改良ESCAPE集束化策略在急性呼吸衰竭有创机械通气脱机患者中的应用价值

陈新龙 赵宏胜 陆舒 许惠芬 王乃学 王林华

[摘   要]   目的：探讨改良ESCAPE集束化策略在急性呼吸衰竭有创机械通气脱机患者中的应用价值。方法：接受有创机械通气治疗的急性呼吸衰竭患者116例，随机分为观察组60例和对照组56例。对照组由主管医师制定整体治疗方案，采用常规治疗护理。观察组在常规治疗护理基础上，实施改良ESCAPE集束化策略。結果：观察组脱机后1 h、12 h、24 h时SaO2分别为（96.7±3.7）%、（97.3±3.8）%和（97.4±3.3）%，高于对照组的（92.1±4.3）%、（92.5±2.1）%和（93.3±3.9）%，观察组脱机后1 h、12 h、24 h时PaO2/FiO2分别为255.5±33.5 mmHg、257.5±28.7 mmHg和271.3±32.6 mmHg，高于对照组的213.4±30.7 mmHg、218.1±30.4 mmHg和225.5±30.3 mmHg，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者脱机后1 h RR 20.5±3.7次/min，低于对照组的25.6±4.1次/min，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组机械通时间5.9±2.7 d，短于对照组的8.6±3.1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组48 h内再插管5例（8.3%），对照组48 h内再插管6例（10.7%），两组再插管率的差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组谵妄发生率18.3%，低于对照组的35.7%，观察组ICU-AW发生率16.7%，低于对照组的25.0%，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组ICU住院时间8.3±3.7 d，短于对照组的11.2±4.1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：改良ESCAPE策略可改善急性呼吸衰竭患者呼吸机撤机后的氧合指标，降低谵妄及ICU获得性衰弱的发生率，缩短机械通气时间和ICU住院时间。

[关键词]   改良ESCAPE集束化策略；急性呼吸衰竭；机械通气；脱机

[中图分类号]   R563.8 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.010

急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）是多种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，导致机体缺氧和（或）二氧化碳潴留的一系列病理生理改变，患者临床表现为呼吸急促、呼吸困难、缺氧紫绀等[1]。机械通气是挽救ARF患者生命最重要的治疗措施之一，但机械通气、各种约束以及镇痛镇静药物的使用会增加患者谵妄以及ICU获得性衰弱等并发症的发生，影响呼吸机撤离[2]。有指南建议机械通气超过24 h患者应接受早期康复运动[3]，ESCAPE集束化策略和eCASH方案分别在美国和欧洲用于重症患者预防谵妄以及ICU获得性衰弱。WANG等[4]结合中国国情进一步提出ESCAPE策略，ESCAPE策略可有效降低ICU机械通气患者谵妄发生，缩短机械通气时间及ICU住院时间[5]。经鼻高流量（high-flow nasal cannula，HFNC）是近几年用于ARF的一种新型呼吸支持措施，可改善患者气管插管拔除后的低氧状态，减少无创通气的使用，增加患者呼吸机撤机拔管成功率[6-7]，ERS临床指南建议低氧性ARF患者优先使用HFNC[8]。本研究选择2020年7月—2022年6月入住我科接受有创机械通气治疗的ARF患者116例，将ESCAPE策略、早期康复与HFNC序贯治疗联合，构建改良ESCAPE干预方案，评估其在急性呼吸衰竭脱机患者中的应用价值。

1   资料与方法

1.1   一般资料   接受有创机械通气治疗的ARF患者116例，按随机数字表法分为观察组60例和对照组56例。两组年龄、性别、体质量指数（BMI）、入组时氧合指数、血乳酸、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）气管插管机械通气时间≥48 h。排除标准：（1）妊娠期妇女；（2）入组后48 h内死亡；（3）镇痛镇静药物过敏；（4）患有神经肌肉疾病或四肢活动障碍；（5）严重颅脑损伤、脑血管病后遗症、听力减退等沟通交流障碍者；（6）重度急性呼吸窘迫综合征等患者，不能每日唤醒；（7）恶性肿瘤患者；（8）气管切开患者。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批号：2022-K121）。

1.2   治疗方法   对照组：主管医师制定整体治疗方案，采用常规治疗护理。观察组：在常规治疗护理基础上，实施改良ESCAPE集束化策略。分为两个阶段，机械通气阶段：（1）早期康复运动：由主管医师与康复医师联合评估患者心肺功能及肢体功能状态，制定个体化循序渐进的早期康复运动方案，由康复治疗师和床位护士共同帮助患者实施康复运动锻炼。早期康复运动采用有序进行的“八步活动法”[9]：第一步，肢体活动，康复治疗师或有经验的护师每日2次指导和协助患者进行全面关节运动，每次30 min，包括双上肢指关节、腕关节、肘关节、肩关节，双下肢趾关节、踝关节、膝关节、髋关节，分别做外展、内收、旋转运动。踝泵运动，1次做8组。使用肌肉电刺激仪刺激肌肉收缩，增加肌肉血流量和收缩力。第二步，每日上下午各1次将床头抬高大于45°，持续超过1 h，以患者能耐受为宜。第三步，将床头抬高大于60°，持续超过1 h，如患者能耐受，每2 h重复1次。第四步，调整病床呈椅式状态持续超过1 h，如患者能耐受，每隔1 h重复1次，每次持续超过4 h。第五步，患者坐在床边，指导其进行下肢活动，目标20 min。第六步，移动患者坐到椅子上超过60 min。第七步，协助患者站于床边大于2 min，每日2次，可尝试床边行走10 s。第八步，行走耐受训练，每日2～3次，记录患者行走距离及使用的辅助装置。若有以下情形应终止早期康复运动：①心率（HR）＜50次/min或＞140次/min，或治疗过程中变异率＞20%，或出现新的心律失常；②平均动脉压（MAP）＜65 mmHg或＞120 mmHg；③呼吸频率（RR）＜8次/min或＞35次/min，或治疗过程中变异率＞50%。④指脉氧饱合度（SpO2）下降10%戓＜85%；⑤在运动及物理治疗后出现意识改变、大汗、新的休克、消化道出血、新发胸痛等病情变化。（2）睡眠管理：床位护士对患者进行约束评估，严格把握约束带指征，尽可能减少约束带使用。床位护士做好声光管理，减少灯光使用及声音刺激。为入睡困难患者提供耳塞、眼罩，必要时可通过耳机听10 min舒缓音乐。操作尽量集中，夜间减少翻身。（3）每日唤醒及自主呼吸试验：每日清晨交接班期间由床位护士采用Richmond镇静程度评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）对患