表现不典型前列腺癌误诊原因探讨

李 岩，赵建华，王雅楠，张 亮，田翠莉

前列腺癌是泌尿生殖系统常见恶性肿瘤，中老年男性多发，在欧美国家其发病率仅次于肺癌，严重威胁中老年男性生命健康[1-3]。随着我国老龄化进程的加快、人们生活方式的改变及各种检测技术的快速发展，我国前列腺癌检出率呈上升趋势，在男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤中的发病率已仅次于膀胱癌，位居第二[4]。前列腺癌发病较隐匿，进展缓慢，早期临床及影像学表现不典型，或者被骨转移症状所掩盖，较易误诊为膀胱癌、前列腺增生、腰椎间盘突出症及骨质疏松症[5-6]。我院2019年6月—2020年12月收治病初曾误诊为膀胱癌、前列腺增生、腰椎间盘突出症及骨质疏松症的前列腺癌8例，现对其病例资料进行回顾性分析，以探讨表现不典型前列腺癌的临床及影像学特点、产生误诊的原因及防范措施，以期改善前列腺癌早期误漏诊现状，提高诊断正确率。

1 临床资料

1.1一般资料 本组均为男性；年龄51～68(56.35±7.11)岁；发病时间3～7(5.21±0.42)个月；职业：出租车司机1例，公司文员2例，退休职工3例，灵活就业人员2例；文化程度：小学及初中1例，高中4例，大学及以上3例；基础疾病：伴高血压病4例，伴糖尿病1例，伴高脂血症2例；有吸烟史5例，平素饮酒4例。

1.2症状体征 本组以尿频、尿急、排尿不畅困难及腰骶髋部疼痛为主要表现，其中尿频及尿急各5例，排尿不畅困难4例，尿痛及夜尿增多各3例，肉眼血尿1例；腹股沟淋巴结增大2例，贫血2例，急性尿潴留1例，腰背部疼痛2例。

1.3实验室及医技检查 4例查血红细胞沉降率>20 mm/h，8例行血粪常规、风湿三项等检查均无明显异常，6例查血前列腺特异性抗原8.32～70.21 μg/L。2例行X线检查示腰4椎体退行性变；2例行MRI检查示腰4椎体向前移位、小关节间隙积液。直肠指诊或直肠超声检查示前列腺均有不同程度增生，大小29.7～65.5 ml。2例行泌尿系统MRI检查，1例未发现癌灶，1例发现突入前列腺内菜花样肿物，膀胱三角区内侧局限性增厚，前列腺体积增大。

2 诊断与治疗

2.1误诊为膀胱癌 1例年龄52岁；以肉眼血尿、尿痛、排尿不畅困难为主诉就诊，发病4个月，泌尿系统超声示前列腺轻度增生，MRI发现突入前列腺内菜花样肿物，膀胱三角区内侧局限性增厚，穿透膀胱壁，T1略低信号、T2略高信号，弥散加权成像信号增高，前列腺体积增大，拟诊膀胱癌收入院。查血清前列腺特异性抗原31.75 μg/L，直肠指诊示前列腺质硬、肥大。再次行泌尿系统MRI见前列腺外形不规则增大、突入膀胱，包膜连续性中断。加行前列腺穿刺活检诊断前列腺癌累及膀胱。确诊后予放疗，目前存活尚在随访期。

2.2误诊为前列腺增生 本组共4例误诊为前列腺增生。3例年龄分别为51、53、56岁；因尿急、尿频、尿潴留、排尿不畅困难就诊，分别发病3、7、6个月；MRI未见前列腺癌灶，查血前列腺特异性抗原分别为8.32、15.82、12.91 μg/L，直肠指诊示前列腺增生，前列腺穿刺活检亦未发现癌灶。初步考虑为前列腺增生。均行前列腺切除术，术后病理确诊A期前列腺癌。确诊后均行根治性手术，术后病情好转出院，目前存活尚在随访期。1例年龄64岁，因排尿不畅0.5年，不能自主排尿4 d，门诊以前列腺增生收住院。查体示双肾区及外生殖器无异常。直肠指诊示前列腺明显增大，以两侧叶增大明显，质中等，中央沟存在，无触痛及明显结节。直肠超声示前列腺横径4.6 cm，前后径3.3 cm，上下径4.9 cm，边界清楚规整，内部回声不均，内腺增大。MRI检查未见前列腺癌灶。考虑为前列腺增生。行前列腺切除术，术后病理诊断为A期前列腺癌(局灶性)。术后病情好转出院，目前存活尚在随访期。

