腹膜后肿瘤误诊为卵巢肿瘤的临床分析

张 茸,杨蕊菲,易慧敏,曹千慧,付 莉

腹膜后肿瘤是发生于腹膜后间隙的一种肿瘤，可分为继发性和原发性。原发性腹膜后肿瘤分为间叶性肿瘤、副交感神经肿瘤、性腺外生殖细胞肿瘤和淋巴样肿瘤[1]。继发性腹膜后肿瘤主要包括肾透明细胞癌、子宫内膜样癌以及各种肉瘤转移癌等。本文收集了2015—2021年吉林大学第二医院收治的临床诊断为腹膜后肿瘤168例中误诊为卵巢肿瘤14例的临床资料，对其临床病理资料进行回顾性分析，总结发生误诊的原因及相应的防范误诊措施，以减少此类事件的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组14例，均为女性，年龄25～72(50.6±18.8)岁。术前均怀疑为卵巢肿瘤，后经术中探查及术后病理诊断为腹膜后肿瘤。14例中伴腹胀6例，伴腹痛3例，同时具有腹痛和腹胀症状2例，伴有尿频、尿急、尿痛、尿不尽或排尿困难等泌尿系统症状3例，下肢肿胀1例，伴腰痛1例。

1.2医技检查及妇科查体 术前妇科彩超检查14例均提示存在盆腔肿物，其中8例提示肿物位于附件区，6例仅提示盆腔肿物。妇科查体示8例于附件区触及肿物，6例未在附件区触及明显异常或附件区触诊不满意，但可触及盆腔肿物。2例术前行盆腔MRI检查均提示附件来源肿瘤可能性大；4例术前行盆腔CT检查，其中2例仅提示盆腔占位、1例提示可疑附件来源肿物、1例可疑宫颈来源肿物；1例行PET-CT检查，结果提示卵巢癌可能性大；1例术前行全腹CT检查提示子宫后方团块影。9例行癌抗原125(CA125)、CA199及人附睾蛋白4(HE4)检查，其中8例在正常范围内，1例CA125、CA199在正常范围内但HE4升高，为176.5 pmol/L(正常参考值<150.0 pmol/L)；3例行CA125、CA199检查，结果回报均在正常范围内；1例仅行HE4检查，HE4升高，具体值为225.1 pmol/L；1例术前未行CA125、CA199、HE4检查。

1.3误诊疾病 术前均怀疑为卵巢肿瘤，后经术中探查及术后病理诊断为腹膜后肿瘤。

1.4术式及术后病理 ①行腹膜后肿物切除术9例，术后病理回报示：孤立性纤维性肿瘤2例，神经鞘瘤2例，平滑肌瘤3例，高级别肉瘤不除外恶性外周神经鞘瘤1例，子宫内膜间质肉瘤1例(6年前已行子宫次全切除术、具体原因不详)。②行腹膜后肿物部分切除术3例。1例因肿物自腹膜后发生，向左侧泌尿系统、肠管、盆腹腔各大血管浸润性生长，完整切除可能性低，遂行腹膜后肿物部分切除术。术后病理回报示鳞癌。1例因术中切除腹膜后肿物过程中局部出血明显，行腹膜后肿瘤部分切除术。术后病理回报示未分化肉瘤。1例因肿物表面血管丰富，且经过肾血管区，切除风险较大，故行腹膜后肿瘤部分切除术。术后病理考虑良性间叶源性肿瘤。③1例因肿瘤位于腹膜后，盆腔血管丛极其丰富，若强行手术剥离，会导致无法控制的大出血，可能危及生命，故仅行腹膜后肿物活检术，术后病理考虑为肉瘤。④1例因肿物与肠管、骨膜及血管关系密切，肿物累及大血管或静脉丛，切除止血困难，易出现大出血，手术风险极高而仅行探查术。考虑肿瘤不除外间质瘤。

1.5随访及结局 本组14例中术后病理回报为肉瘤者术后前往专科行化疗后失访；术后病理回报为鳞癌者术后前往专科行放疗后失访；仅行探查术者建议前往上级医院就诊，后失访；余术后定期复查，恢复良好。

2 讨论

2.1临床特点 腹膜后肿瘤是发生于腹膜后间隙的肿瘤，且大部分为恶性。发生于腹膜后的转移瘤称为继发性腹膜后肿瘤。在本组中1例为继发性腹膜后肿瘤，其术后病理回报示子宫内膜间质肉瘤。源于血管、淋巴、肌肉、脂肪、神经等软组织且原发于腹膜后间隙的肿瘤为原发性腹膜后肿瘤[1]。与卵巢肿瘤相似，腹膜后肿瘤在早期并无特殊症状，多数在体检中偶然发现，晚期因肿瘤增大压迫邻近器官，出现腹胀、尿频、下肢水肿等症状，触诊时腹部可触及肿物。但与卵巢肿瘤相比，腹膜后肿瘤触诊时肿物活动度差，且与子宫关系不密切，而与盆腔壁关系密切，此特点可作为二者鉴别诊断的要点[2]。

