Maisonneuve骨折30例误漏诊分析

李浩林，张俊忠

踝关节骨折在临床上较为多见，占人体骨折的10%[1]，其损伤机制和骨折分型较复杂，由于对一些较少见特殊类型踝关节骨折认识不足，容易发生漏诊、误诊和误治，导致踝关节疼痛、功能障碍，甚至发生踝关节创伤性关节炎。Maisonneuve骨折就是最容易发生误诊的骨折类型之一，约占踝关节骨折的7%[2-3]，一般被认为属于Lauge-Hansen分型的旋前-外旋型损伤[4]，具体是指外旋暴力导致腓骨近端骨折，同时伴有下胫腓联合以及内侧结构的损伤，如内踝骨折或三角韧带断裂，伴或不伴有后踝骨折等其他结构的损伤[5]。现对2016年9月—2021年9月我院曾误漏诊的30例Maisonneuve骨折的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组30例中，男21例，女9例；年龄18～75(42.5±15.94)岁。损伤部位左侧18例，右侧12例。运动损伤12例，交通事故伤8例，摔伤4例，扭伤6例，所有骨折均为闭合性损伤。内踝骨折17例，三角韧带完全断裂3例，部分断裂6例；内踝合并后踝骨折4例；腓骨近段均骨折，其中腓骨颈骨折6例，腓骨近端1/3骨折21例，腓骨近中1/3交界处骨折3例；下胫腓联合损伤30例。受伤至就诊时间0.5～7.0(4.00±2.42)d，受伤至确诊5～21(11.98±4.98)d。

1.2误漏诊情况 本组21例误漏诊为内踝骨折和内踝合并后踝骨折，患者初次就诊时踝关节疼痛、肿胀、瘀斑、活动受限等临床症状明显，进行简单体格检查后行踝关节正侧位X线片示内踝或后踝骨折，诊断为内踝骨折17例和内踝合并后踝骨折4例，其中发现下胫腓联合损伤者15例，未发现下胫腓联合损伤者6例；21例入院行消肿止痛等对症治疗后均述小腿处不同程度压痛，均加行小腿全长正侧位X线片示腓骨不同程度骨折，6例加行踝穴位X线片并重新测量胫腓重叠、胫腓透明间隙和内侧透明间隙后示下胫腓联合损伤，诊断为Maisonneuve骨折。3例误漏诊为三角韧带断裂，患者初次就诊时触诊三角韧带区域压痛、肿胀和瘀斑，行踝关节正侧位、自重应力位踝穴位X线片示内踝间隙异常，加行MRI示三角韧带完全断裂，诊断为三角韧带断裂，3例均有下胫腓联合损伤，入院后小腿处肿胀明显，加行小腿全长正侧位X线片示腓骨不同程度骨折，诊断为Maisonneuve骨折。其余6例误漏诊为踝关节软组织损伤，其中5例初次就诊时触诊踝关节周围区域疼痛不明显，三角韧带区域压痛相对其他区域明显，1例踝关节疼痛严重拒绝有效查体；6例均行踝关节正侧位X线片无明显异常，仅诊断为踝关节软组织损伤，1～2周后复诊患者主诉走路失稳、软腿感，踝关节内侧疼痛加重，且伴有小腿处疼痛，行踝关节自重应力位踝穴位、小腿全长正侧位X线片和踝关节MRI示下胫腓联合损伤、腓骨不同程度骨折和三角韧带部分断裂，诊断为Maisonneuve骨折。本组误漏诊时间3～14(7.94±4.12)d。

1.3治疗方法 术前对患者手术指征进行评估，给予活血消肿药物消除软组织肿胀治疗，应用抗生素防止感染、低分子肝素钠防止下肢血栓形成。按照常规方法进行手术，骨折部位依据不同情况进行螺钉和钢板固定，下胫腓分离采用螺钉或钢板螺钉固定，三角韧带断裂者探查清理浅层、深层，对深层进行直接缝合或锚钉缝合，行外旋应力试验后将缝线收紧打结，间断缝合修复断裂浅层，必要时加强缝合。腓骨近端1/3骨折通过复位钳钳夹向远端牵拉腓骨的同时复位下胫腓，并在C型臂X线透视下固定达到满意的腓骨长度及固定位置，腓骨近中1/3骨折采用钢板固定。术后常规使用抗生素预防感染、活血消肿药物缓解术后肿胀、低分子肝素钠抗凝，患肢持续抬高支具外固定，严禁下地负重，并采用“动静平衡”理论中的“骨折三期量变”和“最小有效康复量”方案指导患者进行髋关节、膝关节及足趾特别是踝关节的功能锻炼[6]，术后2周拆线出院，术后12周将下胫腓螺钉取出。根据骨折愈合情况指导患者后续功能锻炼和负重。