2.3误诊为腰椎间盘突出症 2例年龄分别为63、68岁，以腰骶部疼痛为主要表现就诊，且疼痛进行性加剧，夜间明显，发病时间分别为5和6个月。行X线检查示腰4椎体椎退行性变；MRI检查示腰4椎体向前移位、小关节间隙积液。考虑腰4/5椎体小关节急性半脱位伴椎间盘突出，予正骨、按摩、药物等保守治疗3个月后病情无明显好转，就诊我院。直肠指诊发现前列腺增大、质硬。再次MRI示前列腺增大，腺体信号不均，包膜尚完整，外周带受压消失，腰5右侧椎弓根见小灶骨质破坏。1例查血前列腺特异性抗原56.51 μg/L。2例经前列腺穿刺活检证实为前列腺癌骨转移。确诊后予内分泌、放疗等综合治疗，目前存活尚在随访期。

2.4误诊为骨质疏松症 1例年龄67岁，以髋关节疼痛为主要表现就诊，发病5个月。MRI示椎体及骨盆信号不均，脂肪大量蓄积，骨皮质变薄，考虑骨质疏松症；予钙剂、维生素D、降钙素、二膦酸盐等药物治疗，1个月后复诊发现髋关节疼痛症状加剧，收入院。病史询问得知发病期内体质量明显下降(约6 kg)。直肠指诊可触及前列腺小结节。MRI示前列腺体积增大，有占位，左侧髋臼见斑片状T2压脂高信号。查血前列腺特异性抗原70.21 μg/L。经前列腺穿刺活检证实前列腺癌骨转移。确诊后予内分泌、放疗等综合治疗，随访至今尚存活。

3 讨论

3.1疾病概述 前列腺癌在西方国家中发病率较高，占所有男性癌症死因的第二位[7]。在我国，前列腺癌发病率较低，但近年来发病率明显升高[8]。前列腺癌病因尚不明确，有学者认为其发生与患者年龄、基因、性激素水平、生活环境、饮食习惯等有关，严重影响我国>50岁男性人群的生活质量和预期寿命[9]，本组年龄51～68岁。前列腺为管腔状腺体，底部紧贴膀胱下壁，可分为中央带、外周带、移行带3个区域。约70%的前列腺癌发生于外周带，约20%发生于移行带，约10%发生于中央带[10]。前列腺癌常表现为前列腺结构紊乱(双侧不对称)，病变侧不规则增大，常伴有局限性突起。前列腺癌最常见转移部位为骨和盆腔淋巴结，肺转移少见，本组病例中发现2例骨转移。前列腺癌早期缺乏特异临床及影像学表现，发病较隐匿，可伴有骨、盆腔淋巴结和肺转移，较易误诊为前列腺增生、前列腺炎等良性疾病。本文误诊前列腺增生4例、膀胱癌1例、腰椎间盘突出症2例及骨质疏松症1例。

3.2诊断方法 前列腺癌早期诊断依据主要为前列腺特异性抗原检测、直肠指诊、MRI和超声等影像学检查及前列腺穿刺活检。前列腺特异性抗原是由前列腺腺管、腺泡及尿道旁腺细胞合成的特异性糖蛋白，但其影响因素很多，留置尿管、尿潴留等均可使其升高，影响其诊断准确性，有约30%的前列腺癌患者血前列腺特异性抗原可在正常范围内波动，并不升高，故其测定特异性不高，仅可作为常规筛查手段[11]。直肠指诊可经直肠触及肿物，但前列腺癌病灶位于前列腺移行带与中央带，直肠指诊常无法触及，且对早期(T1和T2期)前列腺癌肿块不明显者检出率不高，加之其为主观检查，检查者经验和感觉判断是影响诊断准确性的因素，故存在一定的假阴性检出率[12]。

前列腺癌超声特征为，前列腺两侧大小和形态不一、边界不光滑，膀胱颈部、膀胱三角区、膀胱直肠窝和(或)直肠壁出现浸润性、无明显边界的肿物回声，前列腺增大程度不如前列腺增生(一般仅有Ⅰ度增大)，10%～20%发生于移行区内腺，20%～30%表现为等、高或混合型回声[13]。直肠超声可探测前列腺大小、结构、质地及占位等情况，充分认识声像图表现并结合相关检查结果，可一定程度防止早期前列腺癌误漏诊。但对于约25%的较小前列腺癌直肠超声常无法检出。

