核磁共振（MRI）在克罗恩病患者管理中的应用

■刘文（复旦大学附属金山医院放射科）

1.克罗恩病MRI 表现

肠壁增厚是炎症活动最常见的症状之一，但它不是克罗恩病的特殊症状。肠壁的厚度与疾病的严重程度密切相关，测量最好在具有良好腔内膨胀的条件下进行。正常肠壁厚度为1～3 毫米。一般分为轻度增厚3～5 毫米，中度增厚5～7毫米，明显增厚大于7 毫米。MRI T1 加权增强图像或非压脂T2 加权图像更适合测量肠壁厚度。

（1）增强 肠壁异常增强是血管通透性增加和血管新生的结果，在活动性疾病和纤维化中均可见。增强图像可与造影前图像及正常肠壁及邻近血管结构进行分级。未见异常强化相当于正常肠壁轻度强化，增强程度大于正常肠壁，但明显弱于相邻血管结构。中度增强略低于邻近血管结构，显著增强与邻近血管结构相似。肠壁增强可分为以下几种模式：均匀型、黏膜型和分层型。后两种增强模式只有在肠壁增厚时才能被识别。分层型被认为比黏膜型更严重，而黏膜型比均匀型更严重。不同程度的炎症和纤维化可以同时发生，强化的分层模式也与纤维化有关。活动性炎症的特征是明显的均匀强化。黏膜增强被认为是肠壁增厚，增加了相对于外层的黏膜层的强化程度。分层增强模式意味着严重的疾病活动；或长期慢性疾病。三层表现为黏膜和浆膜强化，中间层无强化。中间层可能由脂肪、水肿或纤维组织组成。

（2）T2 壁信号强度 T2 壁压脂信号强度的增加表明肠壁水肿的存在，提示疾病活动性。肠壁增厚，肠壁T2 信号低，提示肠壁纤维化。腰大肌可作为评估肠壁T2 信号的参考。脂肪抑制常用于区分壁面脂肪沉积和壁面水肿，脂肪沉积是慢性肠道炎症的结果，因此在克罗恩病中很常见。然而，它的存在并不表明疾病活动性。这些脂肪沉积可以是弥漫性的，但也可以是分层的。这种形态类似于CT 上的“脂肪晕征”。

（3）溃疡 T1 和T2 MRI 图像可见中度至深度溃疡，但小溃疡和黏膜皱褶的区别取决于肠道扩张的程度。溃疡是炎症的活动标志，常常伴随着炎症的增强。当结肠受到克罗恩病的影响时，这些折痕会减少并完全消失，从而形成光滑的表面。这也是溃疡性结肠炎的常见表现，又称“铅管”结肠。

（4）齿梳征 肠系膜血管增生可见于炎症的活动期，血管呈线状，类似于梳子（梳状）。

（5）爬行脂肪 也称为纤维性脂肪增生或脂肪包裹，是浆膜下脂肪肥大的另一个名称。这在长期克罗恩病中很常见。跳跃征和斑片状炎症是典型的克罗恩病，而不是溃疡性结肠炎的持续性炎症。跳跃征是指肠道内炎症的扩散“跳过”肠道未受影响的部分。

（6）并发症 ①狭窄：狭窄可表现为肠壁增厚和管腔狭窄，受影响节段常表现为异常的造影剂增强。在分级系统中，只有严重狭窄被列为并发症，定义为狭窄伴狭窄前扩张和壁T2 信号中度至显著升高。②浸润：由粘连、炎性狭窄或纤维化引起的梗阻症状很常见，瘘管和脓肿也常发生。瘘管结构复杂，MRI多序列检查及增强常常能确定其确切路径。③瘘管：窦道和瘘管是克罗恩病的常见并发症，两者都明显增强。瘘管可以是分层的“轨道”或线性增强。④脓肿：脓肿在严重活动性克罗恩病患者中很常见。脓肿在增强T1 图像上表现为边缘强化，在T2 图像上表现为中央高信号。脓肿周围常有脂肪残留。

