DRG支付下公立医院成本精细化管理研究

李海龙 王瑶

摘要：政府向公立醫院支付医疗保险基金的方式改革后，公立医院面临了诸多挑战。通过分析变革支付方式对公立医院经营管理产生的深远影响，提出一套适合大多数公立医院适用的成本精细化管理框架，阐述从数据采集、处理到成本分析、施控的精细化管理路径。建议成本精细化管理要以医疗服务质量为前提，核算过程要精密严谨，开展成本分析和管控要立足业务，为公立医院成本精细化管理实践探索提供参考。

关键词：支付方式；公立医院；精细化管理

0 引言

现代医院高质量发展一直是21世纪以来公立医院的时代命题，国务院办公厅发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》对作为我国医疗服务体系主要组成部分的公立医院做出了新的指示。公立医院要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，要以人民健康为中心，强调公益性属性，公立医院从发展方式、运行模式及资源配置上都要摈弃传统的管理理念，从规模扩张、粗放管理、注重物资要素逐渐向提质增效、精细化管理和更加注重人才技术要素进行过渡。DRG支付方式改革是国家从外部政策着手，给公立医院管理转型打的一针催化剂，以带给公立医院生存和持续发展的压力倒逼医院管理层重视成本精细化管理。

1 支付方式改革的核心机制

DRG（Diagnonis Related Groups）支付方式也称按疾病诊断相关分组付费，其实这种支付方式从财务管理角度来看，就是一种标准付费模式，即医保基金对同一DRG组且组内指标在相同标准的病例进行无差别付费，从成本管理上看可以采用一种标准成本的管理模式。在公立医院沿用多年的传统项目付费模式下，医院的医疗业务收入是随医疗业务成本进行变动的，两者之间存在较为明显的线性关系。医院在传统支付方式下，成本管理理念往往是开源节流，见图1。DRG支付方式下，因为医保基金付费金额在事前已经按既定标准拨付，所以医疗业务成本的变动不会直接导致医疗收入增减，成本管理理念就会转向量入为出，见图2。DRG作为一种医保付费管理工具，其很好地利用了同一组病例的同质性、可比性特征，以此建立一种“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制［1］。政府希望通过这种机制来激励医院自发性调整诊疗结构，抑制费用过快增长，最终起到提质增效的作用。

2 公立医院成本管理核心问题

我国有不少公立医院在成本管理上存在很多弊端，尤其以地市级医院和非三甲医院为主，这些医院管理层更容易忽视成本管理工作的重要性，且成本管理工作起步较晚，管理质量较差。公立医院成本管理问题大体集中在两个维度，一是管理意识，二是技术难题。管理意识上的欠缺主要表现在缺失核心战略和重视核算而轻视管理这两方面。目前大多数公立医院成本管理工作并未充分发挥其决策职能，医院管理层对成本管理工作的重视程度不足。从成本核算数据本身来看，不能很好地满足管理者的信息需求。成本核算工作冗杂，涉及部门众多，对核算系统要求高，在开展较复杂成本核算工作时容易出现技术上的难题［2］。技术难题并非只是单纯地体现在信息系统上的短板，除此之外还有一个技术难题是成本管理实际应用难度高，很多医院有了较为精确的数据却缺少能够有效用于管理工作的途径［3］。

3 成本精细化管理对医院发展意义

3.1 提高医院经济社会双效益

成本管理的目的是为了降低不必要支出。所谓精细化管理，就是更好地识别哪些费用上还有可降低的程度，可降低程度的大小。成本管理越精准细致，越能提升单位内部管理水平和运营效率，优化资源配置，降低资源耗费。这一方面从经济管理上提高了医院的整体效益水平，从社会民生上来讲也降低了人们的看病负担［4］。

3.2 用于医疗定价和绩效评价

成本管理工作除了最核心的成本控制功效外，发挥成本核算在医疗服务定价和公立医院绩效评价中的作用也是在国家卫生健康委印发的《公立医院成本核算规范》中明确提到的。在DRG支付方式下，各级医保部门为了更好地制定各DRG组支付标准，平衡各医疗机构之间的医保资金分配，需要各医疗机构反馈高精确度、参考性强的成本费用数据；对于医院的内部管理，绩效评价机制是最实在的成本控制措施，对于医院工作人员而言绩效是影响其切身利益的关键指标也是其最重视的指标，对于绩效的考核评价必须依托于精准的各类数据，不然任何考核机制最终都难以推行下去，这些都离不开成本精细化管理。

