中心静脉血氧饱和度监测在机械通气患者脱机过程中的意义※

张小飞,张彩萍,王耀勇

(山西医科大学汾阳医院,山西 汾阳 032200）

影响机械通气患者在重症监护病房住院时间和病死率的危险因素很多,其中上机时间长是重要的影响因素。脱机过程失败会增加死亡风险,对脱机过程的评估,上机时间长短是第一步也是最重要的一步[1]。有创机械通气治疗可有效提升患者通气情况,但相关研究报道显示,持续有创机械通气治疗可产生呼吸机依赖,降低一次脱机成功率[2]。机械通气患者通过自主呼吸试验(SBT）后,根据病情进行拔管,但符合拔管标准的少数患者仍出现拔管失败(EF）,临床研究表明使用现有方法进行脱机,患者拔管失败率较高。临床中多种因素决定机械通气患者是否能成功脱机且拔管,如何早期判断发生呼吸机依赖,并给予恰当干预,目前仍未有较好的治疗方法[3]。目前对脱机参数的研究是临床热点,中心静脉血氧饱和度(ScvO2）是反映氧需平衡和组织氧供的敏感指标,本研究旨在探讨ScvO2监测对机械通气患者脱机结果的预测价值,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年5月至2019年4月山西省汾阳医院呼吸科重症病房收治的60例机械通气患者,男32例,女28例;平均年龄(60.3±5.4）岁;机械通气时间均超过48 h,其中慢性阻塞性肺疾病(COPD）22例,脓毒症18例,中毒7例,脑血管病5例,心脏病8例。根据是否拔管成功分为脱机成功组(42例）和脱机失败组(18例）。脱机成功组平均年龄(61.1±4.3）岁;其中男24例,女18例;脱机失败组平均年龄(60.8±4.5）岁;其中男10例,女8例。两组患者年龄、性别等一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05）。

1.2 诊断标准 符合2006年中华医学会重症医学分会《机械通气临床应用指南》规定的经口气管插管指征[4]。

1.3 排除标准 气管切开者;意识不清,不能配合者;神经系统疾病者;不能通过SBT 者。

2 研究方法

评估患者达到脱机条件后,在脱机前测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2）(正常参考范围:70%～75%）及动脉血氧合指数(PaO2/FiO2）,然后脱机,给予吸氧3～5 L/min,进行SBT 试验,在脱机0.5 h 后再次测定Scv O2及PaO2/FiO2。若患者在脱机0.5 h内出现如下情况视为SBT 脱机失败。SBT 脱机失败的评定标准[4]:呼吸频率/潮气量(f/VT）＞105次/(min·L）;自主呼吸VT＜4 mL/kg;f＜8次/min或＞35次/min;动脉血氧饱和度＜0.90;心率(HR）＞140次/min、变化＞20%或出现新的心律失常。

3 研究结果

3.1 观察指标 比较两组患者ScvO2、PaO2/FiO2的变化情况。脱机成败标准:脱机后72 h不需再次插管与机械通气者为脱机成功,反之为脱机失败。对能够耐受2 h SBT 的患者拔除气管插管,若拔管患者在48 h内因呼吸衰竭需再次气管插管视为拔管失败,反之为拔管成功。

3.2 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s）表示,采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果 脱机前,两组患者Scv O2、PaO2/FiO2比较,差异均无统计学意义(P＞0.05）。脱机后,脱机成功组0.5 h的Scv O2、PaO2/FiO2均明显高于脱机失败组(P＜0.05）。脱机成功组脱机前后ScvO2、PaO2/FiO2比较,差异均无统计学意义(P＞0.05）;脱机失败组ScvO2、PaO2/FiO2均明显低于脱机前(P＜0.05）。见表1。Scv O2下降7%以上者共16例,脱机失败组14例。

表1 两组机械通气患者脱机前与脱机后0.5 h中心静脉血氧饱和度、动脉血氧合指数比较(±s）

表1 两组机械通气患者脱机前与脱机后0.5 h中心静脉血氧饱和度、动脉血氧合指数比较(±s）

注:与本组脱机前比较,△P＜0.05;与脱机失败组脱机后比较,▲P＜0. 05;1.kPa＝7.5 mm Hg

4 讨论

机械通气是危重患者重要的生命支持手段,可以有效改善动脉血氧,支持肺泡通气,维持和增加肺容量,减少呼吸肌做功[5-6],但机械通气可导致相关并发症,如呼吸机相关肺炎、肺损伤、呼吸机相关的膈肌功能不全等[7]。因此,选择合适的脱机参数和脱机方法是至关重要的环节。临床仅通过评估通气功能判断是否能脱机比较局限,近年来随着对脱机参数研究的深入,目前ScvO2是临床研究的热点。本研究中通过监测机械通气患者脱机前后的ScvO2变化情况,得到脱机成功组脱机前后的ScvO2下降值较脱机失败组小。ScvO2下降7%以上者共16例,14例脱机失败。ScvO2下降值可为预测临床脱机失败提供有效参考指标。因ICU 患者中心静脉导管广泛应用,使ScvO2检测十分方便。临床放置人肺动脉漂浮导管风险大、价格贵,给监测PaO2/FiO2带来困难,限制了PaO2/FiO2的应用,故采用ScvO2作为研究指标证明脱机是否成功具有重要意义。研究表明,ScvO2下降达到4.5%以上,是再插管的高危因素,其特异性为95%,敏感性为88%[8]。ScvO2与PaO2/FiO2之间具有很强的相关性,二者具有相同的变化趋势。

综上所述,目前机械通气的脱机是一个复杂问题,减少呼吸机相关性肺炎发生,降低病死率对脱机困难患者非常重要,故把握好脱机时间窗至关重要。目前用于评价机械通气患者维持自主呼吸的脱机参数很多,其中Scv O2较其他常用指标可提高预测脱机的准确性,对指导SBT 脱机有较大意义。本研究表明,脱机成功组患者氧合指数明显高于脱机失败组,考虑脱机失败组患者也可能有其他原因导致撤机成功率降低,如其他基础疾病、多脏器功能不全等,需要临床日后进一步完善资料研究探讨。