腺肿瘤手术，但因部分医生不熟悉腔镜下解剖，对腔镜甲状腺肿瘤手术操作不够熟练，且该类手术学习曲线长，限制了其在基层医院的进一步普及和推广。

总之，腔镜技术用于甲状腺肿瘤的治疗效果确切，安全性高，术后切口美观度明显提高，且术后并发症发生率较低。但术者应熟悉腔镜下甲状腺解剖，熟练掌握腔镜器械的操作技巧，精细解剖处理血管、神经和甲状旁腺，仔细止血，使得手术顺利进行。