4 成本精细化管理设计

4.1 总体设计思路

DRG支付模式下公立医院的成本管理实质上是以问题为导向，管理思路可以总结为精确核算、制定标准、查找问题、控制费用。

4.2 成本精细化管理目标

成本精细化管理的最终目标宏观上来讲是控支增效，落到微观层面就是降低各DRG组成本费用，扩大DRG付费金额与成本费用之间的正向差额。

4.3 成本精细化管理框架

根据公立医院成本精细化管理目标，在管理框架的搭建上要基于以下4个层面：精准细严的成本核算、业财融合的成本分析、协同联动的成本管控、高质量的成本信息化建设。首先，最基础也是最重要的是成本核算工作，按照《公立医院成本核算规范》的要求，成本核算种类要齐全，要包括科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、DRG成本核算，成本核算要满足相关性、真实性、适应性、及时性、可比性、重要性原则，通俗来讲就是核算流程要严谨，核算结果要尽可能准确，能够最大程度给内外部管理提供参考。其次，成本管理工作中另一个至关重要的环节成本分析在精细化管理下有更高的要求，主要体现在业财融合上，分析成本费用不能单看成本费用，要全面地关注物流、资金流、信息流、管理流、内控流，用财务的视角去剖析业务流程中的方方面面，寻找可以控制的支出以及分析产生不合理支出的深层原因［5］。所谓管控其实是一个从管到控的过程，管理的目标最终要落实到控制上来才能看到实打实的效果，因为公立医院的成本费用是医院所发生的所有资源耗费，包括了人力资源耗费、知识产权等无形资产耗费、房屋及建筑物、医疗设备、材料、产品等有形资产耗费以及其他类别的耗费，在管控上必须涉及多部门联合管理，发挥协同效用，才能有效控制各个费用支出点。最后，信息化建设不断向高质量推进是保障数据及时、准确、精细化的必要条件，离开高水平的信息化系统，精细化管理只能是空中楼阁［6］。

4.4 成本精细化管理制度

所有管理活动都离不开有效的制度，成本精细化管理对管理活动本身有了更高的要求，要想规范这种管理活动按照既定模式去开展，需要配套更细致的管理制度。公立医院在开展成本工作时要有一个统一思想和目标，需要有一个根据战略制定成本管控计划的组织，一般大型公立医院设有成本管理委员会，规模偏小的医院需要设有类似组织比如成本核算领导小组，组织的第一负责人为医院负责人，第二负责人为总会计师或分管财务的副院长。在成本管理委员会下需要有开展成本管理的部门。大多数公立医院基本上将财务部门作为成本管理部门，并在财务部门下设成本核算岗。但在成本精细化管理要求下，可以在成本管理委员下设成本管理办公室，成本管理办公室不能仅单设成本核算岗，应设置成本管理、成本核算、成本分析等多岗位，这些岗位要从最基础的成本数据收集、整理、导入、核对到核算分析及评价反馈等多方面开展成本管理工作。成本精细化管理下的组织架构层级更多，涉及部门更广，见图3。

如图3所示，医院负责人和分管工作的院领导需要制定医院长期战略，所有成本管理工作要围绕长期战略开展。医院成本管理委员会是成本精细化管理的决策机构，委员会要负责制定成本核算原则、核算对象、核算方法，确定各类成本报表类型、报表内容、编制时间，要指导成本分析目的、分析内容、分析方法，牵头各科室开展成本控制，同样要指导控制目的、控制方法。各职能科室负责人和部分临床科室负责人作为成本管理委员，需要根据成本管理委员会的要求切实做好成本管控工作。成本管理办公室是精细化管理工作的执行机构，只要职责在于开展成本数据核算、成本报表编制、成本分析、成本绩效评价等实务工作。

5 成本精细化管理实施路径

5.1 实施总体路径

成本精细化管理实施路径跟传统模式下成本管理路径一致都是从成本数据本身出发，最终落实到成本控制的一个过程，见图4。主要区别体现在数据采集精确度，对数据处理要求，数据分析的多层次，实施控制的角度。实施路径是一个从数据出发，发现问题，剖析问题，精准施策的全流程。

5.2 准确采集核算数据

医院在开展成本核算工作时需要收集大量的财务和非财务数据，财务数据主要来源于财务报表和各明细账，非财务数据是根据成本核算对象来源于各类业务活动。例如在进行科室全成本核算时，需要收集面积、部门人员数、床日数等数据；在进行项目成本核算时需要收集作业耗时占比、人员职称、人工作业、专业设备项目等数据。医院在实现成本精细化核算时，需要搭建统一的数据平台，规范各数据字典，要建立各类数据之间的联系。做到在医院数据庞杂的情况下，依旧可以高效准确地进行数据采集。