MRI可多层面、多方位观察病变组织，为无创性前列腺疾病影像学检查中效果最好的一种，其可多参数成像、多方位显示前列腺两侧叶及边缘病灶，弥补CT单纯冠状位成像连续性不足的缺点[14]。T1WI示前列腺正常组织呈均匀等信号，T2WI示增生组织呈低或混杂信号、外周带呈高信号[15]。若前列腺癌灶位于外周带T2WI呈孤立低信号，若位于移行带或中央带，无包膜侵犯，MRI无特异性表现。当癌灶侵犯膀胱时，膀胱颈不规则增厚，膀胱肌层T2WI呈变薄或中断的不规则低信号；当伴骨转移时，T1WI呈低信号[16]。目前前列腺癌缺乏统一的MRI诊断标准，影像学医师个人经验判断在诊断过程中占有很重要的地位，不同影像学医师在解读同一影像时常会有不同的意见，导致前列腺癌MRI误漏诊情况时有发生。前列腺癌确诊的金标准为前列腺穿刺活检，提高活检检出率的关键为准确多点、多次取材。

3.3误诊疾病及分析

3.3.1前列腺增生：术前常规检查常难以发现A期前列腺癌，术前多诊断为前列腺增生、前列腺炎等前列腺良性疾病，多在前列腺增生术后行常规病理检查时发现[17]。A期前列腺癌常伴增生，癌灶多发于移行带与中央带，直肠指诊常无法触及癌灶，加之常与前列腺增生同时发生，术前极易误诊前列腺增生。本组4例A期前列腺癌术前MRI均未检出癌灶，直肠指诊或直肠超声发现前列腺增生，加之3例前列腺穿刺活检未发现癌细胞，致术前误诊为前列腺增生。

3.3.2膀胱癌：中老年男性常伴膀胱刺激症状，部分甚至有排尿困难、肉眼血尿等症状，与前列腺癌尿频、尿急、夜尿增多等症状相似[18]。本组1例误诊膀胱癌，入院初期超声检查示前列腺轻度增生，MRI发现膀胱三角区局部隆起突入膀胱，且血尿与膀胱内占位常为膀胱癌诊断依据，而接诊医师未仔细辨别前列腺与膀胱毗邻关系，就草率误诊膀胱癌，当再次入院完善相关检查怀疑前列腺癌时，行MRI确认前列腺与膀胱毗邻关系，才发现前列腺病灶不规则增大、突入膀胱，包膜连续性中断，遂诊断为前列腺癌累及膀胱。

3.3.3腰椎间盘突出症与骨质疏松症：前列腺癌有较高的骨转移风险，约有70%的前列腺癌可发生骨转移[19]。脊柱、骨盆、股骨、肋骨等为前列腺癌骨转移常见部位，其中骨盆与胸腰椎较为常见，严重影响患者生活质量[20]。本病老年男性多发，随年龄增长，患者骨密度降低，流失大量骨质，较易出现骨质疏松与椎体退行性变，表现为腰腿痛、椎体病理性骨折、局部骨痛、高钙血症及脊髓压迫综合征等，多数患者常以进行性加剧的骨性疼痛就诊，疼痛尤以夜间明显，就诊行MRI检查时易根据骨质破坏诊断骨质疏松症或腰椎病变，忽视对前列腺组织的检查导致误诊。如伴椎体关节疼痛表现而无泌尿系统症状的老年男性患者就诊时，若接诊医师忽视直肠指诊及相关检查，易误诊。本文3例前列腺癌骨转移分别误诊为腰椎间盘突出症与骨质疏松症，对老年骨痛认知不足、对老年男性前列腺癌警惕性不高、诊断思维局限正是此类患者误诊的主要原因。

3.4误诊原因分析

3.4.1经验不足：部分临床医师尤其是基层医院的低年资医师，询问病史不认真，查体不详细，对前列腺癌的早期症状和体征认识不足，当患者以肉眼血尿、尿痛、排尿不畅困难为主诉就诊时，因症状无特异性，仅单纯从症状和年龄方面考虑常见病多发病，加之影像学医师对本病认知不足，如本文1例误诊为膀胱癌者，MRI发现膀胱颈及后侧壁局部隆起，未准确分析膀胱与前列腺毗邻关系，诊断先入为主，草率诊断膀胱癌，忽略前列腺癌可能，导致误诊。

3.4.2思维局限：部分影像学医师诊断思维局限，受伴发疾病的干扰，满足于并存病的诊断，未进一步行相关检查和分析病情，未能充分考虑其他疾病。本文3例因骨痛就诊，MRI发现有腰椎小关节紊乱及腰椎间盘突出与骨质疏松表现时，未考虑疼痛症状可能为肿瘤骨转移引发，遂误诊为腰椎间盘突出症与骨质疏松症。

