微血管减压术治疗老年原发性三叉神经痛的效果和安全性分析

徐辉 姚益峰 丁婀慧 朱卫兵

[摘   要]   目的：探讨微血管减压术（microvascular decompresion，MVD）治疗老年原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）的疗效和安全性。方法：回顾性分析应用MVD治疗老年PTN患者29例及对照组非老年PTN患者12例的临床资料，比较两组手术疗效、围手术期并发症发生率以及远期复发率。结果：两组手术总有效率均为100.0%。围手术期并发症发生率对照组为25.0%，老年组为48.3%，差异无统计学意义（P>0.05）。随访5年，对照组复发率为8.3%，老年组复发率为6.9%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：老年原发性三叉神经痛患者MVD手术疗效、围手术期并发症发生率及远期复发率与对照组患者相似，可以从MVD术中获益。

[关键词]   微血管减压术；原发性三叉神经痛；老年人；围手术期并发症；远期复发率；安全性

[中图分类号]   R745.1+1 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.014

原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是较常见的面部慢性疼痛，因疼痛剧烈影响患者的生活质量[1]，严重者可导致抑郁症。该病确切病因尚不明了，但近年研究普遍认为与三叉神经根部髓鞘缺失及局部血管压迫有关[2-3]。对药物治疗无效的顽固性三叉神经痛目前多采用微血管减压术（microvascular decompresion，MVD），将三叉神经与其邻近血管分隔，可有效缓解疼痛。MVD风险小，但手术并发症仍不可忽视，特别是老年患者常多病共存，手术和麻醉风险大，手术获益一直存有争议。本研究回顾分析我科2010年1月—2017年12月应用MVD治疗的29例老年PTN患者临床资料，与同期MVD治疗的非老年PTN患者进行比较，观察MVD治疗老年PTN患者的疗效和安全性。

1   资料与方法

1.1   一般资料   原发性三叉神经痛患者41例，经卡马西平等药物及针灸等治疗无法缓解疼痛，分为老年组（＞65岁）29例和对照组（≤65岁）12例。老年组中男性10例，女性19例，年龄65～84岁，平均71.00±4.83岁。对照组中男性5例，女性7例，年龄50～64岁，平均58.00±3.84岁。术前均经脑CT或（和）磁共振体层血管成像（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）检查，明确有神经血管接触征象并排除肿瘤等病因。所有患者血压、血糖等控制至满意水平。原发性三叉神经痛诊断：（1）符合三叉神经分布区域的单侧面部疼痛，累及一支或多支，不超过分布范围；（2）受无害刺激后在三叉神经分布范围内产生剧烈的疼痛，持续时间数秒至数分钟；（3）疼痛呈电击样或尖锐样；（4）排除肿瘤、外伤等三叉神经继发性损害。纳入标准：（1）符合原发性三叉神经痛诊断标准；（2）经卡马西平等药物治疗仍无法缓解疼痛。排除标准：（1）头颅MRI或CT检查显示桥小脑角占位；（2）既往有桥小脑角手术史。

1.2   治疗方法   采用静脉复合麻醉，患者侧俯卧位，患侧居上，头架固定，颈部稍前屈部，下垂15°，并向健侧旋转10°。于患侧乳突后发际内0.5 cm作与发际平行的纵行斜切口，长约5 cm。切开头皮，形成1个约2.0 cm×3.0 cm骨窗，骨窗上缘达横窦，前外缘达乙状窦。切开硬脑膜，逐步打开桥脑小脑角池及小脑延髓池，缓慢释放脑脊液至小脑塌陷满意。手术显微镜下仔细分离蛛网膜、粘连带及血管，逐步显露并探查三叉神经脑池全长，在责任血管与三叉神经进入脑干的区域游离责任血管，于神经血管间仔细放置Teflon棉片。彻底止血后冲洗术腔，严密缝合硬膜，逐层关颅。

1.3   观察指标   （1）手术疗效：采用巴罗神经研究所疼痛评分（Barrow Neurological Institute pain scale，BNI评分）[4]：Ⅰ级：疼痛完全缓解，不服药；Ⅱ级：疼痛基本完全缓解，偶有发作，不需服药；Ⅲ级：疼痛基本缓解，需服药控制；Ⅳ级：即使服药，疼痛仅部分缓解；Ⅴ级：疼痛无缓解，加重。其中Ⅰ、Ⅱ级为手术治愈，Ⅲ级为有效，Ⅳ、Ⅴ级为无效。以治愈和有效为总有效。（2）围手术期并发症：包括术后谵妄，口周疱疹，肺部感染，脑脊液漏、面瘫、肢体活动障碍及脑卒中等发生情况。（3）远期疗效：患者出院后门诊随访或电话回访，前2年至少每6个月随访1次，其后每年随访1次，为期5年，观察两组复发及并发症情况。复发定义：以术后有效但2年后BNI评分下降视为复发。

1.4   统计学处理   应用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   两组手术疗效比较   对照组12例中10例手术治愈，2例有效；老年组29例中28例手术治愈，1例有效。两组总有效率均为100%，差異无统计学意义（P>0.05）。