5.3 识别处理特殊数据

医院在进行成本核算时并非所有成本数据都可以直接计算计入成本核算对象，有很大一部分间接成本是由医院根据具体的业务特点，选择合理的分配標准来分摊计入各个成本核算对象。大多数公立医院间接成本数据质量参差不齐，间接成本数据的准确性取决于分摊方式的科学性与分摊数据的客观性。所以医院要实现成本精细化管理，要对间接成本的核算进行优化。间接成本分摊的基础原则是遵循因果关系和受益原则，医院在成本核算时设计分摊方式时一般将各类资源耗费直接按照工作量占比、耗用资源占比、收入占比分摊至各成本核算对象。成本精细化管理下，需要在分摊前识别和处理一些特殊数据，这些特殊数据主要是其本身不具有一致性，如果直接用参数无差别分摊会大大降低成本的精确度。例如电费，医院每月有一个总的电费数据，但并非每个科室都有独立电表，需要将电费在进行科室成本分摊之前进行处理，确保其正确归集到相应科室；又例如护理单元服务量，对于医辅分开的医疗机构，可能存在一个护理单元服务多个医疗单元的情况，则该护理单元的部分数据需要先处理再分摊。

5.4 健全成本分析体系

成本核算只是成本管理的数据支撑，在成本精细化管理下成本核算的精确度显著提高，但最终的落脚点一定是成本分析，成本分析的大体原则是为医疗服务，让业务“说话”，需要建立较为完善的成本分析体系，这个体系要涵盖成本结构、资源配置和医疗行为3个重要元素。

5.4.1 院级整体分析

公立医院成本分析体系的建立应该自上而下、从宏观层面到微观层面。首要的是院级整体分析，在这个分析层面主要是对医院整体经济运行情况进行分析。在建立院级整体分析框架时，要考虑3个重要组成部分：覆盖范围、经济效益、技术和效率。覆盖范围要以规模指标来体现，例如病例数、入组率、病组数；经济效益上要同时关注整体水平和平均水平，整体水平以医保支付标准总额、总成本、总实际结余等指标来反映，平均水平以例均支付标准、例均成本、例均实际结余等指标来反映；技术和效率的指标主要为平均住院日、病例组合指数（CMI）、时间消耗指数。

5.4.2 科室效益分析

成本分析的目的是服务于临床科室，指导临床科室进行运营管理，科室效益分析是分析体系中极为重要的部分。目前大多数公立医院科室成本分析局限于经济指标分析，关注点几乎全部落在科室的成本结余情况上，在成本精细化管理的要求下这显然是不能满足的。科室效益分析可以从3个视角来剖析：规模效益、经济效益、技术效益，指标可以选取病例数、病例数占比、医疗收入、成本结余、CMI等指标。

5.4.3 重点病组分析

如果说公立医院的资源配置主要是将有限的资源在各个业务科室之间进行分配，那么如何评判哪些科室是应该获得较多资源倾斜的重点科室是一个值得研究的问题。重点科室的识别主要取决于科室的医疗行为，从业务指标来看就是识别重点病组。是否是重点病组要从两个维度来评判，一是病组规模，二是经济效益。识别出重点病组后，要关注体现病组劳务价值的医疗服务项目成本，分析药品、卫生材料成本，关注是否合理使用药品和卫生材料。

5.5 成本精准施控

成本管理的意义最终都离不开一个“控”字，成本精细化管理就需要管理人员精准实施控制措施。进行有效控制前首先要识别成本管控点，基于较准确的成本数据，根据成本异常结构与主要差异项目来识别成本管控点。通过部门联动和临床调研，对药品、材料、检查、化验、治疗、护理、床位、手术、麻醉成本分别提出管控建议和实施控制措施，成本控制上要兼顾医疗服务质量、患者费用负担和医院经营效益，控制医院的成本为最优成本而非最低成本。

6 结语

支付方式改革是目前为止解决医保基金增长过快的良策，公立医院作为我国医疗机构的主要组成部分，在应对这种改革时，一是要接受和支持支付方式改革；二是要加强成本控制，提高医院资源利用效率。成本精细化管理是一种应对支付方式改革的有效做法。作为医院成本管理工作者，在推行精细化管理时切记做到以患者为中心，以医疗服务质量为前提；做到严谨务实，成本核算精密严细，成本分析与管控立足业务。

参考文献

［1］郑丽敏，陈新平，林镇江.以医疗质量为基础的DRG核心要素调整机制研究［J］.卫生经济研究，2023，40（8）：33-36.

［2］秦小菲.公立医院成本管理问题及对策研究［J］.财会学习，2023（22）：110-112.

［3］陆波.公立医院成本管理存在的问题与对策研究［J］.会计师，2022（23）：52-54.

［4］穆宇红.公立医院成本管理的现状与思考［J］.财会学习，2022（21）：99-101.

［5］程昊.论公立医院成本管理精细化的实施策略［J］.中国总会计师，2022（12）：144-146.

［6］李海龙.DRGs支付对公立医院财务管理的影响研究［J］.财务管理研究，2020（11）：95-98.

收稿日期：2023-07-10

作者简介：

李海龙，男，1995年生，硕士研究生，会计师、注册会计师，主要研究方向：医院财务管理、内部控制。

王瑶，女，1993年生，硕士研究生，会计师、税务师、注册会计师，主要研究方向：医院财务管理、预算管理。