2 结果

本组30例术后3～6个月踝关节主动背伸角度均在20～30°，主动跖屈角度均在40～50°，与对侧基本相同，患肢功能活动均已基本恢复正常。30例治疗后均随访1年，术后均无踝关节疼痛、肿胀及踝关节炎的发生，X线片示骨折均全部愈合，愈合时间为3.0～6.0(4.36±0.96)个月，踝穴正常，腓骨长度恢复，无下胫腓螺钉断裂、复位丢失、骨不连及移位等并发症发生。30例治疗后1年美国足踝外科协会踝与后足功能评分为86～100分，其中优24例、良6例，优良率为100%；Baird-Jackson功能评分为83～100分，其中优21例、良6例、可3例，优良率为90%，取得了较好的治疗效果。

3 讨论

3.1疾病概述 Maisonneuve骨折的分型，按照Lauge-Hansen分型属于旋前-外旋型Ⅲ度骨折，按Danis-Weber分型属于C型骨折[7]。Maisonneuve骨折是一类严重的不稳定的踝关节骨折，通常是一种与运动相关的损伤，发生在相对年轻的人群中，PANKOVICH[8]认为，其产生机制是距骨相对于胫骨的外旋暴力运动，既可以发生于旋前-外旋型骨折，也可以发生于旋后-外旋型骨折，临床上可分为5期：①内侧结构首先受累，如内踝骨折或三角韧带损伤；②下胫腓前韧带撕裂或附着点的撕脱骨折合并骨间韧带断裂；③小腿骨间膜部分断裂；④腓骨上端骨折；⑤后踝骨折或下胫腓后韧带断裂。当旋后外旋暴力导致Maisonneuve骨折时，可无内踝骨折和三角韧带损伤，推测可能是踝关节跖屈合并外旋所致[9]。

3.2治疗方法及注意事项 踝关节是由内踝、外踝和后踝组成的人体距离地面最近的负重关节，是最先进行旋转、前屈等关节活动的重要结构，手术需做到解剖复位和可靠固定。本研究结合以上论述及引用文献认为Maisonneuve骨折的主要治疗目标应包括以下3点。

3.2.1复位和稳定高位腓骨：腓骨近端1/3骨折若无短缩和畸形，且不合并重要神经血管特别是腓总神经等的损伤一般不需要手术治疗[10]，但若存在腓总神经等损伤时建议进行探查并对骨折给予固定[11]，腓骨近中1/3骨折采用钢板固定。本研究通过复位钳钳夹向远端牵拉腓骨的同时复位下胫腓并在C型臂X线透视下固定下胫腓达到满意的腓骨长度及固定位置，此方法不仅可恢复腓骨的长度，矫正腓骨的外旋畸形，也可达到下胫腓的解剖复位。

3.2.2修复三角韧带并恢复踝关节稳定性：三角韧带对于踝关节的稳定性和重要性是不容忽视的，三角韧带浅层负责限制距骨的外旋，深层负责限制距骨的外翻及向外移位。RAMSEY和HAMILTON[12]证明，距骨向外移位1 mm，胫距关节面的接触面积减少42%，移位>2 mm，90%患者会产生创伤性关节炎。但是对于三角韧带是否需要修复以及如何修复至今仍存在争议。有学者提出，当下胫腓联合固定踝穴得到解剖重建时，没有修复三角韧带的必要[13-14]。LI等[15]研究认为，对于伴有三角韧带急性断裂的踝关节骨折，若复位后踝关节稳定性不受影响，则无须修复三角韧带。但MAYNOU等[16]研究认为，上述情况若不修复三角韧带则会导致异位骨化或内踝关节炎。也有研究显示，当下胫腓联合损伤和三角韧带完全损伤同时存在时，在固定下胫腓的情况下，修复三角韧带组较未修复三角韧带组的临床疗效更佳，并可以降低复位不良发生率和踝关节内踝间隙[17]。杨江伟等[18]认为，修复踝关节内侧唯一韧带——三角韧带对下胫腓联合的解剖复位和稳定性重建相当重要。此外，孙旭等[19]采用缝合锚置入距骨同时加强三角韧带深层并缝合浅层的一种新型方法，代替传统下胫腓螺钉置入，临床效果良好。邓文杰等[20]提出三角韧带修复的手术指征为：①踝穴位X线片示内侧间隙较对侧≥5 mm，距骨向外侧脱位或半脱位；②踝关节骨折复位后外翻应力试验发现踝关节内侧不稳定；③关节复位固定后，踝关节内侧间隙仍增宽1 mm以上者，可能为断裂的三角韧带或其他组织嵌入。本研究中三角韧带损伤患者分别采用了锚钉缝合、直接缝合以及间断缝合的方法，同时也对内踝骨折和后踝骨折进行了手术内固定治疗，均取得了良好的效果。