2.2诊断方法 最便捷的检查腹膜后肿瘤手段即为超声，超声可通过观察肿瘤与周围脏器间的关系，鉴别腹膜后肿瘤与其他肿瘤[3]。超声可通过分辨肿瘤与子宫及脊柱的关系来鉴别腹膜后肿瘤与卵巢肿瘤[4]。相较于超声，CT、MRI对于腹膜后肿瘤的诊断及鉴别诊断价值更高，其可定位肿瘤，评估血管分布、局部浸润及转移情况，初步判定肿瘤良恶性，决定是否需活检及评估手术是否可以完整切除肿物，辅助确定治疗方案[5]。输尿管推移、椎间孔“哑铃状”特征、血管漂浮等特征性表现均有助于腹膜后肿瘤的诊断及肿瘤良恶性的鉴别[6]。超声或CT引导下穿刺活检可区分腹膜后肿瘤的良恶性，明确其病理分型，为肿瘤的下一步治疗提供有用的临床资料[7]。一般首选超声引导下粗针穿刺[8]。

2.3误诊原因分析 ①临床特征无特异性。发病初期卵巢肿瘤并无特异性症状，通常于体检时偶然发现，当肿瘤浸润周围组织，或肿物较大压迫周围器官时可出现腹胀、腹痛、尿频、下肢疼痛、下肢水肿等症状。卵巢肿瘤也可于腹部触及肿物，与腹膜后肿瘤有相似的特征，致使二者难以鉴别。②特异性肿瘤标志物缺无。腹膜后肿瘤并无特异性肿瘤标志物，卵巢恶性肿瘤通常CA125、CA199、HE4升高，而良性肿瘤并无此特征，增加腹膜后肿瘤误诊为卵巢肿瘤的概率。本组8例肿瘤标志物CA125、CA199、HE4均在正常范围内，3例CA125、CA199在正常范围内、HE4未查，1例仅行HE4检查且升高，但均未引起临床医生对腹膜后肿瘤的警惕，均初步诊断为卵巢肿瘤。③思维定式：妇科医生在根据查体结果、症状及医技检查结果做出诊断时，因对腹膜后肿瘤了解不深入，思维定式，诊断会倾向于妇科肿瘤。例如，对于双合诊触诊时肿物活动度差的患者，倾向于考虑恶性卵巢肿瘤，而忽略腹膜后肿瘤的可能性。对于双合诊触诊不满意的患者，并未行三合诊检查，肛诊时若发现肿物位于直肠后方，且把直肠推向前方，则应考虑腹膜后良性肿瘤[9]。当触诊时发现肿物与子宫关系不密切，而与盆腔壁紧贴的患者，应警惕腹膜后肿瘤的可能性[2]。④辅助检查不够完善。肿物较大或患者卵巢较小等原因会导致妇科彩超有时不能清晰显示卵巢，尤其是绝经后妇女卵巢萎缩，妇科彩超对于盆腔肿物来自卵巢还是腹膜后，鉴别能力欠佳[10]。可行CT、MRI检查提高腹膜后肿瘤与卵巢肿瘤的鉴别准确率。本组14例中共7例行CT和(或)MRI和(或)PET-CT检查，其中2例未提示肿物来源，但也均未再进一步检查以明确诊断，均初步诊断为卵巢肿瘤。⑤影像科医生对腹膜后肿瘤认识不足。影像科医生对腹膜后肿瘤认识不足，未能准确判断盆腔肿物的来源，对临床医生的判断产生一定程度的误导作用。本组共有7例行CT和(或)MRI和(或)PET-CT检查，但均未提示腹膜后肿瘤，且有3例直接提示附件来源肿瘤可能性大。

2.4治疗方法 良性腹膜后肿瘤一般无须治疗，定期复查即可，若肿瘤迅速增大或出现腹痛、腹胀等症状，则需手术治疗。对于恶性腹膜后肿瘤需手术切除，并尽量做到切缘阴性，必要时可联合切除部分邻近器官，根据病理结果可辅以放化疗或靶向治疗[11]。腹膜后肿瘤术前诊断明确及相关检查的完善有助于选取最适宜的治疗方案，避免不必要的医疗资源浪费及副损伤。如本组中3例因术前诊断不明确、术前检查不完善，未能明确肿物与血管、周围脏器的关系，拟行手术治疗，却未能完整切除。

综上，妇科医生在诊疗本专业疾病的同时应积极学习其他科室疾病相关知识，扩大知识体系。对于附件区触诊不满意，肿物活动度差，CA125、CA199及HE4等卵巢肿瘤标志物无明显升高的患者，应警惕腹膜后肿瘤的可能，尤其是对于妇科彩超提示较大盆腔肿物的绝经后患者，应仔细三合诊查体，分辨肿物与子宫、盆腔壁的关系，完善CT、MRI等检查，提高诊断准确率。