3.4.3影像学检查局限性：因癌灶微小，超出MRI分辨能力，或其他原因致前列腺外周带弥漫性低信号，使MRI对A期前列腺癌诊断准确率降低。本组1例前列腺癌，癌灶位于移行带，病灶微小，误诊为前列腺增生。另外MRI对局限于中央带的前列腺癌缺乏敏感度，与前列腺增生不易鉴别。本组另2例误诊为前列腺增生者，癌灶均位于中央带，加之前列腺穿刺活检未检出癌细胞致误诊发生。还有1例因排尿不畅0.5年，不能自主排尿4 d收入院，因直肠超声和直肠指诊显示前列腺明显增大，余无明显异常，拟行前列腺切除术，术后病理确诊为A期前列腺癌，但因未行前列腺穿刺活检导致术前误诊。

3.4.4穿刺盲区：MRI对前列腺微小病灶及中央带病灶识别能力较差，目前超声引导下前列腺穿刺活检为前列腺癌诊断的金标准，但临床实践发现有出现假阴性结果的可能，主要原因在于存在穿刺盲区，本文3例误诊为前列腺增生，均因前列腺穿刺活检未检出癌细胞，可能与穿刺部位选取有关。准确多点、多次取材是提高活检检出率的关键，目前多选择6、8、10点钟方向多点穿刺。

3.4.5未综合合理应用多种医技检查进行诊断：对于出现尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁等下尿路梗阻症状就诊的男性患者时，如能考虑到前列腺癌可能，早期行前列腺特异性抗原筛查，并与直肠指诊、MRI、前列腺穿刺活检等检查结合起来，多可避免前列腺癌误诊的发生。在本组患者就诊过程中，均有此误诊因素的存在。

3.5防范误诊措施

3.5.1加强对前列腺癌的了解：加强学习前列腺癌相关知识，熟知前列腺癌影像学表现，对伴骨痛而无尿频、尿急、排尿困难等泌尿系统症状的老年男性患者，也应考虑到前列腺癌骨转移的可能。

3.5.2提高对前列腺癌的警惕性：提高警惕性，密切结合病史及相关实验室检查，不能单纯依赖影像学检查诊断，应结合直肠指诊、血前列腺特异性抗原检测、前列腺穿刺活检等综合分析。

3.5.3重视血前列腺特异性抗原筛查及直肠指诊：因前列腺癌早期症状不典型，肿瘤标志物常正常，常规行血前列腺特异性抗原筛查及直肠指诊，多可获得有用的诊断线索。研究显示有约70%的前列腺癌患者血前列腺特异性抗原可升高，故有一定早期筛查价值[11]；虽然直肠指诊对于早期前列腺癌患者漏诊率较高，但其作为重要的临床查体项目意义不容忽视。

3.5.4合理选择特异性影像学检查项目：CT或MRI可观察到前列腺癌骨转移患者骨质破坏程度，同时还可显示病变范围及浸润程度。MRI诊断前列腺癌虽有一定局限性，但可加行波普成像、直肠内线圈等技术完善[21-22]。当行直肠超声，发现前列腺前部和中央病灶，前列腺内部存在低和强回声且边界不清的病灶时，要警惕前列腺癌可能，因有25%的早期小前列腺癌直肠超声显示不出来，故必要时可加行直肠超声引导下前列腺穿刺活检术[23]。

3.5.5多点、多次取病理组织：对疑似前列腺癌的患者可行超声引导下前列腺穿刺活检术，检查时应多点穿刺、多次取样以提高超声引导下前列腺穿刺活检检出率，提高诊断准确性。

3.6治疗及预后 早期前列腺癌患者可通过根治性手术或根治性放疗等方式达到良好的治疗效果；局部进展和转移性前列腺癌患者可选择手术切除联合放疗、内分泌治疗等，以延长患者生存期、缓解疼痛、改善患者生活质量[24-26]。前列腺癌生长缓慢，对人体危害小，不易发生远处转移，预后一般良好。本组8例中，误诊为膀胱癌1例确诊后予放疗，随访至今尚存活；误诊为前列腺增生4例均行根治性手术，术后病情好转出院，目前尚在随访期；误诊为腰椎间盘突出症2例确诊后予内分泌、放疗等综合治疗，术后随访存活至今；误诊骨质疏松症1例确诊后予内分泌、放疗等综合治疗，随访至今尚存活。所有患者预后均较好。

综上，前列腺癌发病较隐匿，进展缓慢，早期临床及影像学表现不典型，较易漏误诊。当临床遇到肉眼血尿、尿频、尿急、排尿困难、尿潴留等下尿路梗阻及膀胱刺激症状患者时，应提高警惕性，认真询问病史，详细行体格检查，常规行血前列腺特异性抗原筛查、直肠指诊、MRI及直肠超声等影像学检查，加强对前列腺癌影像学的认识，尤其应注意观察前列腺结构、包膜完整性、膀胱壁连续性(即增大的前列腺是否侵犯膀胱等邻近组织)等，必要时行前列腺穿刺活检，并增加穿刺点和穿刺次数，以减少前列腺癌误漏诊情况。