3.2.3稳定下胫腓联合：Maisonneuve骨折的一大特点就是下胫腓联合分离[21]，下胫腓联合作为踝关节的一个重要结构，其主要作用是维持踝关节的功能和正常行走活动，若未正确及时治疗，可导致踝关节畸形，甚至发生功能性障碍，而无法正常活动，出现创伤性踝关节炎和走路不稳症状。牛浩等[22]采用2孔锁定钢板与2枚3.5 mm皮质骨螺钉固定下胫腓对比发现，钢板组固定作用更强、断钉率明显降低，可用于严重下胫腓分离伴有骨质疏松的患者，手术中两种方法固定位置一致。阚玉华等[23]采用踝关节镜辅助3孔钢板双螺钉固定下胫腓联合治疗Maisonneuve骨折发现，与传统切开复位下胫腓比较双螺钉固定具有创伤小、复位及固定可靠、术后关节僵硬程度和康复难度低等特点。但本研究为回顾性研究，未使用上述新方法，有待在未来治疗中进一步探究其临床疗效。对于下胫腓联合的固定，本研究推荐使用皮质骨螺钉(HOINESS和STROMSOE[24]研究证明3.5 mm或4.5 mm远期疗效无差异)或经钢板将踝关节背伸5°后从腓骨后外侧向前内侧约30°穿过胫骨外层皮质置入螺钉进行固定，同时可避免因内侧三角韧带修复失败或腓骨短缩无法控制的发生。

3.3误漏诊原因分析 通过本文回顾性研究并结合以往文献分析，本组误漏诊原因包括以下几点：①Maisonneuve骨折是踝关节骨折中一种少见且特殊的类型，约占踝关节骨折的7%，且发病率不高[25]。②Maisonneuve骨折患者自身在伤后更关注于踝关节处的疼痛，大多数患者主诉踝关节疼痛明显，而腓骨近端处却疼痛很轻，忽视了小腿处的疼痛，产生了疼痛掩盖现象，所以在临床体格检查和影像学检查中，通常针对踝关节区域，且常规的踝关节X线片仅包括小腿中下段而不包括膝关节和腓骨上段[26]，容易忽视腓骨高位骨折及下胫腓的分离造成误诊、漏诊，从而出现踝关节疼痛及功能受限的延误治疗及其相关并发症[27]。③部分患者在进行临床检查时，踝关节过于疼痛而不易在检查中配合，特别是外旋应力试验及自重应力位下X线片。④最重要的一点在于，接诊医师特别是年轻医师由于自身对解剖学和影像学认识的不足以及临床经验的缺乏，过多的将检查注意力集中在踝关节而未进行全面系统的体格检查，甚至出现阅片遗漏，导致误漏诊的发生。

3.4防范误漏诊措施 通过对本组资料和相关参考文献进行分析，总结避免Maisonneuve骨折误漏诊的措施有以下几点：①Maisonneuve骨折的腓骨近端骨折在第一次就诊时容易遗漏，漏诊率为14.28%～44.4%[28]，主要是因为忽略了整个腓骨的触诊和X线检查，为避免漏误诊，应对所有踝关节损伤患者进行腓骨近端检查[29]。值得注意的一点是，在对腓骨近端进行检查时，部分患者由于受伤较轻而腓骨近端处压痛并不明显，此时可由外向内推挤腓骨，若出现明显的间接压痛，即是腓骨近端骨折的典型表现[30]。此外，由于腓骨近端骨折无明显的冠状位移，且正位X线检查无明显的骨折线，此时应通过外侧X线检查确认骨折，也有部分患者X线片显示无骨折，但CT和MRI可能显示骨折，所以CT检查应在Maisonneuve骨折中广泛使用，特殊情况下应考虑MRI[31]。②Maisonneuve骨折容易损伤下胫腓联合和三角韧带，临床上对于怀疑有下胫腓联合或三角韧带损伤的患者，应拍摄踝穴位和外旋应力试验下X线片，但由于急诊拍摄手动应力位X线片会给患者带来很大痛苦[32]，导致患者处于恐惧状态，部分患者常因疼痛拒绝体检而导致误漏诊。GILL等[33]证实自重应力和手动应力拍摄X线片效果相当，因此可以拍摄自重应力位X线片或直接应用MRI来帮助诊断。③Maisonneuve骨折的影像学证据包括内侧胫骨间隙扩大或内踝骨折，胫腓关节或关节突增宽，腓骨近端斜形或螺旋形骨折[34]，在临床阅片中应多加考虑，并结合小腿挤压试验、外旋应力试验和下胫腓挤压试验进行诊断。④Maisonneuve骨折的临床特征包括腓骨近端骨折、踝关节内侧结构损伤(如内踝骨折或三角韧带断裂)、下胫腓联合损伤、踝关节后部结构损伤(如后踝骨折或下胫腓后韧带断裂)、下胫腓前韧带断裂、骨间韧带和小腿骨间膜的损伤，临床治疗中应特别注意是否有以上结构的损伤。