2.2   两组围手术期并发症比较   对照组发生并发症3例（25.0%），包括口周疱疹1例，脑脊液漏1例，面瘫1例；老年组发生并发症14例（48.3%），包括术后谵妄3例，口周疱疹4例，肺部感染3例，面瘫2例，脑脊液漏2例，两组并发症发生率的差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3   两组远期疗效比较   随访5年，对照组有1例术后3年复发，复发率为8.3%；老年组有2例复发，复发率为6.9%，两组复发率的差异无统计学意义（P>0.05）。老年组有2例患者在随访期因其他原因死亡。两组均未发生耳鸣、听力丧失及肢体功能障碍等并发症，术后面瘫患者在后期逐渐恢复，无遗留症状。

3   讨      论

三叉神经痛常表现为沿三叉神经分布区域的剧烈电击样或刀割样疼痛发作，患者常坐立不安，痛不欲生，严重影响身心健康和生活质量。此病在中老年中好发，高峰年龄在50～70岁，女性多于男性[5]，本文患者年龄和性别构成符合上述规律。

临近神经血管压迫三叉神经根部是原发性三叉神经痛常见病因之一，当内科治疗无法缓解疼痛的情况下常采用微血管减压术。已证实MVD治疗三叉神经痛长期效果良好，无复发率[6]。MVD对年轻三叉神经痛患者是较好的治疗方法，然而尚不清楚老年三叉神经痛患者是否适合MVD，能否从手术中获益。近年来对MVD手术相关并发症，特别是高危老年患者手术相关问题的关注逐渐增多[7]。老年患者常并存高血压、糖尿病等慢性疾病，常伴有血管硬化狭窄、大脑对低血压敏感等特点，因此对其能否耐受麻醉诱导中血压波动以及手术创伤的应激存有顾虑[8]。本文结果显示，老年组与对照组手术总有效率均为100%，老年组术后并发症发生率48.3%，高于对照组的25.0%，但差异无统计学意义（P>0.05）。老年组主要是术后谵妄、肺部感染并发症发生率稍高，但经治疗后皆能恢复正常出院。随访5年老年组复发率6.9%，对照组复发率8.3%，差异无统计学意义（P>0.05）。这表明老年患者围手术期并发症的发生率与对照组无明显差异，经过治疗都能好转恢复，长期来看也能从手术中获益。

随着世界人口老龄化，MVD 对老年人的安全性已成为人们日益关注的话题。许多文献中对于老年患者年龄的界定往往有着不同的划分。世界卫生组织以60岁定义老年患者，然而，对于许多地区来说，60岁左右人群身体健康状况多数良好。AMAGASAKI等[9]以70岁分为老年组（>70 岁）和非老年组（<70 岁）进行研究。BICK等[10]以60岁为标准将患者分为老年组和非老年组。有meta研究[7]分析发现以60岁为年龄界限的有1项研究，以65岁为年龄界限的有4项研究，1项研究的年龄界限为70岁，2项研究的年龄界限为75岁。因此本文采用65岁年龄区别老年患者。这可能也是本文中老年患者的围手术期并发症发生率较对照组高，但两者之间差异无统计学意义的原因。对于不同年龄段的老年患者进行再细化分组进行研究可能更合适，这也是本文的不足之处，需要在后期进一步的深入研究。

综上所述，MVD作为三叉神经痛的一线治疗方式，老年患者手术疗效、围手术期并发症发生率及远期复发率与非老年患者相似，老年患者也可以从MVD术中获益。对老年患者应进一步研究精准的术前评估，加强围手术期管理和术后康复措施，有效减少并发症的发生，更大程度提升手术安全性。

[参考文献]

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[2] WAKUTA N，ABE H，NONAKA M，et al. Management of trigeminal neuralgia caused by an intraneural spiral trigemi-

nocerebellar artery：acase report［J］. J Neurol Surg Rep，2015，

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[4] LITTLE A S，SHETTER A G，SHETTER M E，et al. Long-term pain response and quality of life in patients with typical trigeminal neuralgia treated with gamma knife stereotactic radiosurgery［J］. Neurosurgery，2008，63（5）：915-923.

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[6] MILLER J P，ACAR F，BURCHIEL K J. Classification of trigeminal neuralgia：clinical，therapeutic，and prognostic implications in a series of 144 patients undergoing microvascular decompression［J］. J Neurosurg，2009，111（6）：1231-1234.

[7] SEKULA R F，FREDERICKSON A M，JANNETTA P J，et al. Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia：a prospective study and systematic review with meta-analysis［J］. J Neurosurg，2011，114（1）：172-179.

[8] SATOH T，ONODA K，DATE I. Fusion imaging of three-dimensional magnetic resonance cisternograms and angiograms for the assessment of microvascular decompression in patients with hemifacial spasms［J］. J Neurosurg，2007，106（1）：82-89.

[9] AMAGASAKI K，WATANABE S，MAEMURA K，et al. Safety of microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia［J］. Clin Neurol Neurosurg，2016，141：77-81.

[10] BICK S K，HUIE D，SNEH G，et al. Older patients have better pain outcomes following microvascular decompression for trigeminal neuralgia［J］. Neurosurgery，2019，84（1）：116-122.

[收稿日期] 2023-06-15

（本文編辑   王晓蕴）