（7）扩散加权成像 肠道炎症、瘘管和脓肿扩散受限，DWI 高，ADC 低。b 值600-1000 是最常用的，也许DWI 可以取代增强序列，需要进一步的大样本对照研究。

2.治疗克罗恩病的方法

为了改善克罗恩病的长期疗效，近年来出现了新的治疗方案和策略，包括5-ASA（5-氨基水杨酸药物）、激素、免疫抑制剂和各种具有更高治疗靶点的生物制剂。而克罗恩病的病因和发病机制尚未完全阐明。虽然各种广泛使用的生物制剂在克罗恩病患者中可获得高于传统治疗的临床缓解率和黏膜愈合率，但缺乏真正的根治性治疗，并带来不可避免的继发性毒副作用，包括机会性感染和恶性肿瘤。在多学科医疗团队的综合优势和风险收益之间取得平衡尤为重要。目前治疗克罗恩病的方法包括药物、中药和手术。

（1）药物治疗

激素：激素是最常用、最有效的消炎药，主要用于抑制中重度活动性炎症。常用的有布地奈德和泼尼松。患者需要注意的是，虽然该药有很强的抗炎作用，但由于其副作用如并发感染、骨质疏松、胃肠道出血等，不宜长期使用。免疫抑制剂主要用于缓解期的维持治疗,常用的有甲巯嘌呤和甲氨蝶呤。这些药物可能导致肝损伤和细胞减少，所以患者应该记得定期在医院随访。

生物制剂：目前，它们是最有前途的新药。研究发现，早期使用可促进肠黏膜愈合，改善预后。

5-ASA：疗效有限，仅用于局限于结直肠和轻度炎症的病变，常用美沙拉秦。抗生素：主要用于合并感染患者，常用硝基咪唑或喹诺酮类药物。

（2）中药治疗

中医强调分期辨证施治，活动期按“肠风，湿热”辨证，可用葛根苓连汤清热解毒。维持期按“脾虚下泻”辨证，常用当归六君汤健脾益肠。

（3）手术治疗

手术主要用于有危及生命的并发症的患者，并发症可以通过切除患病的肠段来治疗。以下并发症通常需要手术治疗：①肠梗阻；②腹部脓肿；③急性穿孔出血；④癌症。肠梗阻是克罗恩病最常见的并发症，其次是腹部感染形成脓肿和肛周病变。不常见的是急性穿孔和大出血。炎症发作时间延长的患者可能有患癌症的风险。

3.治疗克罗恩病的注意事项

需要手术治疗的克罗恩病患者多为肠梗阻或穿透性肠改变。患者通常营养状况不佳，并伴有感染、贫血和免疫抑制等手术并发症的高风险因素。针对克罗恩病患者的特点，确认手术适应证后，慢病管理医生和外科医生需要配合，及时改变治疗目标和治疗方案，从试图诱导活动性克罗恩病缓解到消除术后并发症的危险因素，以确保手术安全。这种治疗理念被称为术前康复，也称为术前优化。具体措施包括纠正营养不良，诱导积极缓解，尽可能减少激素分泌，通过引流和抗生素控制腹膜或腹膜外感染。术前康复还应通过MDT 模式进行。慢病管理医生和内科、外科医生要共同分析病情，找出手术并发症的危险因素，确定手术目的和治疗目标，共同承担术前康复的责任。对于具有上述相关因素的患者，发生较为复杂、困难的疾病的概率会增加。根据文献指南，我们建议早期使用生物制剂来控制疾病，并改变这类患者的两种或两种以上因素的预后。在疾病活动期，饮食是必不可少的，非必要时不宜空腹，缓解期可补充静脉营养，摄入营养丰富、类型全面的低渣食物。对于患者家属，首先要帮助患者建立战胜疾病的信心，配合治疗；其次，要尽量改善患者的情绪，使其保持好心情，减轻压力，避免过度焦虑和抑郁。